临床肿瘤患者上臂植入式静脉给药装置适应症、禁忌症、术前评估、植入部位、操作流程、使用维护、并发症、医务人员培训、患者教育等全程管理要点.docx

临床肿瘤患者上臂植入式静脉给药装置适应症、禁忌症、术前评估、植入部位、操作流程、使用维护、并发症、医务人员培训、患者教育等全程管理要点植入式静脉给药装置(imp1.antab1.evenousaccessport,IVAP)又称输液港，是一种长期中心静脉输液通路。相较于中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管等其他中心静脉血管通路，IVAP因其无导管外露导致的导管护理频繁、感染和皮炎发生率高等问题，H1982年率先用于抗肿痛药物静脉输注以来，其安全性和便捷性得到了医护人员的关注与恶性肿瘤患者的认nJ。上臂IVAP是一种完全埋置于上臂皮下的血管通路输液装置，由导管和注射座两部分组成。上臂IvAP不仅可以避免胸壁输液港的严重并发症如血胸'气胸、导管夹闭综合征等，还可以提高患者的舒适度、满足美观需求。随着超声引导下塞丁格穿刺技术及心腔内电图定位技术的发展，上臂IVAP的临床应用越来越广泛，有必要联合多学科的医护专家，共同讨论肿痛患者上寓IVAP全程管理的相关规范，以期更好地指导上臂IVAP的临床实践。上臂IVAP的适应证1 .需要长期间歇性静脉输注药物的患者。2 .因疾病类型、治疗方法、美观需求等不适宜留置胸壁输液港的患者。上臂IVAP的禁忌证1 .对导管材质过敏。2 .预植入部位存在皮肤完整性受损和/或未控制的局部或全身感染。3 .预置入血管有血栓形成或血管外科手术史。4 .上腔静脉阻塞综合征。5 .慢性肾病有透析需求。上臂IVAP的术前评估1 .病史：抗凝药、抗血小板药及抗血管生成靶向药等用药史，过敏史、心脏疾病史、肺部及纵隔疾病史、放疗史，置管路径的静脉血栓形成史和/或血管手术史。2 .辅助检查：术前2周内的血常规、凝血功能、十二导联心电图；疑似上腔静脉受压时，可行胸部增强CT检查。上臂IVAP的植入部位1 .植入部位：患者拟植港手臂的活动度：预植入部位皮肤是否完整，有无瘢痕、组织水肿或感染等：注射座部位的皮肤和皮下组织国度宜为051.0cnu超声血管定位采用区域置入法（图1）确定穿刺位置，首选上臂中1/3处。2 .预穿刺血管：首选贵要静脉，也可通过肱静脉、腋静脉、头静脉置入。使用超声评估预穿刺静脉的深度、走行、自然状态下的血管内径、弹性、血管内膜情况，以及周围有无神经等，穿刺导管直径与血管直径比值W45%。上臂IVAP植入术应在符合医院消毒TI生标准（GB15982-2012）的医疗机构【类或II类环境中完成。超声引导下行静脉穿刺可提高首次穿刺成功率，缩短置管时间，心腔内电图定位技术或数字减影-血管造影技术可提高导管尖端位置准确率，减少并发症的发生率，因此推荐术中使用超声引导静脉穿刺置管以及心腔内电图定位技术或数字减影-血管造影实时定位导管尖端位置。1 .体位：仰卧位，穿刺侧手臂外展外旋位。2 .操作准备：（1）评估血管：使用超声查看双侧上臂血管，根据图1选择上臂中段确定穿刺点并标记。（2）测量导管预置入长度：测量预穿刺点至右胸锁关节再垂直向下到第3肋间隙为导管预置入血管内的长度。3 .穿刺送管：采用超声引导下改良赛丁格技术穿刺送管。（1）穿刺前准备：以穿刺点为中心消毒皮肤，直径220cm,消毒至少2遍或参照消毒剂使用产品说明书，待消毒液自然干燥后方可穿刺，建立最大无菌屏障（患者全身覆盖无菌单，操作者进行外科洗手，戴无菌口罩、圆帽、无菌手套、穿无菌手术衣）。（2）置入导管：孔止血带，穿刺点局部浸润麻醉，超声引导卜根据血管深度选择合适的进针角度穿刺，见回血后妥善固定穿刺针，从针尾部送入塞丁格导丝，松止血带，撤出穿刺针，留导丝在血管内、从穿刺点扩皮，沿导丝送入导管鞘组件（包含导入鞘和扩张器），退出导丝和扩张器，缓慢送入导管至预置长度。4 .导管尖端定位：（1）导管尖端位置：导管尖端最佳位置应为上腔静脉下"3段或上腔静脉和右心房交界处（2）导管尖端位置确认方法：推荐术中使用实时定位技术确认导管尖端位置，术中K线透视为确认导管尖端位置的金标准，亦可采用心腔内电图定位技术，生理盐水导电法与导丝导电法均能引导出腔内心电图，导丝导电法更易获得标准型P波。罹患室性心动过速、心房颤动或安装起搏器等心血管疾病者不推荐使用心腔内电图定位技术。5 .心腔内电图定位技术：上臂IVAP导管送入血管后，对于有导管支撑导丝的，用无菌导联线连接心腔内电图电极或右臂电极（RA）和导管支撑导丝：对于无导管支撑导丝的，建议使用生理盐水导电法，用无菌导联线连接心腔内电图电极或右臂电极（RA）和导管与接口之间的金属连接管，匀速持续推注生理盐水：继续缓慢向内送管，关注送管过程中P波的特征性改变，即P波振幅逐渐高尖-P波最大振幅-P波呈负正双向一回撤导管至P波最大振幅后再回撤导管0.51.0cm,记录对应导管刻度.6 .建立囊袋并连接导管和注射座：囊袋位置宜距离肘关节肱骨内上牌7cm以上，以减少对上臂神经、血管的损伤及压迫。囊袋建立需根据囊袋与穿刺点的距离分为隧道式及非隧道式两种操作流程。（1）隧道式置港：选择穿刺点卜.方做切口，局部浸润麻醉后依次切开皮肤、皮下组织，距皮肤表面0.51.0cm向下钝性分离脂肪纤维组织，形成囊袋，切口及囊袋大小依据输液港型号而定：隧道针由切口中点向上打通至穿刺点，建立皮下隧道，将导管经隧道拉入囊袋内并根据陵道长度确定导管最终长度，修剪导管，导管锁套入导管（注意导管锁方向准确，导管锁放射显影标记应在远离注射座的一端）：用手推送导管略过导管接口的突起部位，再将导管锁推进至底端，此过程注意保持导管和注射座接口对接时成一条宜线，将导管与注射座紧密连接。<2）非隧道式置港：选择穿刺点旁做切口建立囊袋，无需建立皮下隧道，直接连接导管和注射座，其他操作方法同隧道式置港。7.固定注射座：将注射座放置于囊袋内，无损伤针穿刺注射座，回抽血液确认输液港通路通畅，10m1.以上生理盐水脉冲式冲管，查看注射座与导管连接处有无渗漏，100U/m1.的肝素溶液进行正压封管。确认囊袋内无活动性出血点，逐层缝合皮肤切口，无菌敷料包扎。上臂IVAP的使用及维护上臂IVAP的使用和维护工作应由具有输液治疗教育背景、接受过相关培训并考核合格的医务人员承担，必须严格执行无菌操作。1 .评估：在使用/维护上臂IVAP之前，应进行全面评估，评估注射座部位及周围皮肤是否完整，是否有瘙痒、发红、肿胀、疼痛、渗液、灌血等并发症表现。检查同侧湾围是否增粗，胸部和颈部是否有肿胀、麻木等；触摸注射座轮廓，判断注射座是否翻转；了解注射座部位皮肤厚度，为无损伤针型号选择提供参考。2 .皮肤消毒：选用浓度>0.5%的简萄精酸氯己定乙醇溶液（年龄<2个月应慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液或2%的碘酊溶液和75%乙醇溶液等符合国家要求的皮肤消毒剂，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤3次。皮肤消毒面积应大于敷料面积。3 .无损伤针穿刺：采用无损伤针（Non-COringnCedIe或HUbCrneed1.e）进行穿刺。应根据患者的治疗方案、输液性质、注射座的深度选择合适的无损伤针进行穿刺，建议选择适合治疗方案的最小规格的无损伤针。穿刺无损伤针时，无损伤针针尖斜面宜与注射座出口方向相反，使其冲管效果最佳。4 .固定与更换：输液港无损伤针宜使用无菌透明敷料固定。连续输液时，无损伤针、透明敷料和输液接头应每7d更换1次，纱布敷料每2d更换1次，应有计划地更换穿刺位置，有助于皮肤愈合和预防局部感染。敷料出现潮湿、松动、污染或完整性受损时应立即更换，接头脱落、污染、受损时立即更换。5 .冲管与封管：应使用IOm1.及以上的注射器或一次性预充式导管冲洗装置进行冲管和封管。输注药物前宜回抽输液港有无回血，确定导管是否通畅，应使用不含防腐剂的生理盐水进行冲管，不应使用无菌注射用水冲洗导管。冲管液宜使用一次性单剂量生理盐水，严格执行一人一用一弃。冲管手法应采用脉冲式F法冲管。可用100U/m1.的肝素溶液进行封管，封管手法应采用正压方法封管。治疗间歇期建议每4周维护1次。进行高压注射时，应使用耐高压输液港及无损伤针，警惕导管破裂或异位风险。6 .上臂IVAP移除:临床治疗不需要或无法继续使用上臂IVAP时,应及时移除。上臂IVAP拔除后应检查导管及注射座的完整性，应观察创面有无渗血、渗液等。上臂IVAP相关并发症<-）穿刺相关并发症1 .定义：术中穿刺置管时可能误穿血管、神经，引起相应的并发症如动静脉痿、局部血肿、感觉障碍等。2 .处理：误穿动脉时应尽快移除导管或穿刺针，同时给予压迫止血；误穿神羟时应立即拔针并观察感觉恢熨情况。3 .预防：推荐在超声引导下穿刺以提高准确率，减少反复穿刺,并确认导丝位于静脉内再置管。（二）注射座周围血肿1 .定义：注射座局部隆起形成血肿，如血肿较表浅，皮肤可呈青紫色。血肿形成最常见的原因是术中没有充分止血，出血部位可为静脉穿刺点或注射座安装部位皮卜.组织，当出血较多时往往形成血肿。2 .处理：一旦出现血肿，应延迟使用输液港，待血肿逐渐吸收后方可继续使用。如血肿持续增大，局部张力增高，或明显伴有疼痛等症状时，应打开囊袋，清除血凝块，确认出血部位并给予彻底止血;如明显伴有感染、化脓，清创后根据情况放置引流，必要时拔除输液港。3 .预防：术中应充分止血，确认无活动性出血后方可缝合。术后加压包扎局部囊袋10-15min,避免植港上肢剧烈活动。（三）血管导管相关感染1 .定义：是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48h内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。上臂港根据感染部位分为囊袋/隧道感染和导管相关性血流感染。（1）囊袋/'隧道感染：囊袋表面或沿导管皮下走行区域的皮肤出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，严重者可见皮肤破损或坏死，局部有脓液渗出，伴或不伴有血行感染，应排除局部药物外渗所致的局部刺激性反应，隧道感染往往有近期输液港药物输注史，输注过程中伴有注射座周围组织局部疼痛不适。（2）导管相关性血流感染：导管相关性血流感染除局部表现外还会出现发热（38C）、寒颤或低血压等全身感染表现。导管相关性血流感染实验室微生物学检查结果显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，且除导管外无其他明确的血行感染源，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。其典型表现为使用输液港后几个小时内出现寒战、高热等感染表现，血培养时需同时行外周血和港体内抽血培养，港体内抽血培养阳性或港体内抽血培养比外周血培养早2h以上出现同一种微生物即可诊断。2 .使用处理：一旦确定为上臂IVAP感染，需要停止使用输液港和维护，并启动系统抗感染治疗。如为囊袋/隧道感染，局部可给予消毒换药，根据感染部位是否有感染性积液或枳脓决定局部是否进行穿刺引流甚至切开引流，并对引流液进行细菌培养及药敏试验：如怀疑导管相关性血流感染需进行血培养及药敏试验；药敏结果未出前给予经验性抗生素治疗，明确病原体后根据药敏结果进行抗感染治疗，可配合抗菌素封管局部治疗;输液港感染后是否保港处理，应根据感染症状、感染菌群、治疗计划及患者意愿等综合考虑，若保守治疗无效，应尽快拔除输液港（证据等级：11类，推荐强度：A级）。3 .预防：医护人员在输液港植入、换药和维护时应遵循严格的无菌操作，同时加强患者健康宣教。（四）导管相关性血栓形成1 .定义：是指与导管相关的静脉血栓栓塞症，是输液港常见的并发症之一，根据血栓发生的位置可分为导管内血栓、导管尖端血枪（纤维蛋白鞘）及静脉内血栓，前两者会引起导管功能障碍，患者通常无症状。导管内血栓表现为推注液体和抽回血障碍。需要排除导管打折、针尖未进入港体内等机械故障。导管尖端血栓表现为抽回血障碍，推注液体正常，需排除导管尖端贴壁、三向瓣膜导管等，必要时可行经导管造影予以确诊。静脉内血栓可表现为无症状或症状性，临床症状表现为置管侧上肢及肩关节肿胀、疼痛，上臂围增加，触摸到沿静脉走行的硬结伴瘩疝，首选超声作为诊断方法，必要时选择静脉造影。2 .处理：导管内血栓及导管尖端血栓宜采用尿激酷等溶栓药物封管溶栓，静脉内血栓则以低分子肝素和直接口服抗凝药物等抗凝治疗为基础，必要时可加用溶栓处理，抬高患肢、制动，禁止冷敷、热敷、按摩和拔除导管等方式处理。3 .预防：满足治疗情况下，选择直径更细的导管；在置管时，选择更粗的血管穿刺置管：采用超声引导穿刺，减少频繁穿刺，从而减少静脉的损伤。正确确定导管尖端位置，规范冲封管技术，术后指导患者正确握拳活动等肢体功能锻炼，促进血液循环。(五)导管尖端异位1 .定义：是指在置管过程中，因各种原因导致导管未进入上腔静脉。常表现为术中送管困难、回血不畅或无法抽出回血、冲管有阻力或者心电定位未出现特征性P波变化，术中摄片发现导管异位至颈内静脉、锁骨下静脉、奇静脉等。2 .处理：术中有透视条件发现导管尖端异位可以在透视下重新送入导管：无透视条件时，可利用心腔内电图定位技术再次送入导管。3 .预防：术前准确测量徨入长度，推荐使用超声引导下穿刺及X线定位或心腔内电图定位技术进行置管，术中缓慢递送导管，采取适当体位和阻断颈内静脉法协助导管进入正确位置。（八）导管破损或断裂1.定义：是指各种因素引起的导管完整性受损，出现导管部分破裂或完全断裂的状态。导管断裂或脱落是输液港严重并发症之一。患者可无明显症状，或出现输液后局部肿胀、痛痛、液体外渗、皮肤红肿等表现。数字减影-血管造影发现造影剂H导管内溢出提示导管破损，常规摄片发现导管断裂、移位。2 .处理：发现导管破损后需要行输液港取出术，导管断裂后末端可移位至心房、肺动脉等处，首选介入方法处理。3 .预防：术中避免锐器损伤导管及血管钳钳夹导管，导管与注射座连接恰当、避免出现导管连接处出现皱折，穿刺点和囊袋处隧道保持在同一平面、避免成角。（七）注射座翻转1.定义：是指注射座偏移原来位置发生倒置，多发生在术后1个月以内。表现为囊袋处原本相对突起的注射座触摸不到，囊袋表面扁平，多在输液港维护和使用时发现，也可以通过摄片明确注射座翻转。主要原因与皮卜囊袋过大、未将注射座缝合固定、剧烈活动等因素有关。4 .处理：注射座翻转发现及时大部分可通过手法进行夏位，将周围皮肤连带注射座轻轻提起后，注射座在囊袋内转位。如手法复位失败，需切开复位同时注意局部缝合固定港体，避免再次翻转。5 .预防：注射座一般应安置在肌筋膜表面，避免伤及肌筋膜，囊袋大小合适，必要时可进行缝合固定。（八）囊袋破损1.定义：是指注射座局部皮肤破损、甚至出现注射座外露。生耍与囊袋制作过小、囊袋皮瓣厚度过薄，或局部感染、药物外渗等原因有关。2 .处理：需要依据囊袋局部皮损范围、是否合并感染、有无脓性分泌物或全功感染等情况决定相应的处理措施。感染症状明显的患者通常需要拔除输液港、局部清创缝合；局部无明显红肿疼痛及脓性分泌物的患者，可以考虑局部清创后在原注射座旁重新分离囊袋植入。3 .预防：制作合适大小的囊袋、囊袋皮瓣厚度大约在0.51.0cm,穿刺点与囊袋切口处隧道保持在同一平面、避免导管连接处成角挤压局部皮肤，输液港使用过程中避免药物外渗，发现局部红肿或者皮肤破损倾向及时就诊并予以处理。（九）淋巴管漏1.定义：是指淋巴管损伤造成的渗漏。表现为囊袋皮下积液、穿刺针眼有淡黄色或透明色液体流出。4 .处理：将囊袋内淋巴积液抽出或通过穿刺针眼挤出，在囊袋处给予纱布及弹力绷带进行加压包扎，以压闭阻断淋巴管，缩短渗液持续漏出时间，有效减少渗液量。对患者进行健康教育，抬高患肢、促进回流，消瘦患者需加强营养、增加蛋白质的摄入。5 .预防：采用超声引导穿刺血管提高穿刺成功率，同时制作大小合适的囊袋，尽量减少对组织的损伤。（十）心律失常1 .定义：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。当导管或导丝进入右心房时，机械性刺激窦房结可引起一过性心律失常，最常见的表现为窦性心动过速，其次为各种类型的早搏或快速性心律失常。临床表现为呼吸急促、心悸、胸部不适等。2 .处理：大多数在撤出导丝或导管后恢熨正常，必要时请心内科医师会诊。3 .预防：置管前获取患者正常状态下的心电图排除心脏基础疾病，并准确测量侦置导管长度；置管时进行超声、心腔内电图定位技术或数字减影-血管造影实时定位技术，确认导管尖端位置，以免置管过深进入右心房。医务人员培训上臂IVAP的植入和维护应由经过系统培训并取得相应资质的专业人员执行。资质培训课程应包括与中心静脉血管通路装置相关的理论课程、结合超声技术的模拟训练，并且在临床实践中不断对各项相关技能进行观察，进行严谨的考核，可以提高穿刺成功率、降低并发症发生率。上臂IVAP的患者教育上臂IVAP的患者教育工作应由具有静疗教育背景、接受过相关培训并考核合格的医务人员承担。医务人员应在维护和使用上臂IVAP的同时根据年龄、治疗方案、导管类型、文化程度、经济水平等对患者及家属或照护者提供个体化健康教育，内容主要包括输液港的类型、使用及导管留置期间潜在并发症的识别、预防和处理、日常导管维护、活动注意事项及存在的风险等，提高患者的依从性（证据等级：11类，推荐强度：A级）。患者教育时避免使用过多的医学术语，以便于患者理解和掌握。在全面、系统地制定中心静脉血管通路装置全程健康教育计划的基础上，医护人员应侧重于置管后的健康宣教。1 .采用多种途径（如示教、维护F册、视频等）为患者提供输液港的健康教育内容，方便患者及照护者获取健康教育知识，并进行阶段性健康教育效果的评价（证据等级：11类，推荐强度：A级）。2 .为输液港患者提供使用、维护及治疗间歇期居家管理的相关知识。内容包括但不限于输液期间关注患者主诉，出现输液速度减慢、无损伤针穿刺部位及周围疼痛、渗液、局部肿胀等不适，透明敷料潮湿、松动、破损等情况时应及时处理；输液港植入早期告知患者术后3d内局部可能出现疼循、瘀斑，以上症状一般可H行缓解：治疗问歇期建议每4周维护1次。每周定期测量置管侧上臂围，若大于基础臂围3Cm可能与导管相关性深静脉血栓相关，应立即查看有无手臂肿胀、疼痛情况，排查有无血栓形成的风险。观察注射座周围皮肤有无发红、肿胀、瘩痛、有无分泌物；置管侧手皆避免提过重的物体（不超过5kg）、避免大幅度甩手或托举哑铃、引体向上等活动度较大的体育活动，可能会引起胸腔压力增大诱发导管尖端移位的风险。避免穿衣袖过紧的衣服：不挤压、撞击港体，避免在置管侧手臂测血压。