2024宫腔粘连中西医结合诊疗专家共识要点（附图表）.docx

2024宫J粘连中西医结合修疗专家共织要点（附图表）宫腔粘连（intrauterineadhesion,IUA）是子宫内膜基底层因创伤（特别是终止妊娠所致的子宫创伤，如人工流产、产后胎盘残留清宫等）和（或）感染（如子宫内膜结核等）所致的宫腔内病变1-2,可表现为月经量减少、闭经、不孕、痛经、反复流产等不同的临床症状，严重者可影响女性的生育力乃至身心健康3-4。IUA的全程管理包括基于病史及辅助检杳的初步诊断、行官腔镜检查评估及相应的粘连分离以及预防术后粘连变发、促进内膜修复5,目的是改善IUA患者症状、协助受孕、预防早孕期流产并纳入高危妊姬进行管理、期待改善妊娠结局6。宫腔镜下粘连分离术（hysteroscopicadhesio1.ysis,HA）是IUA手术治疗的标准术式7-9,但仅其-F西医干预的患者，术后有粘连再形成的可能，妊娠结局仍未臻理想，表明单西医治疗IUA存在定的局限性。中医对改善子宫内膜厚度、蟠动频率、血流阻力指数，减轻炎症反应，调整结合带微环境和月经量等有良好的临床疗效，不仅能够促进子宫内膜再生修电、减轻纤维化和预防纤维再形成，而且还兼具促孕保胎等作用10,在定程度上能够弥补单纯西医治疗IUA的某些不足。所以，亟待形成通过中西医结合诊治IUA并解决患者生育问题的诊疗方案11o为突出中西医结合的中国特色并结合具体实际，世界中医药学会妇科专业委员会、中国医师协会妇产科医师分会宫腔镜工作组、全国卫生产业企业管理协会妇科智能诊疗分会组织相关领域的专家，通过检索国内外相关规范和进展文献，经过多轮次集体讨论制订本共识，以期为临床医生提供规他的IUA中西医结合诊疗方案，改善IUA患者预后。本共识证据推荐级别及代表意义见表K«1木共识证据推荐级别及我代表意义推荐级别代一意义蒋F环级别一床研究证据.专家意见岛度一致ZA类基于高级别崎床研究证据.G家B见基本一致:或基于低级别临床研究证据.c家意见跖度一致2B类U抵级别住床研究证抠.专像盘见成本致3类不论一4何种级别格麻研究汕ac夕家床见究让分账2诊断2.1 西医诊断2.1.1 临床表现IUA典型的临床表现为医源性操作（如人工流产、稽留流产清宫术、产后妊娠物残留清宫术、子宫动脉栓塞术等）后出现经量减少、继发闭经伴或不伴周期性下腹痛12,部分患者可无症状，仅在妇科超声、子宫输卵管造影或宫腔镜检杳时发现.需排除多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全或药物因素等所致的经量减少或闭经。2.1.2 妇科检杳通常IUA患者妇科检杳无特异体征，长期严重粘连尤其是长期闭经者，子宫体可能缩小；闭经伴宫腔积血者可有子宫体不同程度的增大，个别可合并盆腔痛性结节或附件区活动性较差的建肿。2.1.3 辅助检查宫腔镜检杳是IUA诊断的金标准13,以其直视特点，可全面了解宫腔形态学变化、粘连的组织类型、部位和范闱、存留内膜的面积和分布等，但宫腔镜作为诊断工具有一定的局限性C临床实践中，当就诊患者所诉病史高度可疑IUA时，推荐首选经阴道三维超声初步诊断或排除IUAo三维超声还可提供一些后腔镜检查无法准确获取的信息，如子宫相关数据、子宫内膜厚度和血流情况、粘连后方镜体无法达到的宫腔情况、预测手术难度及协助制定手术方案、预测预后等14-16;但三维超声与宫腔镜检查的诊断符合率和超声医生的经验密切相关。推荐在月经周期的第1624天行三维超声检查，闭经者不受周期时间限制。当三维超声高度可疑IUA时，可适时采用即诊即治（see&treat）策略进行治疗，即宫腔镜诊断-手术同时进行。对于可能合并子宫内膜病变，特别是子宫内膜不典型增生/子宫内膜癌时，首选宫腔镜检杳和定位活检。子宫输卵管造影及宫腔声学造影对诊断IUA也具有一定的价值，但作为侵袭性检查目前临床较少应用17磁共振成像（MRI）不是IUA辅助检杳的常规手段，当三维超声等其他检查质量不高或难以与子宫畸形等特殊情况鉴别时,可考虑行盆腔MR1.检杳。推荐意见1：具有高度可疑IUA典型病史者，推荐首选经阴道三维超声初步诊断，在腔镜检杳是IUA诊断的金标准（2A类推荐）。2.2 中医诊断中医无“IUA”一病之说，大多根据临床表现诊断为“月经过少”“闭经”“不孕”“数堕胎”“痛经”等。主要病因：金刃损伤。基本病机：胞宫受损，络断脉伤。发病机制：金刃损伤胞官脉络，导致络断脉伤，累及心肾，从而心不能主胞宫之脉，肾不能系胞官之络，精血无法渗濯胞官；且血不行经，瘀血内阻，遂至月经贸少，甚或闭经、不孕18。中医证型及治则治法：“辨证论治”是中医学理论体系的主要特点之一。根据辨证，IUA患者分为肾虚血瘀证19、气虚血瘀证20、痰浊内阻证21,其中以肾虚血瘀证最为常见，分别治以补肾化瘀、益气活血、化痰祛浊。其实，“痰”“瘀”“虚”三者22是IUA发病的主要稿因及关键环节，治疗上抓住根本，化痰、法瘀、补虚，了解孰轻孰重，决定治疗成败。3、3疗前评估3.1 评估内容包括手术的必要性和可行性、术后恢复及妊娠的难度、合并其他相关疾病的治疗顺序及治疗方式C1.UA治疗结束后36个月后复粘率较高1,23,应做好患者宣教，选择合适的IUA手术时机，治疗结束后尽快备孕。3.2 治疗前辅助检杳IUA治疗前辅助检杳方法首选三维超声，在月经周期第1624天进行检查，更能了解子宫内膜功能、容受性。三维超声评估参数包括：（1）官腔各径线（以双侧宫角间距、子宫颈内口至宫底距离2条径线为主），了解宫腔大致形态、容积。（2）IUA部位及他围。（3）双侧输卵管间质线、输卵管内口、双侧宫角部等的显示情况C(4)子宫内膜厚度、分型、连续性，以及有无异常P1.声“(5)子宫内膜-肌层结合带表现“(6)子宫内膜血流情况，包括血流分级、血流阻力。(7)子官内膜蠕动情况，根据以上参数作为评估依据，综合评估IUA部位、范围及严重程度，评估宫腔镜手术难度、风险和生殖能力与妊娠堆度，亦作为后续评价手术前后治疗疗效情况的对比参数240治疗4.1 手术前治疗4.1.1 手术前西医治疗(1)高度可疑IUA病史，闭经且无周期性下腹痛者，按闭经诊治流程进行诊疗分流25O(2)合并子宫内膜增生症(endometria1.hyperp1.asia)时，子宫内膜往往呈蜂窝状增厚，宫腔镜检查时判断宫角和输卵管开口困难，经宫腔镜检查加子宫内膜活检明确诊断后，推荐采用孕激素为主的内分泌治疗23个疗程后再进行HAo(3)合并子宫腺肌病伴有宫腔明显变大时往往宫腔镜手术困难，建议先控制子宫腔至正常或者稍大的状态(二维超声双宫角间距3040mm),再行宫腔镜手术。(4)合并其他生殖道疾病，则需决定治疗顺序，基本原则是尽早确保HA术后尽早妊娠，4.1.2 手术前中医治疗(1)对于无生育要求患者，术前应注意明确手术的必要性，若因IUA引起周期性下腹痛影响正常生活者，应尽快手术。无手术指征者，予中药清热益气，活血通络，推荐名医经验方宫粘2号方(主要成分为人参花、黄隹、二七花、两面针、山药、莲子、臼芍、板蓝根、续断、甘草等），随症加减。（2）对于有生育要求的患者，术前应关注与排查卜大要点：既往流产原因、妊娠方式的选择、输卵管通畅性、卵巢储备功能、子后相关合并疾病、甲状腺功能、其他可替代手术处理的可能性、其他手术的禁忌、服用特殊药物的禁忌及配偶精液检杳结果。若经评估无其他疾病，可调理后手术，建议以官粘2号方调经理膜为耍；一旦评估可进入用手术期，中医治疗以益气宜络、法瘀生新、软化微痕、消炎为耍，为手术创造更好的官腔基础26,推荐名医经验方一一官粘1号方（主要成分为人参花，三七花，金银花，玳玳花等），术前7d服用C4.1.3中西医结合治疗4.1.3.1 无生育要求者（1）仅月经量少，无经血引流受阻，不影响正常生活，可暂级手术治疗，按需给予中药调经理膜，井对症治疗，推荐宫粘2号方。（2）用术期中医治疗：有经血引流受阻者，或周期性卜.腹痛影响正常生活者，尽快宫腔镜诊断及手术，围术期中医治疗以益气宣络，祛瘀生新为耍，推荐宫粘1号方，术前、术后7d服用，其后治疗以清热益气，活血通络为要，推荐宫粘2号方，接宫粘1号方，连续服用21d,期间同时服用养膜育、养膜丸。4.1.3.2 有妊娠要求者经有经验的三维超声医生诊断粘连轻微而不需手术者，可“带粘”妊娠（即不手术处理IUA而启动妊娠计划）。月经期治疗原则为调经理膜，推荐宫粘2号方。月经后期治疗原则为养集调卵、理膜助孕，推荐助卵方（主要成分为党参、黄茂、白术、山药、百合、范丝子、莲子、桑根、黑枸杞子等）。监测排卵并指导同房,并于同房后予中药改善子宫内膜血流，促进胚胎着床，推荐着床煲，指导同房后第6天服用。合并多囊卵巢综合征或其他排卵障碍的IUA患者，可予药物诱导促排卵治疗，如尿促腺素、来曲理等C4.2 手术及预防复发处理推荐采用宫腔僮诊断治疗一体镜进行诊断-治疗27,建议超声监护卜进行宫腔镜探查，不推荐首先探宫-扩宫，再进行宫腔镜操作的策略，以避免和减少子官穿孔、子后肌壁损伤以及官腔“假道形成”的发生。推荐使用5Fr或7Fr器械（单关节锐头剪刀、双关节勺型钳，必要时使用双极电凝棒）进行官腔镜微型冷刀犁出式宫腔粘连分离术28-29,对微型冷刀掌握不娴熟或者产品不可及者，可选用低能唬器械去除粘连。术前结合既往三维超声判断手术的难易度，术中推荐经腹超声监护，当怀疑术中有子宫穿孔、超声监护不满意、合并盆腔疾病需要同时处理者，推荐采用腹腔镜监护。IUA完全分离成功的标志是双侧输卵管口均可见且典型；官股基本分离成功的标志是双侧宫角完全显露但双恻输卵管口欠典型；宫腔未分离成功的标志是官腔形态未恢豆正常，侧或者双侧官角大部分或完全无显露，单侧或双卿输卵管开口不可见。术毕对IUA的严重程度进行分级评分，推荐参考美国生育协会（AFS）评分（表2）30,亦有学者采用欧洲妇科内镜协会评分或中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组（CSGE）宫腔粘连评分标准31o近年来，有学者推荐联合官腔镜术中子汽内膜腺体密度和三维超声子后参数评估生育预后,值得进一步研究32-34o表2美惘生行学会宫腔粘连分级评分标准评估目项目标准描述评分（分）粘连抱阳<1/3I1/32/32>2/34粘连类F腰状I膜状+致密2致密4月姓类型正常O月经过少2闭经4注:轻度.总分I-4分:中度.总分5-8分；重度.总分9-12分术后可选择宫腔物理屏障和（或）生物屏障材料预防粘连再形成35-37。宫腔分离失败者，不建议放置行内节育器或者官腔支架（如KMS宫腔粘连专用的宫腔支架，简称KMS宫腔支架）38;IUA轻微者，推荐以短时间放置球囊为主，不便佩戴官腔内球囊者也可使用KMS宫腔支架；子宫颈管内口或宫腔下段粘连为主者，推荐以球囊治疗为主或者放置KMS官腔支架；中重度粘连官腔分离成功者,可置入合适大小的KMS宫腔支架或宫型环等物理屏障，建议KMS支架或官型环与官腔大小致或略小于官腔390术毕可配合官腔内注入交联透明质酸钠凝胶等药物协助预防宫腔再粘连40也有观点认为户型环容易炭顿，且含铜金属节育器可能会造成内膜生长的抑制，不宜使用。推荐意见2:推荐采用官腔镜诊断治疗一体镜进行诊断-治疗，选择微型冷刀宫腔粘连分离术，不推荐巨型冷刀手术和首先探宫-扩宫再置入衣腔镜的方法；推荐使用KMS宫腔支架预防IUA（2B类推荐）。4.3 术后治疗及评估4.3.1 术后西医治疗术后治疗的主要目的是促进子宫内膜修豆。根据患者的具体情况决定是否使用雌激素治疗41o(1)有禁忌证或者慎用情况者(子卉内膜异位症、子宫腺肌病、恶性肿瘤等)不推荐使用。(2)年龄40岁，卵巢功能正常者慎用；若卵巢功能减退，可以使用常规剂好的人工周期治疗，但福患者签署知情同意书告知风险。(3)卵巢功能正常且月经规律者，如力.雌激素治疗的指征，推荐戊酸雌二呼2mg/d或等效激素42o(4)如卵巢功能减退，可以在无禁忌证情况下采用雌激素替代治疗，如使用雌二醇/雌二醉地屈孕酮片或经皮吸收的雌激素产品。(5)使用超大剂及雌激索治疗需患者签署知情同意书超处方用药。(6)其他治疗，如干细胞治疗、羊膜及其制品等西医治疗方案可根据具体情况酌情选择0(7)抗生素治疗，若方使用官腔内导管或者支架者，术后可酌情使用抗生素。推弯意见3:根据患者的具体情况决定是否使用雌激素治疗，不建议对IUA患者常规使用超大剂量雌激素治疗(2B类推荐)。4.3.2 术后中医治疗4.3.2.1 全国名中医尤昭玲教授诊疗经验手术当月治疗：粘连分离后，急需营造良好的子宫内膜修复条件，故治疗目标为预防炎症、出血，修复子官内膜。中医治疗原则为益气宣络，祛瘀生新，推荐官粘1号方，从术后第1天开始服用，连服7do国术期后，治疗目标为消炎，避免纤维化，调节子宫内膜蠕动，改善G富内膜血流分布，降低f仃动脉阻力。治疗原则为清热益气，活血通络，推荐宫粘2号方，连服14d“子宫内膜修复期（手术下个月经周期后）：治疗目标及原则同前，推荐宫粘2号方，月经笫1天开始服用，每个月经周期连用21d（可用于置入宫内支架期间）。4.3.2.2 中药补肾活血疗法肾虚血瘀是IUA常见的证型之一43,补肾活血是IUA主要的治疗原则和最常见的治疗方法43-45o常用的补肾活血方剂以桃红四物汤加入补肾中药最为多见。4.3.2.3 中医外治法耳穴：常用于内生殖器、内分泌、交感、皮质下、肾、肝、脾等辨证选穴，取1主穴3次穴，贴王不留行籽，每日按压35次C针刺：生殖十八穴（心俞、肾俞、阴交、子宫、卵巢、中脱、气海、关元、足三里、三阴交、目会、神庭、中极、大椎、大林、带脉、列缺、公孙）辨证施针46o推荐意见4:根据名中医临床诊疗经验，目前尚未形成统一的处方用药。可根据患者的诊疗需求进行辨证施治（2B类推荐）。4.3.3 术后评估及宫腔镜复杳使用宫腔支架或宫型环者，术后建议使用三维超声进行评估，一般于术后710d进行三维超声评估支架或者官型环的位置和大小是否匹配行腔；于月经第1624天进行三维超声评估宫腔形态、子宫内膜厚度、宫角间距、结合带厚度、血流级别、血流阻力、子注内膜蠕动、子宫颈内口至官底的距离等指标47。通过以上超声指标及月经®变化评估来评价恢复情况，顼测术后妊娠难度。使用KMS它腔支架或官型环者：一般术后13个月经周期后复杳宫腔镒，如有支架脱落下移等情况，需要提前复杳宫腔镜；如宫腔瘢痕化严重，可以个体化确定官腔镜更查时间或者在复查官腔镜时再次冷刀“犁田式”处理官腔的搬痕后继续放置官腔支架一段时间，个体化确定再次复查宫腔镜的时间；如宫腔镜复查无明显粘连，推荐次月进入备学流程。辅助生殖技术助孕患者，应在评估于行内膜恢复达标后，立即与生殖中心对接，确定移植方案10。不推荐带官腔支架或者宫内节育器降调，因为降调可能导致宫腔缩小而引起支架或者宫内节育器对衣腔的机械损伤。对于暂时不考虑生有的患者，若考虑长期放置宫腔支架或宫内节育器，需兼顾考虑支架或宫内行育器对子宫内膜的挤压性损伤。推荐意见5:使用宫腔支架者，推荐每月三维超声随访，评估术后子宫内膜恢复情况和支架位置及其与宫腔的匹配度。一般术后13个月经周期后复杳它腔镜（2B类推荐）。IUA治疗后的管理5.1 妊娠方式的选择IUA治疗后妊娠应考虑以下相关因素：（1）轻度IUA,不合并IUA以外的原因和男方因素时，可尝试自然受孕；伴有IUA以外因素时应积极治疗，必要时行辅助生殖技术助孕。（2）中、重度IUA术后复发率较高，组织纤维化可能会严重影响子宫内膜的修复和子宫内膜容受性，IUA红发后的治疗难度更大，严重影响患者的生殖预后48。应根据患者夫妻双方情况积极选择助孕方式，尽后缩短IUA术后获得妊娠的时间，尽可能在IUA复发前获得妊娠;适当放宽体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助学指征，同时使用外源性的孕激素、雌激素等助孕，有助于提高IUA患者术后的总体活产率49。推荐意见6:中、重度IUA患者，HA术后如果不能尽快自然受孕，推荐选择IVF-ET,可能有助于提高总体活产率(2A类推荐)。5.2 中西医结合治疗末次三维超声评估，满足宫腔形态基本正常、子宫内膜血流恢复达可孕水平、月经豉恢豆术前2/3以上，可行支架取出术。取出支架后，次月进入备孕流程。5.2.1 支架取出当月治疗推荐官粘2号方，取支架后连服14d。5.2.2 术后备孕5.2.2.1 自然受孕者方案同4.1.3.2部分。5.2.2.2 辅助生殖技术助孕(1)进行周期前评估：当合并输卵管功能障碍或中重度子宫内膜异位症或男方因索等，应首选IVF-ET助孕。(2)手术顺序与时机：如在治疗前明确IVF-ET指征，在HA术前应进行取卵及胚胎冻存，累计存有可供23次以上移植的胚胎后，再进行HA,确保术后可及时进入备孕阶段；如在治疗前未能明确IVF-ET指征，而在术中发现输卵管功能障碍或其他IVF-ET指征，术后应带防粘连宫腔支架积极准备IVF-ET,并在取出支架前，尽快完成冰存胚胎；如宫内装置取出，而多次冻融胚胎移植(FET)失败，已无胚胎冻存，应重新评估是否复粘，如未复粘，行IVF-ET助孕，否则重复上述第项。(3)治疗顺序和时机：HA成功，应在宫内装置取出前衔接FET方案及用药时间，确保术后次月FET进程；合并其他生殖系统相关疾病，如患者合并多囊卵巢综合征、子宫腺肌痛、子汽肌瘤等，需要进行黄体阳、降调节等移植前处理，应在支架取出后当月黄体期或次月卵泡期启动方案，不推荐在IUA手术及宫内装置取出前进行降调，以免影响户宫内膜修复；合并输卵管积水，适当地选择手术方式及时机，减少影响卵果储备功能的风险，还需综合考虑卵巢储备功能和子宫内膜情况决定是否要先冰存胚胎；合并剖宫产癞痕憩室、输卵管积水等疾病，在移植前应警惕官腔积液风险。（4）在进入胚胎移植周期前后，可采用中药、针灸等疗法，进行序贯辅助调治，可参考中医三期三法调治方案50。5.3 IUA患者胚胎停育的治疗IUA患者若孕早期胚胎停止发育，建议先行药物流产并制定个体化临床治疗路径，尽量减少手术操作，避免子宫内膜进一步损伤51。IUA增加不良妊娠的风险，如孕早期或中期稽留流产、不全流产、生化妊娠等，应个体化给予药物治疗或者必要时手术清理宫腔（要重视宫腔镜大冷刀技术在妊娠物清除中的内膜保护作用）。中医治疗原则为养血祛瘀、温经止血、防止粘连，为再次妊娠创造条件，推荐生化汤加减（主要成分为当归、川芳、桃仁、甘草、炮姜）连服14do5.4 IUA治疗后孕中晚期的管理IUA破坏了子宫内膜基底层，甚至导致子宫肌层损伤，可引起胎盘发育异常，在孕中晚期出现前置胎盘或胎盘粘连和植入的风险增加，这些严重并发症会导致早产、死胎、死产、产时和产后大出血等，影响活产率8-9,52-54o因此，对于中重度IUA患者，应纳入高危妊娠进行管理，加强孕期监测，动态观察胎儿的生长发育。对于考虑前置胎盘或胎盘植入的孕妇，推荐到方抢救条件的三级医院产科严密监测，必要时增加常规产检之外的超声检杳次数，评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况，适时终止妊娠。另一方面，由于IUA患者有多次的官腔手术史，有可能合并子宫颈机能不全，孕中期要监测子宫颈K度，必要时行子宫颈环扎术。推荐意见7:中重度IUA术后需加强孕期监测，防范和处理相应的产科并发症，推荐到有产科急救能力的医院分娩（2A类推荐）。多学科协作IUA的诊治涉及妇科、生殖科、生殖遗传科、超声及影像科、中医科、产科等科室，多学科应紧密协作，根据疾病特征、治疗方式、诊疗阶段，在不违背治疗目标前提下，进行中医药的同期调治，以改善疗效，提高妊娠率和活产率。宫腔粘连手术治疗中西结合方案流程图见图1三图1宫腔粘连f术治疗中西结合方案流程图结语IUA是妇科常见病，中重度IUA对女性生育力影响大，是妇科的热点研究疾病之一55-59。具有高度可疑IUA典型翔史者，可结合经阴道三维超声初步诊断。综合评估患者的具体情况，给予恰当的中西医诊疗。手术推荐选择微型冷刀官腔粘连分离术，术后根据情况选择相应的预防再粘连策略，辅以中医药等促子宫内膜修复，必要时采用辅助生殖技术促进生育。术后妊娠过程中需加强孕期监护。本共识可能存有不足之处，IUA的诊疗也仍有较多可探索之处，鼓励广大妇产科医师开展相关研究，不断提升IUA的诊疗水平并改善患者生育力。