2024氯氮平联用抗癫痫药临床建议要点（全文）.docx

2024氯觎平联用抗瘢痫药临床建议要点（全文）弧轨平经常与抗獭痫药联用，尤其是丙戌酸盐。一方面，抗魔痫药类心境稳定剂似乎可以增效治疗心境症状及精神病性症状；另一方面，氯氮平诱发癫痫的风险高于其他抗精神病药，而联用抗糠痫药有助于管理这一风险。然而，氯氮平治疗面较窄，其代谢容易被抗撅痫药诱导或抑制，此类药物相互作用正在逐渐引起临床的玳视。例如，越来越多的证据表明，联用丙戊酸盐可能增加氯轨平加盘期间发生心肌炎的风险C此外，中性粒细胞减少或缺乏是奴毅平最重要的副作用之，而某些抗糠病药本身也具有诱发中性粒细胞减少的倾向。一项4月18H在线发表于ExpertOpinDrugMetabTOXiCO1.的综述中,研究者通过回顾68项相关研究，对氯氟平联用抗嫁痫药的利弊进行了讨论，并提供了U条临床建议。以下简要介绍及解读：1 .先减量，再联用只有在氯氮平血药浓度600ng/m1.的情况卜.，预防性使用抗癫痛药才是合理的。如果氯毓平血药浓度600ng/m1.,第一步并非联用抗癫痫药，而是减少氯氮平的剂武。氯筑平诱发癫痫的风险呈剂最依赖性，剂量超过600mg/d时的发生率约为5%o鉴于氯氮平代谢的个体羌异很大，相比于剂量，血药浓度可以更好地预测糠痫风险。维持我抵平血药浓度V600ng/m1.是预防狐叙平相关癫痫最有效的方法。2 .推荐联用拉莫三嗪抗瘢痫药中，拉莫三嗪拥有最理想的获益风险比，可推荐作为氯觎平相关癫痫发作的一线治疗药物。拉莫三嗪是尿甘二磷酸的萄糖筱酸转移醐(UGT)弱诱导剂，对CYP随活性无显著影响。目前没有发现拉莫三嗪显著诱导或抑制我氨平代谢的证据；联用拉莫三嗪后除非发生不良反应，否则不需要专门监测氯觎平的血药浓度。根据说明书，拉莫三嗪应缓慢滴定。拉莫三嗪对氯朝平难治性精神病性症状的疗效尚未确立，也没有证据表明该药可以改善氯氮平所致代谢紊乱。3 .推荐联用托毗熊与拉莫三嗪类似，托毗楮也被推荐用于预防氯氮平相关殖痛发作。然而,托毗酯对CYP新ft较弱的诱导和抑制作用，如果使用较高剂量(>400mgd),则需要监测氯融平的血药浓度，以排除托毗厢诱导氯氮平代谢的可能性，此外，托哦能与张朝平都有镇静效应，两者联用可能产生强加效应。证据显示，状用托毗酯有助F减轻氯氮平难治性精神病性症状的严重程度。然而，两项meta分析均显示，托毗脂无法降低使用奴氮平患者的体重。4 .尽砧避免联用丙戊酸盐如有可能，应避免在找氮平的基础上联用丙戊酸盐，因为这联用方案与严重不良反应（心肌炎、中性粒细胞减少、肺炎）风险升高相关。丙戊酸盐也可能加重镇静及体重增加，且致畸作用明确。由于存在致畸效应，越来越多的国家开始限制丙戊酸盐在55岁以下男性及女性中的应用。如果联用疑氮平和丙戊酸盐，则必须牢记该药与氯氮平复杂的、与用药时程相关的药物相互作用。5 .丙戊酸盐早期抑制氯氟平代谢联用早期，丙戊酸款会抑制氯敬平的代谢，因此氯筑平应缓慢加盘，以避免发生免疫过敏反应（尤其是心肌炎）；此类不良事件通常与氯轨平加量过快相关。如果患者同时存在其他导致氯筑平代谢不良的危险因素，如肥胖、亚裔、使用抗抑郁药及感染，加质速度应更慢。建议每周监测M轨平及去甲氯邂平的血药浓度。6 .丙戊酸款后期诱导氯融平代谢氯觎平加至目标剂®后，丙戊酸盐对氯觎平代谢的总效应从抑制转为诱导,而这种诱导效应在吸烟者中更显著。鉴于吸烟也会影响CYP1.A2活性，建议监测弧叙平的血药浓度；如果没有条件监测，可以谨慎使用1.25-1.5的剂破校正系数。7 .不应联用卡马西平疑氮平联用卡马西平是有古的，方面是因为卡马西平本身也具有血液毒性，可能干扰临床判断，导致无谓停用氯轨平；另一方面，卡马西手还会影响我氮平的代谢。鉴干卡马西平的所有适应证都有替代药物，该药不应与氯刎平联用.8 .不应联用奥k西平尽管证据相对较少，但针对卡马西平的建议也适用于奥卡西平。张朝平联用奥卡西平的风险可能不如联用卡马西平显著，但文献中没有证据鼓励这样联用。9关于双相障碍本项综述并没有关注联用抗癞痫药治疗双相障碍/分裂情感性障碍患者心境症状的疗效。抗搁痫药的选择取决于心境发作的极性，但有关药代动力学药物相互作用及不良反应风险的讨论也适用于这些适应证。10 .关于药物调整如果联用抗癞痫药的目的是改善心境症状，那么从其他具有心境调节作用的药物换用抗胸痫药应谨慎。例如，停用锂盐可能导致中性粒细胞减少/缺乏的风险升高。如果停用可抑制氯刎平代谢的抗抑郁药（氟伏沙明抑制效应最强，帕罗西汀和氟西汀稍弱），建议监测奴敬严的血药浓度。11 .关于左乙拉西坦和布瓦西坦在美国和西欧,左乙拉西坦和布瓦西坦正在成为全面性强直-阵变性发作的一线抗麻痫药。由于文献中缺乏有关这些药物与叙朝平联用的信息，本项综述未进行讨论。然而，相比于拉莫三嗪，使用左乙拉西坦或布瓦西坦的赧痛患者出现精神病性症状及攻击行为的风险更高。如果神经科医生向使用我何平的患者推荐这些药物，精神科医生应提醒他们，左乙拉西坦和布瓦西坦可能会加重精神病性症状和攻击性，这样他们可能会更倾向于使用拉莫二嗪。