伤寒论之十辨厥阴病脉证并治.docx

辨厥阴病脉证并治厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。【注样】消渴：饮水多而渴仍不解。气上撞心：此处之心,泛指心胸部位。病人自觉有气向心胸部冲逆。心中性热：胃院部难受，伴有灼热感.食则吐蛔：进食时吐出姻虫。【译文】厥阴上热下凝症的主要症候特征，是口渴能饮水，气逆上冲心胸，宵脱部灼热难受，腹中虽饥饿，但又不想进食，倘如进食就会出现呕吐或吐出期生。若误用攻F,就会导致腹泻不止。【评析】本条讲厥阴病上热卜.塞症提纲。厥阴病是邪正交争的相持阶段，就其生.理来说，厥阴为三阴之尽，盖阴之初尽，即阳之初生，且与少阳为表里，泉风木而内寄相火，下连寒水,为乙癸同源,是其本：下接君火，成子母相应，是其标.可见，其本身就是一个阴阳寒热俱备的经脏，所以厥阴病也大多寒热错杂.然而它的症候，尽管错综困难，但归纳起来，不外乎两大类型：一是厥与热交替发作，乃阴阳胜夏，正邪消长的表现：二是上热下寒，因病邪深化，阴阳错乱，失却了正常的调整所致.【原文】厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。【译文】厥阴中风的病，脉见到微浮，这是好转的征兆：假如未见到脉浮，这是病还没有好转。【评析】本条讲从脉象推断厥阴中风的预后.“辨脉法"里有"凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死"的记载。意思是说，凡阴病见到阳脉，为阴消阳长，正气渐宏而病邪有向外之机，故知为可生。凡阳病见到阴脉，为阳退阴进，正气衰微而邪机向内，所以断为死候.厥阴病见到微浮的脉象，正是阴病见到阳脉，象征阳渐来复，阴渐消退，所以知为欲愈：如不见微浮的脉象，则是阴邪尚盛，阳气未笑，当然不是愈候/.三阴病的脉象，大多是沉迟细弱，假使转现微浮，乃是正气胜邪，阳气来豆的征兆，所以为欲愈之候。但临床还须综合全部症候来进行分析，方能作出正确的诊断。【原文】厥阴病，欲解时，从T1.至卯上。【注解】从R至卯上：丑、寅、卯三个时辰，约夜间二时至早危六时之间。【译文】厥阴病即将解除的时间，一般在夜间二时至早爱六时之间。丑至卯，即丑、寅、卯三个时辰，较少阳阳升之时只前个时辰。厥阴中见少阳,与少阳相表里。此时厥阴得阳气相助，故其病欲解石阴尽阳生之时【原文】伤寒，脉迟六七日，而反与黄岑汤彻其热，脉迟为寒，今与黄苓汤,夏除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。【注择】彻：治疗.【译文】伤寒，脉迟，病经六七日，而反用黄苔汤除其热。脉迟本属寒症，现在用黄苓汤再除其热，腹中会更加寒冷，按理应当不能饮食，现在反而能食的，这种症候名为除中，预后必定不好。【评析】本条讲寒症误用寒药，致成除中症。【原文】伤塞先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止,必便脓血，便脓血者，其喉不痹。【注释】其喉为痹：咽部肿痛闭塞。【译文】外感病，先见四肢厥冷而乂腹沟,以后转为发热的，是阳复阴退,其腹沟肯定会自然停止。若发热反见汗出、咽喉红肿感受的，是阳纪太过、邪热上迫，则会产生喉痹的变症。若发热无汗、腹沟不止的，是阳复太过、邪热下迫，就会出现下利脓血的变症.若出现下利脓血，则不会发生喉痹“【评析】本条讲阳夏太过的两种病变转归。伤塞在厥逆的时候，每伴有腹泻，这是阳虚气陷，阴寒内盛的原因。及至阳气来豆而发热，不但厥回，而且腹泻亦必自止。从阴阳胜复的机制来看，的确是最好的转归。但是阳气来匏亦不能太过，假如太过，又会发生其他病变。本条后半节就是说明阳复太过的两种变症，i是邪热熏蒸，迫液外泄则汗出，上灼咽喉则咽痛喉痹；二是邪热内陷，故无汗，损伤下焦血分，故下利脓血。这两种变症有上下、气血的不同,并不肯定同时出现，所以又指出便脓血者,其喉不痹”,以示病机各有侧重。【原文】伤寒一二日至四五日而厥者，必发热,前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤.【注择】口饬烂赤：口舌生疮，红肿糜烂.【译文】伤寒病，一两日至四五日，如四肢厥冷的，厥冷前必曾发热。如从前发热的,其后必定会出现四股股冷，厥冷程度严峻的，佛伏的热邪就深重，厥冷程度稍微的，佛伏的热邪也就稍微。这种厥逆，是由热那于里，所以治宜泻下法,假如误用汗法，势必导致口舌生艳、红肿魔烂等变正.【评析】本条讲热厥的辨证要领、治疗原则及误治的变症文中"厥者，必发热与“前热者后必厥”是以发热为例，说明热厥的辨证要点，四肢虽冷，必伴有其他热症。关于“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，提示热厥的轻也与热体的程度成正比，四肢厥冷愈甚，表明热邪郁伏愈深：四肢厥冷较轻，热邪郁伏亦轻，这对热厥辨证，尤有价值。厥应下之,乃是热厥的治则，然而所谓下之,不应理解为单纯的攻下，当包括清泄在内,承气或白虎，皆可随症选用。热厥为热邪笛伏丁里,故不行发汗，此为热厥的治疗禁忌，假使误汗，则伤津助热而邪热更炽,火势上炎，可能导致口伤烂赤的变症。【原文】伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当史厥，不厥者自愈,厥终不过五日，以热五日，故知自愈。【译文】伤寒病，四肢厥冷五天，发热也是五天，若到了第六天，四肢厥冷应当再现，若不出现四肢厥冷的，则会自行痊愈。这是因为四肢厥冷总共只有五天，而发热也是五天，四肢厥冷与发热时间相等，阴阳趋于平衡，故得知会自行痊愈。【评析】本条讲厥与热相等，为病自愈之候。病在厥阴,阴寒胜则必厥冷.然而盛极必反，这是事物发展的规律。阴极则阳生，当阳气来夏之时，正气胜邪而病机向外，阳气外张，则可转为发热。假如正气内怯，则病邪入里，阳气衰退，又复转为厥冷。本条正是依据厥、热时间的长短来预料病势进退的。例如阴胜的厥冷为五日，而阳复的发热亦为五日，到了第六日没有再次厥冷，乃热与厥时间相等，是为阴阳平衡，故为自愈之候。【原文】凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。【译文】全部厥症，都是由于阴气和阳气不能相互地畋当交接，便会发生厥症。厥的主要表现为手足逆冷。【评析】本条讲厥症总的病机与临床特征。凡厥，泛指很多厥症，不是单指寒厥、热厥，他如期厥、痰厥、水厥、冷结关元之厥等都包括在内。这很多厥症，成因尽管各别，但其病机总不外乎阴阳气不相顺接。而阴阳气不相顺接，必定手足厥冷，因此.手足厥冷乂是各种厥症的共同特征。厥冷是逆而不顺的表现，所以乂称为手足逆冷。【原文】伤寒脉做而厥,至七八日肤冷，其人躁无哲安时行，此为脏厥，非期厥也。就版界，其人当吐蛔。令病者静,而知时烦者，此为脏寒，期上入其膈，故烦，须臾狂止，得食而呕，又烦者，蛔闻食见出，其人常自吐蛾。婀厥者，乌梅丸主之，又主久利。【注释】脏厥：内脏真阳极虚而引起的四肢厥冷。蛔厥：因蜗虫窗扰而引起的四肢厥冷.脏寒：这里指肠中虚寒。【译文】外感病，脉象微而四肢厥冷，时至七八天，出现周身肌肤都冰冷，病人躁扰担心，没有片刻宁的，这是内脏阳气极虚所致的脏厥症，并非则厥症。期厥症的症候，是病人有发作性的心烦腹笳，让病人宁静却乂时而发作心烦腹痛，这是肠中仃寒,期虫担心其位向上钻入膈内（胆道）所致，过会儿烦痛就会缓解。进食后，乂出现呕吐、腹痛而烦的，是蛔虫闻到食物气味上扰而致。此外，病人常有呕吐蛔虫的表现.蛔厥症，可用乌梅丸主治，乌梅丸还可主治久泻.【评析】本条讲脏厥与蛔厥的辨正以及蛔厥的治法。脱厥与蛔厥，都可见到脉做肢厥，但预后迥然不同，脏厥的病情危重，预后不良,蛔厥则预后较好，必需明确区分。脏厥的厥冷程度严峻,不但肢冷，而且周身肌肤俱冷，良由其阳极虚，脏气垂绝,病人跌扰而无i刻安静：则厥的厥冷程度较轻，虽然脉微肢厥，却无肤冷，由于肠寒而胃热，则虫担心而向上窜扰，病人时静时烦，得食而呕又烦，并且有吐则的病史，足资鉴别。这种则厥属于上热卜.寒，所以治宜苦酸辛寒热并用的乌梅丸，此方功能清泄上热温脏安婀，所以能主治蛔厥。乌梅丸方乌梅二百枚、细辛六两、干姜十两、黄连斤、当归四两、附子六两（炮，去皮）、蜀椒四两（出汗）、桂技六两（去皮）、人参六两、黄柏六两。右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中,与蜜杵两干下，丸如梧桐子大。先食饮股十丸，日三服，稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食等。【原文】伤寒热少厥微，指头寒，岸默不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满若，其后必使血。【译文】外感病、邪热佛遏较轻，四肢厥冷稍微.病人仅指头发凉，神情缄默，不想进食.烦躁担心。经过儿天，H1.现小便通畅、颜色清亮的，这是里热已经解除的征象.此时，病人如想进食,表明胃气已和，其病即将痊愈“若热邪加揖出现四肢厥冷并见呕吐、胸胁满闷而烦躁的.此后则公出现便血的变拉.【评析】本条讲热厥轻症的转归与辨证。厥有轻选，热少厥微，当是热微厥亦微的热厥轻症，所以仅仅是指头寒。由于阳热内梯，胃气不苏，故粘神静默，不欲进食：阳郁必求伸，所以又烦躁担心。病经数日之后，仃转愈和转剧两种转归：见到小便利，色白，表明里热已除，阴液药原，欲得食，则胃气亦和,因此知为转愈：假如厥冷的程度加重,并I1.呕而胸胁烦满，这是因阳保更甚,而木火犯胃，骨气上逆，形成热深股亦深，则为病势转剧.若再久延未献,势必损伤阴络，因而推断其后可能发生大便下血。【原文】病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在脐胱关元也。【注释】膀胱关元：关元，在脐下三寸，质任脉经穴。膀胱关元并举，指小腹部位【译文】病人手足做冷，自己说胸部不觉痞痛,只是小腹胀满，用手按之难受的，这是寒气结在下焦的原因.【评析】本条讲冷结关元而致的手足厥冷症.手足厥冷之因有寒热虚实的不同，就塞厥来说，除阴盛阳虚与血虚寒凝以外，还有属于寒邪内结、阳气不得外温四肢而致.本条就是寒邪内结的厥逆症，但是寒结部位有在上在下之异，必需进一步辨证。本症是通过问诊与腹诊结合而作出诊断的，言我不结胸”与"小腹满，是从间诊而得，按之痛则属腹诊，前者知病位在下，后者知病情如实，于是得出“此冷结在膀胱关元也，既然是下焦冷结，还应伴有小腹喜温怕寒、小便清长、苔白脉迟等症。原文虽未出治法，但依据病机，当不外温阳祛寒，如外灸关元、气海等穴，内联当归四逆加吴茱萸生姜汤一类方剂。小腹满按之痛，并不止此一病，而原文叙症简略，所以在辨证上，还须进一步比较鉴别，如小股满，按之痛，小便利，是膀胱蓄血症，病在血分，必有如狂之象；小腹不痛，小便不利者，是膀胱蓄水症。病在气分，津不敷布，必有口渴：手足热，小便赤涩，是热结膀胱症：唯见手足冷、小便清白，才是冷结膀胱美元的症候。总之,临床上必福参合脉象、舌苔等多方面状况，才可的确诊断,绝不能孤立地看待个症状。【原文】石花伤寒，发热四日，厥反三日，匆热四日，厥少热多者，其病当愈：四日至七日，热不除者，必便脓血。【译文】外感病，发热四天，四肢厥冷仪只天.又发热四大，四肢厥冷的时间少而发热的时间多，疾病理应痊愈。若到了第四天至第七天，发热仍不退的，是阳豆太过，热伤血络的原因，必致下利脓血e【评析】本条讲厥阴病阳复与阳复太过的病势推断。依据阴阳胜复之理,厥阴病热多于厥，为阳复阴退,阳能胜阴,故预断为其病当愈。但是,当愈不等于必愈，必得是热不久自哭，方是向愈之征：假使热持续不除，则属阳笈太过而偏亢，这时不仅病不会愈.还会出现其他病变，如内伤阴络，即有发生便脓血的变症。【原文】伤寒厥四日，热反三日，发厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。【译文】伤寒先厥冷四日，而发热仅有三日，接著乂厥冷五日，这是病势在进展。因为寒多热少,表示阳气衰退，所以说是病情进展。【评析】本条讲厥多丁热，为病进，【原文】伤寒六七日，脉做，手足厥冷，烦躁.灸厥阴，厥不还者，死0【注释】灸厥阴：灸厥阴经的孔穴。张令韶谓可灸厥阴经的行间和堂门穴.【译文】外感病六七天时，脉做，手足厥冷，烦躁担心，应当急灸厥阴的经穴1）若灸后四肢厥冷仍不转温的，属死在.【评析】本条讲寒厥治以灸法而厥不回者为死候。伤寒六七日，脉微，手足厥冷，为阴盛阳衰，烦躁乃虚阳勉与邪争。症势相当严峻，是时恐汤药缓不济急，所以用灸法急救回阳，以散阴邪而发阳气。灸后手足转温，表明阳气来史，尚有朝气：若手足仍不暖和,则是阳气已经断绝，故为死候。此条只出灸法，未及汤剂，若论药物治疗，当不外温经回阳，如四逆汤之类。在用灸法的同时，加服汤药，更有助r阳气的回笑。【原文】伤寒，发热，下利，股逆，躁不得卧者.死.【译文】伤寒病，发热，腹泻，手足厥冷，假使再见到躁扰不能安卧的，是死候.【评析】本条讲阴极阳趣的死候。厥阴虚寒症，见到发热，一般为阳豆之征，但也有屈于虚阳浮越之象，必需详细分析。阳豆发热，则厥回利止。本症虽发热而厥利依旧，可见不是阳爱而是阴盛阳浮，加之躁不得卧，表明阳气将绝，所以为死候。【原文】伤寒发热,下利至甚，厥不止者，死。【译文】外感病发热，腹闺非常严皎,四肢厥冷始终不回药的，为阳气脱绝的征象,属死候。【评析】本条讲阴端阳绝的死候。【原文】伤寒六七日，不利,便发热而利，其人汗出不止杵,死,有阴无阳故也。【注释】有阴无阳：只有阴邪而无阳气。【译文】伤寒病六七日，原来并不腹泻，以后突然发热腹泻，同时汗出不止的，属于死候，因为阴邪独盛,阳气亡越，所谓有阴无阳故也。【评析】伤寒六七日，不利，指手足虽厥冷而不下利，说明原来病情不甚严峻“从忽发热来看,可知六七日间也没有发热.六七日后，突然发热，而又下利，且汗出不止，是病情发生了新的变更.依据发热，似为阳第之象，但是阳豆不应有下利与汗出不止，足证病势不是减轻而是趋于严竣。凡先有厥逆卜.利，后见发热，而利自止的，多为阳气回复，寒邪渐散的欲愈之候。现发热与卜利，同时并见，这种发热，就不是阳气来狂，而是阴邪太甚，真阳外亡的表现。由于阳虚不能卫外，膜理失却固密,所以汗出不止。因为汗出不止,则阳气尽脱,故为死候，所谓有阴无阳,即是病机特点的概括【原文】伤寒五六日，不结胸,腹濡，脉虚笑厥者,不行下，此亡血，下之死。【注释】腹濡：腹部按之松软。亡血：阴血亏虚.【译文】外感病五六天，无结曲症的表现，腹部松软，脓象虚软而又四肢厥冷的，这是血虚所致，不能用攻下法治疗，若误用攻下，其血则更伤，可导致死亡。【评析】本条讲血虚致厥的辨证及其治禁。伤寒五六日，如邪热传里，与痰水结于胸膈，则成结胸，其人必心下坚满石硬,或连及少腹,痛不行近，其脉亦当沉紧,若热邪结聚肠目而成里实，其脐腹必当胀满而难受拒按。今胸部无结胸见正，腹部亦按之松软，加之脉见虚弱，可知里无实邪结聚，其脉虚肢厥，是由于阴血亏虚，不能荣养于四肢的原因。此种厥冷与阳气被郁，热深厥深的肢厥，判若天壤。里实的厥逆，须用攻下，其脉必沉实有力，同时必有潮热、腹满笳等见症：本症的厥逆，虽亦可能有大便秘结，但非燥屎塞沛，而是因肠中拈燥，失却濡润所致，所以没有腹满硬痛、潮热等症象，而脉虚无力，腹部松软，故不行用攻下治疗。本症与阳微阴盛的厥逆亦有不同,阳微阴盛的厥逆,每兼下利，其治疗着重于回阳救逆。【原文】发热而厥，七日下利者，犯难治。【译文】发热而四肢厥冷，到第七日乂发生腹泻的，犯难治。【评析】本条讲邪盛里虚者，难治，本条为阴寒内盛，阳气外浮而呈现的发热厥利。【原文】伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。【译文】外感病，脉象促而四肢厥冷，治疗可用温灸法。【评析】本条讲阴盛阳虚厥逆而脉促的,可用灸法。本症的脉促与手足厥冷同时并见，乍看起来脉症似乎不相符合.如谓脉促属丁阳盛火亢，则手足厥冷,当是热厥的症候。既是热厥，则不能采纳灸法治疗。【原文】伤塞，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。【译文】伤寒病，脉象滑利而手足厥冷的，是为里热所致，应当用白虎汤主治。【评析】本条讲热厥的脉象与治法。厥有寒厥和热厥之分，症状亦有先厥后热与光热后厥之异。寒先厥后发热而利者，必自止，见厥夏利"，即为寒厥，其详细症状除文中所述外，必兼有脉微细、小便活长、苔白、口和等脉症，故当以温药治疗本条厥冷而见脉滑，可以断定版的性质不属虚寒而属实热，因为热邪深伏丁里，阳气反而不达四肢，故手足厥冷，与“前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微”的机转是一样的。【原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。【译文】手足厥冷，脉象很细，似乎要断绝一样的，主治用当归四逆汤。【评析】本条讲血虚寒凝致厥的症治。本症的手足厥冷，是血虚寒凝，不能荣于脉中，所以此细欲绝：四肢失于温养，所以手足厥寒。假使不是脉细欲绝，而是脉微欲绝，那就不是本方所能主治，必需用通脉四逆汤，若重回阳救逆。本症大多因平素血虚,外感寒邪，气血被寒邪所遇，流行不能通畅所致,故用当归四逆汤以养血益营，温通血脉“当时四逆汤方当归三两、桂枝三两（去皮）、芍药：两、细辛三两、甘草二两（炙）、通草二两、大枣二十五枚（擘）（一法十二枚）。右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温股一升，日三股。【原文】若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茉英生姜汤。【译文】若病人体内素有寒饮厚沛，而又见上症的，治疗可用当归四逆加吴菜萸生姜汤。【评析】本条讲血虚营寒兼有塞饮的治法。本条紧接前条诸症，假使患者平素有久寒或寒饮宿疾，在运用当归四逆汤时，应当再加入散寒涤饮降逆温中之吴茱萸、生姜以治其久寒，即当归四逆加吴茉萸生姜汤。张福纯谓.内仃凝寒，重加吴茱萸、生姜,温通经气，并辅以清酒，扶助药力，散久伏之寒;疑。依据临床所见，本症常兼有崩顶痛、干呕、吐涎沫,或寒加症痛等症状。当归四逆加吴茱萸生姜汤方当归二两、芍药三两、甘草二两（炙）、通草二两、桂枝三两（去皮）、细辛一:两、生姜半斤（切）、吴茱英二开、大枣二十五枚（擘）。右九味，以水六升，消酒六升和，煮取五开，去滓，温分五服。一方水酒各四开。【原文】大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。【注解】内拘急：腹中字急不舒.【译文】大汗淋漓，而发热仍不退，腹中拘急，四肢难受，又见腹泻、四肢厥冷而怕冷的，是阴盛阳亡的征象，主治用四逆汤。【评析】本条讲阳虚阴盛寒厥，表虽未哭，亦当急温其里。大多数注家皆认为本条症候是阴盛于内，阳亡于外。大汗出而热不去，是邪气不从汗解，阳气反从汗亡.阳气外亡,则经脉失却汉煦，于是内则腹中拘急,外则四肢难受.阳虚寒盛,所以I可时伴有下利、厥逆而恶寒。治当破阴回阳，故用四逆汤主之。细看原文内容，并不尽然。从“热不去”来看，表明是原有症而不是续发症，当然原有症的性质也能变更，但是与恶意”联系起来分析，阳气外浮不应有恶寒，现在热不去仍有恶寒，可见当是表症未罢。即所谓不行令如水淋漓，病必不除。大汗出，一方面邪不去而表症仍在.方面阳气大伤，因而发生内拘急、四肢瘦、下利厥逆等变症。其次，假如发热为阴盛阳浮，则应当用通脉四逆汤，而非四逆汤所能胜任。既然热不去不是虚阳外浮，而是表症未罢，何以不先解其表，却用四逆汤温里？这在论中己有先例.如“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体难受，当救其里，宜四逆汤"，"脉浮而迟，表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之:由此可见本条是表里同病先里后表的治疗方法。【原文】大汗，若大卜.利，而厥冷者，四逆汤主之。【译文】因大汗出，或严峻腹泻，而手足厥冷的，用四逆汤主治。【评析】本条讲因误治而致阳虚厥逆的治法。大汗大下,皆能使阴液亏乏,阳气耗损,严峻者，每多导致亡阳.如太阳篇"中"太阳病,发汗，透漏不止，其人恶风，小便难,四肢微急，难以屈伸者,桂枝加附子汤主之，即是因过汗而阳虚液脱。又如"伤寒医下之，续得下利清谷不止救里宜四逆汤”，是因误下而阳虚下陷,本条因汗下太过，阳气外亡而致手足厥冷，所以亦用四逆汤急救回阳。【原文】病人手足厥冷，脉乍索者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂叽【注释】邪：这里指停痰食积等致病因素。胸中:概指脚目。【译文】病人手足厥冷，脉突然出现紧缴的，这是实邪结在胸中所致，应有胸腕部胀满不适，虽然饥饿却不能进食等症状，治疗当用涌吐法，可用瓜蒂散。【评析】本条讲脉乍紧是因胸中实邪阻滞，阳气不得四布所致，故宜瓜蒂散涌吐。脉乍紧为邪结，如热病症的脉浮而紧,紧反入里，则作病：大结胸症的脉沉而紧，皆属于邪结，【原文】伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓廿草汤,却治其厥：不尔,水涉入胃，必作利也。【注释】水沛(Zi)入胃：此处胃实指肠，即水饮滑入肠中。【译文】伤寒病，四肢厥冷,而乂心下悸动，是因水饮所致。应先治其水饮,当服茯苓甘草汤，然后再治其厥。假如不这样,则水饮浸渍渗入肠中，必致发生腹泻。【评析】目虚水停致厥的症治.厥冷的缘由很多，有因热、因寒、因血虚、因阳微等不同，治疗时必需针对这些致病的因素，才能获效，所谓不治其厥而欣自治。本条肢厥是因目有寒饮，阳气被遏，不能外达四肢所致，故除厥逆而外，尚有水气凌心的心卜悸可资佐证。金匮痰饮咳嗽篇也有“水停心"甚者则悸"的记载。厥与心卜悸并提，就是“水厥”的辨证眼目。肢厥由于水气，自应先治其水气，水去则厥自愈，所以用茯苓H.草汤温胃散水，而不用其他治微方剂，这是治病必求其本的乂范例。假使不知先治其水，就违反了治病求本的原则，不仅不会收效，水气概必下渗入肠，而续发下利.因此，先治其水，不但水去股除，而且寓有防患未然的主动意义。【原文】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，犯难治，麻黄开麻汤主之。【注理】卜.部脉：尺脉而言。亦有称足部脉。喉咽不利：咽喉难受，吞咽困难，【译文】外感病六七天，唆卜以后，出现寸部脉沉而迟，尺部脉不现，手足厥冷，咽喉难受，吞咽困难，唾吐脓血,腹泻不停的.困难治之症，主治用麻黄升麻汤。【评析】本条讲邪陷阳郁、寒热错杂的证治.病至六七日,邪气己当传里，若表邪犹未尽解的，仍应解其表邪，如表解而兼有里症的，则当攻其里,这是先表后里的治疗原则.设不先解表而径用攻下，其病不仅不除，反致正气益虚，邪气内陷。本症即是大卜.后的变症，手足厥逆，寸脉沉而迟，卜.部脉不至，颇似阴盛阳虚，然而阴盛阳虚，不应有咽喉不利，唾脓血等症。据症析脉，就可断定这种冰的变更是邪陷阳郁的原因，阳气内郁不得外达四肢，所以手足厥冷。下后阴阳两伤，阴伤而肺热络痹,故有咽喉不利，睡脓血的上热症：阳伤而脾寒气陷，故有泄利不止的下寒症。本证邪陷阳郁，肺热睥寒，治热则碍寒，治寒则碍热，泄实则碍虚，补虚则碍实，故日“难治针对这样困难的拉候，只有史方才能胜任，症情虽然困难，但终归有其主要方面,邪陷阳体就是病机的建点，所以治以发越郁阳为主，兼消肺温睥，滋养甘血的麻黄开麻汤。麻黄开麻汤方麻黄二两半（去节）、升麻一两一分、当归一两一分、知母十八铢、黄苓十八铢、萎蕤十八铢（一作苜蒲）、芍药六铢、天门冬六铢（去心）、桂枝六铢（去皮）、茯苓六铢、甘草六铢（炙）、右仔六铢（碎，绵褰）、白术六铢、干姜六铢。右十四味,以水j,先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去浑，分温三服，相去如炊三斗米顷,今尽,汗出愈。【原文】伤寒四五日，腹中痛,若转气下趋少腹者，此欲自利也.【译文】外感病四五天，腹中难受，若腹内有气转动下行趋向小腹的，这是即将腹泻的先兆。【评析】本条说明欲作下利的先兆.在下利耨作之先，其腹中之气，必有下趋之势，且发辘格之声，其鼓痛亦是随气向下，因此，为即将卜,利之兆。所谓四五日，乃假定之期，此时病者如里阳不足,阴寒转甚，水谷不得正常运化，即会下趋为利。【原文】伤寒本自寒卜，医更吐卜之，寒格更逆吐卜，若食入口即吐，干姜黄茶黄连人参汤主之。【注释】塞格：上热为下寒所格，致饮食入口即吐，故称“寒格工【译文】伤寒病本因虚寒而腹闺，医生乂误用吐、下的方法治疗，以致中焦虚寒更甚，反而格热干上，因之吐泻更加厉害。假使饮食入口即吐的，用干姜黄苓黄连人参汤主治。【评析】本条讲误治形成寒格的变症及其治疗。本自寒下，是追溯治疗以前的病情，原有下塞上热症候，从条文中。寒格，更逆吐下"来看，正说明致误的缘由，所以，单就下寒来说明是不准确的。“若食入口即吐，是辨证的关键，王太仆说：“食入即吐，是有火也。11据此可见此症不仅肠塞下利，而百热气逆尤全，所以治取苦寒至于辛温的干姜黄苓黄连人参汤。本症与藏阳症虽然都是下寒上热,但病机完全不同。威阳症是下真寒而上假热，本症是下真案而上亦真热，而且以上热为主。干姜黄苓黄连人参汤方干姜、黄岑、黄连、人参各三两。右四味，以水六升，煮取两升，去滓，分温再跟。【原文】下利有微热而渴，脉弱者，今自愈.【译文】虚寒腹泻，有梢微发热，口渴症状出现，且脉象弱的，是邪气已哀，阳气来豆，预示疾病即将痊愈.【评析】本条讲阴盛下利将愈的脉症。本条卜利是虚寒症，所以当出现微热而渴时，即为用更之兆。脉弱又表明邪势已衰，脉症合参，故知病将自愈。【原文】卜利脉数，有微热汗出，今自愈：设复紧，为未解。【译文】腹泻脉数，并有轻度发热汗出的，病即将痊愈：假使又见脉紧，为病仍未解，【评析】本条讲寒利将愈的脉症及未解的脉象。【原文】下利,手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘衣,死：少阴负趺阳者，为顺也。【注释】少阴负趺阳：少阴即太溪脉，趺阳即冲阳脉。少阴负趺阳,谓太溪脉小于趺阳脉。【译文】豆麟还阳腹泻，手足厥冷，无脉搏跳动的，急用灸法以I可阳狂脉.若灸后手足仍不转温，脉搏跳动仍不豆原，反而微微喘息的，属于死候。若足部的太溪脉和趺阳脉仍有搪动，而趺阳脉大于太溪脉的，为目气尚旺，属可治的顺症。【评析】本条讲厥利无脉，炎后的两种转归。卜.利，手足厥冷，无脉，与“少阴病篇"中"利不止，厥逆无脉"颇同，但彼由阴盛与阳药格拒而致，尚伴有“干呕烦”等症,本条无格拒之因,可见症情尤为严慢.是时用汤药来挽救其阳，唯恐是辍不济急，所以用灸法急救.假如灸后厥回脉还，就可转危为安.假如灸后手足依旧不温，脉象依旧不见，反而增加微喘，是阳竭右下，气脱丁上，多属死候,假使未发生做喘，手腕部脉虽未还，只要足部脉未绝,尚有转机，尤其是趺阳脉胜于太溪脉，症势虽然严竣，仍有治疗的余地，所以说，“少阴负趺阳者为顺也二少阴负趺阳，为什么为顺？因为趺阳为胃之经脉属土,太溪为灯之经脉属水，一主后天，一主先天,少阴脉负于趺阳脉，表明目气尚好,则生化有源，即所谓有冏气则生工【原文】下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必消脓血.【译文】腹泻反而见到寸脉浮数，尺部脉独涩的，大便必下脓血.【评析】本条讲阳第太过，可能发生便脓血的变症。虚寒下利，脉象应当沉迟，今反见浮数，这有阳气来曳、阴症转阳与阳匆太过，由寒变热的两种可能,本条何以不属自愈之候，而是推断必便脓血，其主要依据是尺中自涩，因尺脉涩是热伤下焦血络，血脉淤沛不畅的反映，由于阳热内伤阴络，血被热蒸，腐化为脓，所以会有便脓血。假如联系“热不除,必便脓血"，则本条还当有发热持续不退的症状，脉症合参，诊断才能更加精确。【原文】下利清谷,不行攻表，汗出必胀满。【译文】腹泻克谷不化多属阴盛阳衰,此时，即使兼有表症,也不能发汗解表，若误发其汗,则会转变为腹部胀满的变症。【评析】本条讲虚寒下利兼表，误汗的变症。下利清谷为阳虚寒盛,主要是睥肾阳虚而水谷得不到蒸腐.从“不行攻表"四字来看，可知本条肯定兼有表症。由于阳虚阴盛，即使兼有表症，也不行治表，在“太阳篇”里已经指出里虚按表的治疗原则，与续得卜利清谷不止，身难受者，急当救里；后身难受，消便自调者，急当救表"的条文参看，其理自明。若误用发汗，汗出则阳气外越，里阳益虚，阳虚气滞，则腹部胀满。【原文】卜利，脉沉弦者，卜重也：脉大者，为未止：脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。【注释】下垂：肛门部有重滞之感。【译文】下利而脉沉弦的，多有后重的感觉：着脉象大的，是腹泻还在接着发展：若脉象微弱而数的是股沟将要痊愈,虽然发热，也不会有危急。【评析】本条讲脉症合参,推断下利的预后.下利而有里急后重，这是痢疾的特征.假如是一般腹泻，大多泻下如注，肠鸣腹痛，泻后觉松，绝无下垂的感觉。本条的主要精神是从脉象上探讨痢疾的症状和预后。下利屈里症，沉脓主里，为脉疝相得，而弦脉主痛，李士材说：“沉弦内痛。"卜一利脉沉弦，为邪结在里，由于大肠气机型滞，所以肛部卜重。脉大是邪势方张，£素问脉要精微论说：大则病进。”所以说“脉大者为未止"。关于脉微弱数若,为欲自止，虽发热，不死，这是正宓邪退的脉症。【原文】下利,脉沉而迟，其人面少赤，身仃微热,下利清谷产,必郁目汗山而解，病人必微厥，所以然界,其面戴阳，下虚故也.【注释】郁冒：郁闷眩冒，乃虚阳奋与邪争，邪将从汗解的先兆.其面戴阳：病人的面色发红，红色为阳，如同阳气戴在上面，故称戢阳。下虚：下焦虚寒。【译文】腹泻食物不化，脉缭沉而迟，病人面部微发潮红，体表轻度发热，这是下焦阳虚阴盛，虚阳上浮。若病人四肢厥冷轻的，则阳虽虚而不甚，阳与阴争，故眩晕昏目、随之汗出而病解的现象就肯定会出现。【评析】本条讲利徽阳轻症，我微邪郁表，可郁目汗解。下利清谷,脉沉而迟，虚寒症无疑,但脉不微细，手足微厥，表明阳虽虚尚不太甚，结合而少赤，身微热.因知兼仃稍微的表邪，还有汗解的可能。不过,阳气终归已虚，所以汗解之前发生郁冒，这是正气蓄积力气与邪剧争的反映,正胜邪却则得汗而解.“其面戴阳，下虚故也”，就是对郁冒汗解机制的说明。郁冒，不仅头目眩目，还有郁沛悌闷的感觉，与时时自白者死的昏冒不同，昏自是不会有梯滞体用的感觉的。简言之，郁目为正与邪争，昏目为阴竭阳脱。本症可能汗解,是阳虚未甚,假如阳虚至极，决不会汗出而解，而是汗出随亡。【原文】下利脉数而渴各，今自愈，设不差，必清脓血,以有热故也。【译文】下利脉数而口渴的,即将自然痊愈，假使不愈,可能发生大便脓血，这是因为里有热邪的原因。【评析】本条讲阳究太过之便脓血症。虚寒在最喜阳复，但阳©不能太过，太过又会产生新的病变.本条下利脉数口渴，是为阳气更，所以有自愈的趋势。下利而阳气复原，当然是向愈的佳兆，但阳复太过，又往往因阳亢而致伤阴，热伤下焦血络，从而酿成便下脓血的变症。【原文】下利后脉绝，手足厥冷，碎时脉还，手足温者生，脉不还者死。【注祥】碎时：一昼夜的时间。【译文】腹泻频剧，一时摸不到脉搏，手足厥冷，经过一昼夜，脉搏旦原，手足转温的，是阳气或原，尚存朝气；若一昼夜后脉搏仍不复原的，则没有了生还的希望。【评析】本条讲卜利后脉绝肢冷，决死生于碎时之后。本条所谓下利后脉绝，当是指急剧性的暴泻，津液隧然过度损失，阳气时脱绝，以致手足厥冷与脉伏不见。这种病症,属于短暂性的暴脱，所以经过碎时之后，阳气尚仃来夏的可能。假如阳气得宛，而肢温脉还，即有朝气：假如厥仍不回，脉仍不起，则为死候.它与久病的肢厥脉绝,为真阳磨灭殆尽者不1可，应当明辨.【原文】伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。【注择】脉反实：实，谓脉来坚实有力，多见于大实在.虚症而见脉实，所以说反.【译文】伤寒脉泻，一日十多次，脉搪反实而有力的，为死候。【评析】本条讲症虚脉反实的，预后不良。虚寒性质的卜.利，脉当微弱无力，卜.利日十余行，说明口I虚程度较甚，反而出现脉实，不仅是邪盛，而是胃气败绝的征象，无目气则死，故断为死候。【原文】卜利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。【译文】腹泻完谷不化，发热、汗出而四肢厥冷，症属里其寒、外假热，主治宜用通脉四逆汤。【评析】本条讲真寒假热，阳气外亡的治法。本症里寒外热,即里真寒而外假热，下利清谷，肢厥。本症汗出而虚阳将脱，症势非常紧急，故用通脉四逆汤以招纳亡阳.【原文】热利下田者，白头翁汤主之。【译文】热症下利,里急后重的，用白头翁汤主治。【评析】本条讲厥阴热利的主症及治法.本条叙症甚简，仪言“下至"一症，G巢氏病源曰：“此谓今赤白沛下也，令人下部便全。.因此，本条的热利，应当作热痢看。痢疾，古称“滞下"，6内经谓之“肠癖”，所下赤白黏冻，带有脓血。由于热邪卜迫，所以肛部坠垂。就病机来看，主要是肝经湿热，所以治用白头翁汤清热燥湿、凉打解港。白头翁汤方白头翁二两、黄柏三两、黄连三两、秦皮三两。右四味，以水七升,煮取两升，去滓,温服升.不愈,更服升.【原文】下利腹胀满，身体难受者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤【译文】虚寒腹泻，腹部张满,身体难受的，是表里皆病，应当先温里寒，而后再解表邪.海里宜用四逆汤，解表宜用桂枝汤.【评析】本条讲虚寒下利就表，治应先里后表。伤寒论内对于表里同病的治疗大法，一般应先表后里，但里虚寒较甚而兼有表邪的，又当先温其里，后攻其表，如“伤寒医卜之，续得卜利，清谷不止，身难受者，急当救里，后身雄受，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤"，就是最明确的例。从彼例看，本条下利也应是下利清谷，腹胀满则是脾胃阳气衰微。【原文】下利欲饮水界,以仃热故也，白头翁汤主之。【译文】下利症，见到口渴要喝水的,是里有热的原因,用白头翁汤主治。【评析】本条讲渴欲饮水是热利辨证的另依据.厥阴病是寒热错杂的症候，所以厥明的下利，有寒症、热症之分.由丁阴塞盛者，必手足厥冷，下利清谷，如得阳复厥回，利亦必自止。由于阳亢热盛，灼伤血分，则便下脓血，里急后或，成为热利。但也有虚寒下利，因阳豆太过，以致阳气过亢，热反不除，热伤血分而变成热利的。口渴为热，是言其常，也有属于卜.焦火哀，不能蒸腾津液上达而口渴，如少阴病的"自利而渴"，所以辨证中还应结合小便的消长与短赤，清白为寒，短赤为热。当然饮量的多少，是喜冷饮,还是耳热饮,也有助于鉴别。【原文】下利询语者，有埃屎也，宜小承气汤。【译文】腹泻并见询语、腹部硬痛的，是肠中有爆屎阻结，治疗可用小承气汤。【评析】本条讲热结旁流下利的症治。四方麻下利而笈有燥屎，此为热结旁流之症。其所泻下的粪便，必不是清谷，而是清水，气味必秽浊难闻,与"少阴篇"中.少阴病自利清水,色纯背，心下必捕,口干燥者,急下之，宜大承气汤”的病理机转近似。本条仅提出港语一症，作为里实的辨证眼目，是不全面的，还必需结合其他脉症，如脉沉实，腹部胀痛，潮热,舌苔黄燥,小便黄赤等，因证势尚不太急，所以治以小承气汤，里实去而澹语下利自止。【原文】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜桅了豉汤。【译文】腹泻以后，更加心烦,目院部按之松软的，这是虚烦的症候，宜治以桅子破汤。【评析】本条讲下利后虚烦的辨治，下利后心烦更甚，可见原来就有心烦，提出按之心下濡，乃表明内无有形实邪，而是无形之热内郁，所以断为虚烦，而治以清宜郁热的桅子豉汤。桅子豉症证的主症如心中懊、胸中室等已载于太阳、阳明篇，本条补充出“按之心RF，不仅有助于虚烦的诊断，更可加深对虚烦含义的理解。【原文】呕家有和脓者，不行治呕，脓尽自愈。【译文】