主动脉瓣关闭不全诊疗规范.docx

主动脉关闭不全一、Ifi床表现（-症状慢性主动豚相关闭不全可在较长时间无症状,轻症者一般可维持20年以上.随反流量增大，出现与心搏量增大有关的症状，如心悻、心前区不适、头颈部强烈动脓牺动然等"心力衰羯的症状早期为劳力性呼吸困班，的时病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困玳和端坐呼吸.Ur出现胸痛，心绞痛发作较主动脉爆狭窄时少见.架厥罕见,改变体位时可出现头条或眩晕.急性主动脉然关闭不全轻苻可无任何症状，曳者可出现突发呼吸困难，不能平卧，全身大汗，频繁咳嗽，可白色或粉红色泡沫痰，更或者可出现烦服不安，神志模糊，甚至昏迷。（.-）体征1.慢性1面色苍白，头的心掳按动，心尖搏动向坐下移位，范国较广，心界向左下扩大。心底部、胸骨柄切迹、颈动脉可触及收缩期真憾。颈动脉搏动明显增强。2心音：第一心音减弱.主动脓粉区第二心音减弱或消失,心尖区常可闻及第三心音.3心脏杂音：主动脉懈区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音，舒张早期出现，坐位前倾位呼气东明显，向心尖区传导.轻度反流者，杂音柔和、高调，仅出现于舒张早期.只有患者取坐位前忸、呼气末才能听到：中重度反流者,杂音为全舒张期.性质较粗糙.当出现乐音性杂音时，常提示1«叶脱垂、撕裂或穿孔.严重主动脉附关闭不全，在主动脓燃区行有收缩中期杂音，向颈部及胸骨上次传1丸反流明显者，游在心尖区间及委和低调的降降样舒张期杂音（Austin-F1.int杂音）。4周圉血管征:如点头征（DcMUSSet征）、水冲脓（waterha三ner）¼股动脉枪击音（TraUk征）和毛细血管持动征，听诊器压迫股动脉可闻及双期杂音（DUrOZieZ以曳音）2.急性重者可出现面色灰晤，唇甲发给，脉搏细数，血压下降等休克表现.二尖鬻提前关闭致使第一心音减弱或消失：肺动脉高压时可闻及肺动脓出区第二心音亢进,常可间及病埋性第三心者和第四心音,由于左心室舒张压急剧增高，主动脉和左心室压力阶差急剧下降，因而舒张期杂音柔和、短促、低音调，周用血管征不明显。心尖则动多正常。听诊肺部可何及哮呜书，或在肺底闻及小水泡音，严重者滴肺均有水泡白。二、辅助检查（-X线检查悔性主动脉废关闭不全者左心室明显增大，升主动肘:站扩张，呈“主动脉型"心脏，即靴形心。急性者心脏大小多正常或左心房相堵,常有肺淤血和肺水肿衣现。（二心电图慢性者常见左心室肥厚劳投伴电轴左偏.如有心肌损害，可出现心室内传导阻滞，厉性和室性心律失常，急性者常见窦性心动过速和作特异性ST-T改变。（三超声心动图M型超声显示舒张期二尖透前叶快速高频的振动，二维超声可显示主动脓微关闭时不能合拢.多部勒超声显示主动脉段下方探及全舒张期反流，为诊断主动脉搬反流度敏感及准确的方法，与心血管造影术彳j高度相关性，可定呆判断其严汆程度.轻度：射流宽度左室海出道的25%.句次抑动的反流埴30m1.,反流分数30%：中度：射流宽度为左室流出道的25%65%,每次搏动的反流量3059m1.反流分数30*4%：重度:射流宽度>65%.每次搏动的反流肽60%,反流分数>5S1.（四）主动脉造影当无创技术不能确定反流程度，并考虑外科治疗时，可行选择性主动脓造影，半定量反流程度.（五）血常规、生化全项、BW、肌钙蛋FIT三、诊断标准有典型主动脉海关闭不全的舒张期杂音伴周用血管征，可诊断为主动脉道关闭不全，足声心动图可明确诊断.慢性者合并主动脓沿狭窄或二尖爆病变.支持风湿性心脏病诊断.慢性AR的分期分M定义康结构SUiit动力学血泡动力学后果症状AARW.降期二叶式主动肽帽（或其他先天性主动欣布界格）主动脓瞥硬化主动肺炎或升工动脉帙啊湿热史或己知风淞性心脏病感染性Q内联炎（IE）AR程度I无或珏微无无BARj1.WWJ三叶看好中度的化'二叶式主动棘短（或耳他先天性主动脓海异雷）主动脓至找张乳湖性心脏我福校联交既往IE轻度AR：返潴宽度<25%左空林出ifi(1.VOT)iift11<0.3cm返流我(RVoI)<30m1.W返而分敝(RE)<30%牙效返端口面积(ERO><0.IOcmj1.臂选彩分级H中度AR：返流宽底25%64%1.VOT返流口0.3-0.6cmRVO1.30-59m1.柳RF3049%EROO.I-0.29cm2IiI常造影分毁2+左童收缩功能正常左空室Ia正常或左室轻度扩张无C无症状严>RAR则优化性主动脉淮病变:叶式主动肽帽（或共他先天性主动昧而抖落）主动脉突或升主动脉扩张收湿性心脏病*原病变IE出现皆摸闭合异常成穿孔产-RAR=返能宽度三65%1.VOTiift11>.6cm腹主动脉近端至舒张期反向血流RW1.Om1.1.'推RF占50%ERO03cm;m臂造影分汲3+至4+C1.Wh1.VEF正常（50%）和轻中度左室扩张（左室舒张末期内径50mm）C2Mi左室收缩功健上常1.vEFJtH<<50%）或产电左空犷张（左空好张无.为碇认症状状况进行心动武验是合S此外慢性产WAR的诊断斯要左空犷架怔第型期内径ASOmm或左空舒张末期内径折数>25mnVm2）D有症状严*AR期钙化性主动肽语瓶变二叶式主动脓烟（或典他先天性主动脉2异常）主劭肺炎或开上曲脓犷张M湿性心脏病论模例变IE出现就爬闭合异常或中孔1®ARi多衣勒返流宽度分65%1.VOTifc1.1>0.6Cm放主动脉近端全好张明反向血StRVdI芬60m1.搏RF250%ERO=三O3cm2也管造影分级3至4此外慢性严重AR的诊断霭要左空旷张证粼症状产B1.AR可德出现收缩功能正ft"（1.VEF50%）.较中度左空收缩功俭不至<1.VEF4O%-5<Wi）,或严第左军收缩功能不全<1.,VEF<4O5）出现中-at度左室劳力性Bf1.Sff1.用或心皎施或更严JR的心力衰弱症状四、婆别诊断主动脓进关闭不全杂音于胸骨左缘明显时,应与GrahaI1.Stee1.杂音鉴别.AustinF1.int杂音应与二尖然孩窄的心尖区舒张中晚期朵音鉴别.前者常紧随第=心音后，第一心音战曲：后者紧随开短音后，第一心者A1.进。五、治疗（一）慢性1 .内科治疗无症状且左心室功能正常各不需要内科治疗，但尚以1访：轻中度主动脉M关闭不全，库12年闻访一次；击度者，好华呼随访一次.1.访内容包括够床症状，超声检查左心室大小和左心室射血分数“预防感染性心内膜炎，预防风湿活动，左心室功能有减低的患者应限制重体力活动,左心室扩大但收缩功能正常者.可应用血管扩张剂（如肺屈喙.尼群地平、ACEI等，可延迟或减少主动脉附手术的衙要.I类推荐t慢性AR患者（B和C期）推荐降压治疗（收缩压>14OmmHg）,最好用：级毗咬类的通道拮抗剂或血管紧张素转换前抑制剂（ACE1.x血管紧张素受体拮抗剂（ARBc（B）.I1.a类推暮：严加AR患者，出现症状和/或左室功能障碍（C2和D期），当由于伴发物不能进行手术时，ACEI/ARBS和3阻滞剂治疗是合理的（B.2 .手术治疗I类推善；无论左室收缩功能情况，AVR适应于有症状严重AR（DWJ）的患者（B）,无症状悔性严虫AR患者，静息时左室收缩功能不全（1.VEF<50%）（C2期），如果确定无收缩功能不全的其他原因，适应于行AVR（B）,严8AR患者（C或D期），由于其他道应证进行心脏手术时,适应于行AVR（C）.IIa类推荐：无症状严重AR患者，左室收缩功能正常（I.VEF'50%）,但左室高度扩张（左室舒张末期内径>50nm或左室舒张末期内径指数>25nnVm2）（C2期），AVR是合理的（B）.中度AR患者（B期），当进行升主动脉手术、冠脉旁路移植术、或二尖器手术时，AVR是合理的（C）。I1.b类推暮：无症状严也AR患齐，静息时左室收缩功能正常（1.VEF250%,C1.期）.但进行性左室高度扩张（左室舒张末期内径65mm,如果手木风险低可以考虑AVR（Cr手术的禁忌症为I.VEF15%-20%,1.VEDD80rrm或1.VEDV1.30（）m1.m1.原发性主动脉电关闭不金，主要采用主动脉鬣置换术：继发性主动脉进关闭不全，可采用主动脉想成形术：部分病例（如创伤、感染性心内腴炎所致籁叶穿孔）可行帽膜修复术。（二急性急性主动脉出关闭不全的危险比慢性主动脉关闭不全而得多，因此应及考虑外科治疗.内科治疗一般为术前准i过渡措施，包括吸氧、钺静、的脉应用第巴胺或多巴酚丁胺，或硝普钠、吠塞米等。治疗应尽量在SWan-GanZ导管床旁血流动力学监测卜进行，主要目的是降低腓好脉压.增加心排出量、稳定血流动力学.人工卷段置换术或主动冰播修红木为治疗急性主动脉出关闭不全的根本措施.