临床操作规范--泌尿外科.docx

书目第一章泌尿外科基本技术操作一、导尿术【适应证】1 .各种缘由引起的尿潴留.2 .膀胱容用、残余尿量测定.3 .尿动力学检查、膀胱测压.4 .膀胱、尿道造影检查.5 .膀胱药物潴注。6 .无曲法尿标本收集及尿细闱培育标本的牧集。7 .尿道长度测定.8 .膀胱注水测漏试脸，了解有无膀胱裂开存在.9 .危31.患省尿IIt监测.10 .产科手术漪刷置导尿.11 .大型手术前导尿,便利术中尿量视察、防止术中膀胱过度充盈.【禁忌证】1 .急性尿道炎.2 .急性前列腺炎、附兴炎，3 .女性月经期.4 .钟盆骨折、尿道损伤试插尿管失败者.【操作方法及程序】1 .忠钟取平卧位，女性患者应堀嵌、屈膝.双侧大胭外旋、外展.2 .术者严格按无仪操作要求，先打开导尿包，用无菌镣子取0.2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴部消毒,蝴无菌孔巾.3 .选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石蜡，对男性患者，用左手垫以无胡纱布夹持阴茎,拇指和示指分开尿道口（对女性患者,以左手把小阴料充分显镭尿道口）,右手持另一把无衡朋了夹住床管前端，顺应道轻轻括人膝胱.见尿液流出后，将乐管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向脐胱内插入23cm,又见尿液引流通畅，表示尿管序置深度合适，直至尿液引流完毕后,再将尿管援援抽出.若须要留置尿管.最好选用气囊尿管.水囊注适技无衡生理盐水固定,若为一般尿管可用胶布固定稳妥.【留意事项】1 .严格遵守无菌操作规范.2 .动作宜温柔，避开出现不必要的尿道损伤。3 .包皮口狭窄者,导尿后应阐好招包皮更位.防止嵌顿形成.I榜胱过度充盈的患者，直反复分次放尿，避开膀胱出血或患者出现虚脱，5 .长期留置尿管的患者.板加强尿道1.1.护理.定期更换尿管,并适当附用抗生索预防尿路第染。6 .应用气囊尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定,无曲尿袋应固定于膀胱水平以下位置.防止尿液反流-二、膀胱1检【适应证】1 .明确血尿缘由及出血部位.2 .明确膀胱、尿道内病变的性质及范围.3 .膀胱病变取组织活检，4 .膀胱症手术后狂查.5 .膀胱内治疗（尿道狭窄内切开、尿失禁黏膜下注射、膀胱内环石、粉胱异物取出、肿病及前列腺的电切等）6 .逆行尿路造影、好芯尿留取，7 .D-J管置入及拔除。8 .肾盂内测压（上尿路动力学检查）、肾孟内注药（乳糜尿）.【禁忌证】1 .乐道狭窄、曳度前列般增生.2 .先天性尿道畸形。3 .急性尿道炎、膀胱炎.1-急性前列腺炎、时兴炎，5 .产峻膀胱、尿道损伤.6 .女性月经期、妊娠期，7 .膀胱挛.镯，容量50m1.者。8 .有全身出倾向的患者.9 .身体条件差，不能酎受检查者。10 .血尿严峻或膀胱内病变过大者.【操作方法及程序】1 .检查前如患者先排空膀胱,取做石位.2 .术者严格按无画操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部可用0.2%确伏或"1000笨扎浪快（新洁尔灭）.锚无菌孔巾.3 .尿道内注入适当的豺媵发面点醉药（利多卡因胶剂），保留35min,也可视思者的状况选择膻麻或舐管麻醉。4 选择口径适当的镜鞘,充分清洗器械表面的消毒剂,检i视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜是否闭合完好。5 .镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无曲纱布夹持拉出阴茎，揖指和示指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴料充分显懿尿道11，将镜鞘连同闭孔器插入尿遒，紧贴尿遒壁镀域下降至尿道球部（眠患者放松，安龄呼吸），保持镀分在中城位置，沿小弧形缓缓压低谎鞘后端,边压低边稍微向前推动，至镜身近水平或更低位,将镜鞘缓缓送入膀胱内，如遇括约肌痉东，可梢等待，出患者放松，不要做排尿动作，待括约肌松弛后再接着.6 .退出闭孔涔，测残余尿双，按要求置入不同型号的视察说，连接好光源、冲水装置，边冲水边视察膝胱内状况.至膀胱加膜皱褶变平（患者有尿意）时停止膀胱进水.同时记录膀胱容Ik按依次视察,先将膈胱镜退至颈部，旋转360,视察瞒胱颈部状况,然后渐渐向前推动，视察三角区，沿输尿管端机察双恻输尿管开口的形态及喷尿状况，然后边推动,边反复旋转镜体，依次视察两侧坐、底部、顶部及前壁.7 .检查完毕后，退出觇察镀，排空膀胱，用入闭孔器，退出镜新,再患者多饮水,视察排尿状况.【留意小项】1 .产格遵守无菌操作规范.2 .动作宜温柔，切忌运用暴力，避开出现不必要的尿道损伤，3 .膀胱内视察应按部就班，避开遗漏，4 .包皮口狭窄者，检查后应好将包皮狂位，防止嵌顿形成.5 .适当应用抗生素便防尿路感染。三、尿道扩张【适应证】1 .探存尿道有无狭窄或确定狭窄的程段和部位。2 .治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄），尤其狭窄段较短、较局眩者。3 .治疗慢性前列腺炎或尿道炎。4 .探查膀胱结石和后尿道结石.5 .膀胱颈挛缩。6 .女性尿道综合征.【禁忌证】1 .尿道狭窄伴急性炎症.2 .急性前列腺炎件急性尿潴留。3 .不明缘由的尿道严峻出血.1.多发或长段尿道狭窄，5 .严竣的膀胱预拿缩6 .女性月羟期.【操作方法及程序】1 .扩张前令忠苕排尿,视察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短，2 .用05Mft伏消毒尿道，男性患者依次由屎道外口、地头、阴茎体到冠状沟，女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴忤.阴卑到股内侧.铀无菌孔巾,尿道内注入2%利多卡因股剂止痛。3 .术柠左手掌心向上,中指和环指夹持阴茎冠状沟部，井将阴茎向斜上方提起，拇指和示指把尿道外口分开.右手持尿道探子的柄端.轻缓地将涂有液状石蜡的探子插入尿道.沿尿道背侧正常的走行轻轻插入，借助探杆木身的近域和弯曲度缓缓推动。为使探杆前端通过尿道球、腴部应渐渐将其送至与体轴成垂出的位置,渐渐将探杆向下轻压,探杆就地著后尿道向膀胱内推动，进入膀胱后探杆能左右转动。留置探杆5nin,然后退出，其方.法与放入依次相反.【留意事项】1 .尿道扩张时切忌暴力将尿道损伤,尿道探子达到膜部时有阻力感，辞患者张口呼吸，勿惊慌，放松尿道括约肌,渐渐邈过股部即入麟胱.2 .尿道扩张起先时运用的尿道探子不宜过细，结合尿战粗细，应先从大号起先，依次减小,直到合适的号数为止,再渐渐增机,每次调增2或3个号码.否则易产生出血及故道.层球少用16号以下的探子.3 .尿道扩张要定期进行.四、IHr上粉蜂造口术【适应证】1 .前列腺增生伴明显感染者.2 .前列臊增生伟仔功能障碍，不能耐受较大手术者.3 .前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。4 .前列腺增生伴凝血功能障碍者.5 .前列腺增生或尿道放窄引起急性尿湘留，插导尿管失败者，6 .尿道手术为预防礴染或尿外渗，可行膀胱造口术.7 .羟尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减JR.8 .神经源性膀胱,不能耐受较大手术者。9 .急性前列腺炎伴尿潴府者.【禁忌证】1 .前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时.2 .下尿路段阻可用其他手术方法解决者.【操作方法及程序】1 .做下肢部正中纵切口，长35cm,显露膀胱前壁及膀胱顶部。2 .于膝胱前壁用两把俎织钳夹住前壁并提起，或缱两针牵引线提起，注射器试穿膀胱，抽出乐液,证明为膀胱,用弯曲管的于组织钿间撑开膀胱.3 .插入吸引器吸尽膀胱内尿液，用血管钳将草状导尿管插入膀胱内。4 .用2-0版税连续缝合膝胱全层，丝线缝合眼肌层.5 .缝线固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。【照渔事项】如无尿潴留又须要插入导尿管者，于手术时光注入生理盐水，使膀肮简单分辨，且可防止误伤其他脏器.初步确定膀胱后，须行膀胱穿刺,以进一步证明.为防止进入腹腔,藤露膀胱分辨服膜反折，钝性向上推开腹膜，如误入股股，应马上地合以免污染腹腔。显露不宜过大以能操作为宜.曾经做过下腹部手术或膀胱造口手术的患者.拈连较理.手术时须要特殊留意，沿顺般的下端找寻膀肮，或沿导尿管注水，或沿金典探子，可使膀胱易于分辨，五、麻青上茜酷穿刺造口术【适应证】同“耻令上膀胱造11术”.【禁忌证】同“耻骨上膀胱造11术”.【操作方法及程序】于耻骨联合上方2c处用穿剌针做膀胱穿刺.抽出尿液后,于此部位做ICm的皮肤切口达腹白战，拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿剌瞪刺,拔出针芯，见有尿液流出,用相应管径的导尿管从套管插入膀胱.退出套管.将尿管气囊注水5IOcm或用统线冏定.【用意事项】膀胱穿刺造口术必需在膀胱充盈状态卜进行，操作应按无菌要求进行,引流尿管粗细适当，井妥当固定防止滑脱.定期更换尿袋及引流管（尿袋1冏换1次，引流管2周至3个月换1次），口服抗生素，有出血或感染者用无的生理盐水冲洗。其次章泌尿、男生殖系统特异性感染的手术治疗一、讦结核的手术治疗（一）结核*切除术【适应证】1. 创肾结核,肾已遭广泛破坏或无功能.对侧背功能正常.2. 双侧将结核侧曾被广泛陂坏，另一书!肾病变稍微，足以代偿时。3. 一例埼结核,对侧肾积水.而对例肾积水通过手术可以订正.4. -（M肾结核破泄合并将网脓肿或出现败血症.5. 一（W肾结核并发输尿管梗阻,维发严岐感染.6. 一侧'杼结核，但破坏较垂，且对抗结核药物不敏感，药物治疗效果不佳.【禁息证】1 .双肾均遭泛破坏.2 .术前未行规范的抗结核治疗。3 .全身其他部位的结核病灶处于活动期.【操作方法及程序】1 .患者取特切除体位,做该股外阻滞麻醉或全身麻孵.2 .可采用第H肋间或第12肋切口径路，3 .依次切开皮肤、皮卜加织、诸肌层、忏周筋腴到达好周麻防.4 .游国肾脏,在分别肾上极时结扎,切断与肾上腺间的血管.5 .渝禺输尿管牵拉之.向上的禹肾下极及恃盂.6 .游离竹蒂，且视下用两把肾蒂钳钳夹忏蒂。7 .切除患肾.8 .JII1.O一丝然结扎肾蒂,刖10号丝线再次“8”字缝扎肾蒂。9 .游离输尿管至外观正常处.切除病变输尿管.残端用苯酚石炭酸或碘酊、乙酹擦洗.10,用1号丝城间断健合诸肌层。H.用I号丝线间断缝合皮下组织和皮肤.【留意小项】1 .术前应正规应用抗结核药物治疗至少2周以上.2 .输尿管切除应以结核累及范围而定，尽可能较低水平切除，防止术后投时枳脓。如整个输尿管受累应行肾输尿管全切除术.3 .肾周拈连严峻难以分别时，可行肾被朕下肾切除.4 .有好周脓肿时应放置引流管。5 .术后应接瘠应用抗结核药物治疗半年以上.（二）结核。部分切除术【适应证】1 .肾结核病灶局限于一极或双肾孟之一。2 .局限于一极的肾结核治疗效果不佳或病变有所扩大.【禁忌证】1 .协变范围较大，超过一半为盘。2 .术前未行规范的抗结核治疗.3 .全身其他部位的结核病灶处于活动期。【操作方法及程序】1 .患者取肾切除体位，做硬腹外阻滞麻醉或全身麻醉，.2 .可采纳第11肋间或第12肋切口径路.3 .依次切开皮肤、皮下组织、语肌层、肾用筋膜到达有周腑舫，4 .游离肾脏,确定切除的一极.5 .切开忏被膜，用刀柄将被膜与肾实顺剥离。6 .切除病变组织，结扎供应当区域的血管。7 .用可汲取线闭合开放的肾盂或肾盏.8 .用可汲取线水平褥式缝合肾Q1.f创面，缝合时须要将曾被脱与骨周脂肪一并缝合。9 .创面处放置引流物.10 .用7号丝纹间断缝合诸肌层。11 .用I号练纹间断健合皮下组织和皮肤.【留意“顶】1 .用手术期的抗结核转物应用同肾结核肾切除术.2 .游离忏脏时尽可能保用肾周麻昉，以关闭忏创面时用。3 .肾部分切除术是否须要用阍肾肌循环依术者的阅历而定,一些术者用左手拇、示指稍用力压力迫欲切除部分的血供即可达到削减出血的目的。4 .预防出皿和血肿形成的关健是止血翻底.引流一通畅.(三)仔结核病灶清除术【适应证】1 .肾局限的闭合性的结核性脓肿，与肾引流系统不相通.2 .AI立肾而有结核性脓肿，切开空洞或行病灶清除以她轻对正常好犯织的压迫，【禁忌证】1 .虽局限但未闭合的肾结核病灶，2 .术前未行规范的抗结核治疗.3 .身其他部位的结核病灶处于活动期，【操作方法及程序】1.患者取肾切除体位，做硬腴外阻滞麻料或全身麻醉2,依病灶部位可采纳腰部切口、第H肋间或第12肋切口彼路，3 .依次切开皮肤，皮下组织、诸肌层、特周筋膜到达肾周脂肪.4 .游出并暴凝病灶的竹脱衣面.5 .手术去除脓肿顶部.除尽干酪样坏死组织和有病变的肾组织.6 .局部创面放入链将素。7 .用7号处.线间断合诸肌层.8 .用1号丝规间断维合皮下细织和皮肤.9 .伤口处放置引流物34d°【留意事项】1 .围手术期的抗结核药物应用向“有结核胃切除术”.2 .放置引流物，防止尿搂和血肿形成，二、附睾站核附睾切除术【适应证】1 .经抗结核药物治疗6个月后,附察结核结节不消逝.2 .虽未经6个月抗结核药物治疔，但病变范也较大.3 .双侧附睾结核结节致无精子者,期望黜精管与正常的睾吻合后再通.禁忌证1 .本前未行规范的抗结核治疗.2 .全身其他部位的结核病灶处于活动期.【操作方法及程序】1 .做概管糕醉或腰麻.2 .可采纳阴囊前壁切口或腹股沟切口，3 .挤出事丸，切开翠丸鞘原，法羯附率。4 .用小刀片锐性分别附睾头与体部.5 .切开耕索鞘腹，游离输精管井而位结扎，6 .分别附事尾,完整切除附察.7 .缝合翠丸门膜创面及精索鞘膜。8,切除多余聿丸鞘膜，彻底止血，9 .还纳瞿丸,阴囊底部用徨馍皮引流条，关闭切口.【剧意事项】1 .围手术期的抗结核药物应用同"肾结核肾切除术，2 .不育症患者如冏军头部正行，可保留，并与输精管行吻合术，但手术胜利率不裔.3 .病变素及睾丸时应依据受累程度行睾丸部分切除或完全切除.4 .较Hi的附里结核有姿道形成者，应同时切除案道等受累组织。5 .病变范用较大,四周拈连严竣时,分别应尽可能避开损伤精索血管.以免造成睾丸婆珞，无法避开时应告知患者.第三章泌尿系统结石治疗术第一节体外冲击波碎石术【适应证】1.肾结石（1）单个结石W2cm.（2）结石23cm,碎石前可用置双J管.（3）铸型或多发结石,媒合治疗,即经皮仔镜碎石取石术（PCN1.）+体外冲击波碎石术（ESW.）+经尿道怆尿管镜取石术（URS）.（4）忏下线结石W1C-。（5）原碎结石（助酸拙、胱熨酸、一水草酸仍结石）1.5cm.（6）孤立忏结石1.5cm,术前放议双J管。2,输尿管结石1.cm.3 .膀胱结石，病情不允许手术或患符拒绝手术治疗.4 .尿道结石不能推入膀胱或蚊腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疔。【禁忌证】1,结石远端尿路枕阻.5 .基质结石.6 .肾或憩室结石。【相对禁忌证】1 .肾下盘结石2cm.2 .肥胖者（体重超过标准体重的1倍以上。3 .患者伴有脊椎的形或肢体字缩不能按要求摆体位.4 .患者结石嵌顿。5 .伴有不能治愈的出血性疾病.6 .心、肝功能严峻不全.7 .血肌肝N265u11o1.1.8传染性疾烧活动期，9 .检尿病未限制.10 .妊娠期.11 .未育女性输尿管卜段结石，避开损伤卵梁；未育男性尿遒结石，用意餐护聿丸.【操作方法及程序】1 .体位。（1）肾及近段输尿管结石取仰卧位，（2）远端输尿管结石取Of1.卧位。（3）膀胱结石取俯卧位或半坐位.（4）尿道结石取半坐位。（51儿童.患者.麻醉后妥当固定,尽fit采纳B超定位.2 .定位。阳性钻石采纳X线或B超定位，阴钻石采纳B出定位。3 .工作电位及去击次数.依据机腓的波源、型号和结石的部位、大小、数目、成分等状况综合确定.一般电压8MkV,轰击次数3OOO次，4实施时间断采纳X线或B超雅示器视察碎石状况.术中监测患者的生命体征视察患行的反应，并刚好做出相应的处理.【留意本项】1 .术前做血、尿常规检查，做弘、肾功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做除脓尿将造影（IVU）及BM检布，术前Id服援沟药，当口禁早餐。2 .患有感染性结石或合并尿路感染时,应先限制尊染,再碎石.3 .双测上尿路钻石，分期、分侧行ES乳。4 .复碎石时间I周，ESW1.治疗S3次.5 .术后一般处理，应用抗生素、解控药，多饮水，口服预防结石及发的药物”6 .结石分析，制定预防现发的方案。7 .定期究查，直至结石捕空.8 .并发症及其处理.（1血尿：通常无须处理.（2）税摘：解痉，应用止痣药，（3）发热:静脉烟用抗生素.留意尿路梗阻,应主动处理.（1）石街形成；要主动处理，包括行石街的ES也、URS.经皮仔穿刺造口术PCN）等，解除枕阻，爱护肾功能。（5）急性肾损伤：包括严峻血尿、肾包腹下由肿、有周血肿、肾挫裂伤等,须产密监测患者的生命体征，具体检查及主动处理（6）消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脓痴裂开：少见.（7）其他：皮肤斑斑、尿潴他等,无须特殊处理或做对症处理，其次节泌尿系统结石开放手术PCM和ES1.1.是现代泌尿外科治疗肾结石的主要方法.我国大部分肾结石患苕可采纳这些方法治疗。各地应依据当地的实际状况，选择治疗方法，开放手术在我国仍占肯定的比例.一、骨结石开放手术【适应证】1 .持续难受.2 .反笑出现肉眼血尿.3 .使阻导强肾功能损害.4 .无功能的脓肾.5 .反复出现泌尿系整染，6 .困难性肾结石、巨型结石、鹿角形结石或多发性结石.7 .结石引起糠变或的合并钻石.【禁忌证】1 .患有严岐尿毒症、酸中毒及血清K异样增高者.2 .患有心血管系统疾襁、心肺功能不全，不能耐受手术者.【由意事项】1 .双侧肾结石的处理原刖（1）先处理发生急性帙阻的一侧和手术治疗较平安的一侧.（2）依据肾功能状况，双恻肾功能均较差者，应先处理肾功能损古校虫的-侦J；若双有功能比较好,则先处理损害较轻的侧.（3一侧肾脏布功能,对侧肾脏已完全丢失功能，估计无法保留着，则先治疗有功能侧（4）两侧肾结石分期手术的间隔对间为2周至3个月，视已施手术肾的功能状况，未行手术的肾、输尿管械阳及感染状况而定，有潜在那染的胃结石应尽早行手术治疗。2 .鹿角形结石的治疗原则鹿角形结石宣早期手术.由于鹿角形结石的自然过程是进行性的梗阻、醇染和肾功能指吉，所以，即使无症状，此类结石的存在也是治疗的指征，（->IrM切开取石术【适应证】适用于W外型肾盂的肾盂、忏跳内结石.【禁忌证】1 .患有淮竣尿毒症、酸中患及血清K异样增高者.2 .患存心血管系统疾病、心肺功能不全,不能耐受手术者.【操作方法及程序】1 .患者取侧卧位,做腰背部切口手术显露不满足或术中遇到困难时.可将第12肋游离、切除。2 .切开腰背部肌肉及筋膜.显露肾周.3 .切开肾周筋漠，显露肾孟，呈V形或侬切开好孟，取出钻石.4 .冲洗仔孟并用8号导尿管插入输尿管，注水证明通畅，然后用Ur汲取城缝合胃孟切11.5 .依据术中状况确定是否用里甘近输尿管内支架管或肾造搂管，【留意事项】1 .肾铸里、多发钻石的患者，应用懑病因检杳，如解除甲状旁腺功能A1.进引起的泌尿系结石.2 .结石取出后是否做好或肾流造搂，或用网内支架，取决于手术时肾脏所迨成的损杏程度、有无梗阻、止血是否准确及有无结石残留等因素.如对手术把理不大,应留置肾造搂管。3 .术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象.应充分引流,并视察至术后3周.如漏出尿液的不削减则须要啦进步的检杳和处理，4 .术后应用抗生素预防感染,保持各种引流管通畅.(一)管窦内哥或切开取石术【适应证】适用于肾内型肾忐的肾结石.【禁忌证】5 .患有严竣尿毒症、酸中毒及血清IC异样增高者.6 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者，【操作方法及程序】1 .体位与手术入跖与“肾孟切开取石术”相同.2 .正确分别忏决内肾孟，在肾卖脂肪包膜与忏孟外膜间的畸松加织间隙内分别。3 .切开肾实内肾孟，取出结石.4 .用生理盐水冲洗肾孟,肾而，取净肾跳内结石，再用可汲取缝成健合好盂切口5 .依据术中状况确定是否留置造搂管或内支架管.(=)骨切开取石术【适战证】适用于较大的鹿角形结石，估计经忏孟切口不能取出者；有时手术纪要在阻断肾蒂、低温N进行.【禁忌证】1 .患有严竣尿好症、酸中华及血清K异样增高者.2 .忠布心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术苕.【操作方法及程序】1 .选择第12肋或第11肋间切I,按常规方法充分游离仔脏、谕尿管上段及显露肾蒂.留意爱护肾包腹的完整。2 .确定肾切口段间线.在臂门后上料处触到后段动脓搏动,用示指带其阴断.显示后肾段玦1.范困；可见缺血的后肾段呈发细色，在忏包膜上用丝筏缝合标记出前、后行段的段间线,这相时无血管的平面线是无萎缩性肾切开术恰当的切口位置。3 .阻断肾血流及局部低谓,阻断肾血流前，先快速静脓滴注肌件2g加10%葡荀轴溶液IOm1.或加20%甘羯的250m1.滴注以增加肾小球滤过及仔小管内液体的渗透性,爱护肾脏功能.专心耳用阻断肾蒂血流，'杼四周用荔冰盐水降甜.1.切开忏脏,沿巳标示的段间规剪开肾包膜，用刀柄分别肾实质，显露肾盂及后组肾小W的漏斗部.5 .取石。依据肾孟造影显示结石与胃盂忏篮的解剖关系，确定肾肮切口位置和长度。切口常不纪要与结石等长,往往可以更短一些只要结石被嵌顿的部分取出后,其余部分即能顺当取出，冲洗肾盂。6 .域合肾上及肾包膜.开放肾蒂血流.健扎活动出血点.创面渗血时则用手指央持肾脏，压迫510min°用可汲取我连续缝合肾流切口，并加数针间断缝合。7 .用尖刀在有孟鼓一小孔，放入10号导尿管，用生理款水冲洗肾孟后，拔除导尿管，肾孟切口不缝合.亦可从肾盂小切口放入双J管至膀胱内,以供应术后良好的引流和削减尿外港，一般于7d后用膀胱钺取出.用置引流管一根在有芯旁。分层缝合腰部切口。【用意事项】除做一般肾手术的术前打算外，还应留意以下几点：1,做尿培育及药敬试脸以了解有无泌尿系超染，即使没有感染，术前也应用抗生索3d.如并发港染，须先治疗，待感染限制后才施行手术.8 .曾做逆行曾孟造影者，除加强抗感染外.应于造影1周后才施行取石手术。9 .备!3006001.用无菌生理盐水制备冰块.10 备廿i醇25g和肌昔2g,（四）皆或切开气压冲击取石术【适应证】适用于巨大肾盂结石、转型结石、肾内里肾盂和肾大盖结石。【禁忌证】1 .忠彳!严岐尿逸症、酸中毒及血清K异样增者.2 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者.【操作方法及程序】1,做腹部斜切口，游离有背恻及忏下极，显眼上段输尿管，沿输尿管往上分别，然露肾孟，充分显露肾窦部肾孟.3 .切开曾孟，用血皆钳粒粒锁住结石固定，直视下将气压冲击醉石机的特殊更机治疗针干脆接触结石,连续脉冲冲击将结石分解为数块.4 .用取石钿或血管钳分块取出结石。手指探入肾芯内核查有否残留结石，尽可能显踊相应各行盆，也视下取出结石。5 .肾孟内放入导尿管反复冲洗，确认无残留结石后，用可汲取线间断缝合肾盂切11，放置烟卷引流，分层健合切口。（五）哥部分切除术【适应证】1.位于'仔小敲或上、下极臂盆的结石,不能从肾孟切口钳取,且存在明显的局部狂发因素者，应做肾盆切除或肾极切除术。2伸入肾W的肾上结石,使特瑞被堵塞而高度扩张或存在多发性小结石,不能从肾上切口锚取舍，除侬肾孟切门外尚须要切除该特盏或特极.3 .肾脏影态学异样合并结石，常须要同时切除一部分并发结石的、有严慢病变的忏脏。如先天性理复肾做半肾切除.先天性蹄铁形肾做峡部切除.先天性肾小施愚室做柢室切除等。4 .肾结石术后因肾脏本身形成结石的局部因素未获得消除而复发,例加.肾实质的结石形成因素：肾乳头钙化斑，淋巴囊内的钙粒、微结石，肾小管细胞钙颗粒钠沛，将皮旗和他质眄盐镣静等.【禁忌证】1 .患有严竣尿格症、酸中舟及血清K异样增高者.2 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术苕.【操作方法及程序】1 .做第12肋切口,游肉肾脏及输尿管上段.游离肾蒂但保帝留施肾血管的脂昉组织.2 .阻断肾血流及局部低温，方法与步骤见“将切开取石术”.3 .剥离肾包膜.于肾的凸嫁切开肾包膜“刹阳及翻转包膜,褥出皆实防.1.切断皆极,参照术前的肾盅造影，确定双要切除的有黑位汉及其与相邻肾脏的解剂关系.切除平面的确定除达到沏底切除精变的好或外,应尽可能保用邻近的竹盆及其相应的肾实质.取净结石，冲洗肾孟，剪去残留的肾乳头，以防止术后接着分泌尿液.5 .处理忏自残端。用可汲取钱将肾盖海斗部连续缝合，井以数针间断缝合加强之。6 .止1.用可汲取线缝扎肾塞部的叶间血管“在结扎了主要血管后,开放肾蒂阻断钳.用手指夹持肾1J以压迫止血，并描助显示出血点.7 .做肾盂引流切口.内干放置肾造搂管可诱发感染,除合并肾积脓者外,不陶放置肾造嬷管。做一个长约05cm的肾孟切口冲洗，如回流液体澄清，肾盅切口不予缝合。如忏孟尚有少量出血，可从肾孟切口插入10号导尿管冲洗，亦留作术后引流及冲洗之用。8 .榄苗肾断面.用肠纹或细丝线将肾包膜折光缝合.9 .固定忏脱.于肾卜方将肾四周筋腹前后两层缱合以支持肾脏,甘孟旁置引流管一根.缝合腰部切门.（八）*切除术【适应证】1 .合并脓忏、肾功能严峻破坏，对侧肾功能良好,2 .结石引起癌变或癌合并结石.【一忌证】1 .患有严竣尿格症、酸中舟及血清K异样增高者，不具备血液净化条件。2 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术苕.【操作方法及程序】1 .体位与切口患拧取恻卧位,可选用第12肋下切口，第12助去除切口，第U肋间切口。2 .游禹肾胜先从四周起先，内浅入深渐渐到达肾蒂.在肾上、下极或腹侧.留意有无经忏门干脆进入竹实质的异位血管。忏上极与肾上腺紧密粘连，应避开撕陂。胃脏全部游离后.轻提下极.即可显露甘蒂.3 .处理输尿管在脸大肌值方与杵柱平行处找寻输尿管，切断,用7号丝城双重结扎远端.沿输尿管向上分别到肾门.,1.处理肾蒂血管提起输尿管近然，手指央持行动、峥脉，将竹脏托起；上两把特蒂织,在两钳外侧近肾门处切断肾带,用10号锥线结扎,再用7号彩线做用穿缝扎.5 .缝合切口冲洗创面，肾窝钳置I设管引流，缝合切口。（七）皆康瘦术肾结石积水合并感染成为脓肾.全身状况甚差或时例肾功能描害时，可特做肾造斑术，侍状况改善后，再制定下一步处理方案.二、，尿管切开取石术自从体外冲击波碎石术及经尿道谕尿管镜取石术在临床上普及应用以来.开放性输尿管取石的手术已显罟削M假输尿管切开取石术仍占有肯定的地位，尤其适用于长期停留的战顿结石输尿管先天性畸形、息肉或狭窄结石并发难以限制的尿路序染,结石堵塞性无尿症等状况。在未开展或未娴熟驾驭腔内泌尿外科技术的医院，输尿管切开取石仍旧是常规的治疗方法。各地医师UJ依据当地的设备、技术娴熟程度、患者的经济状况、愿者的要求或术者的问历以及术者的习惯，选择不同的治疗方法.【适应证】1 .非手术治疗2周,结石未排出者,均建议手术治疗。2 .输尿管结石直径0.8cm或表面机槌呈多角形，3 .结石嵌顿,怆尿管发生严慢械阻及上尿路感染或伴有肾点炎、肾枳水、肾功能损害者。4 .曾绞痛而无法限制者.5 .输尿管憩室并发结石.【禁忌证】患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者.【术前打算】1 .结石定位.患若干器辞前先拍«4胸部X线片.确定结石位置.如为透X线的结石.应先做逆行输尿管造影定位。2 .输尿管下段结石,术前须要留置导尿管.3 .术前消活洗肠,【体位与切口】按结石所在位置选择合适的手术切11及体位：输尿管上段结石一般采纳腰部斜切门，结石（置较低时亦可呆熟腰部直切口：输尿管中段结石一般采纳腹部料切口：下段结石一殷来纳下腹部斜切门、下腹部腹直肌旁切11或下腹部横切门，1 .输尿管上段的显露腹部切口（1）患者取屈卧位.（2皮肤切口从笫12肋骨下缘斜向前下方，达能螭中点上3cm处，切口长度视患者体里及所需游禹输尿管的长度而定.（3）切开背肌、腹外斜肌,眼内斜肌及畋横筋膜，避开损伤上缘的肋下神经和卜缘的情腹下神经.带肾同筋腰后层向内（M游禹.于就近容椎摘突处切开肾周筋膜,将腹膜向外方牵开，钝性分别而昉俎织，显寤输尿管。（4）输尿管上段位于背腑肪囊内.禹椎体的3c,右揄尿管的内侧有下腔传脓.精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，于其外恻下行.2 .输尿管上段的显羯腹直肌旁切口（1）患者取平卧位，垫高腰部.（2）于脐旁、腹H肌外缘做始终切口,切开皮肤,皮下组织,腹一肌前、后鞘（3）向外侧做腹麋外饨性分别，用手将腹腰及其内脏向内推开，宜达输乐管上段.（1）触到结石后，用殂织钳于结石上方阻断输尿管，必要时穿过一根8号导尿管，作为牵引之用,并防止结石上移.3 .输尿管上段的显露上腹部正中切口本方法适用于双侧先天性背盂幼尿管积水须要同期施行成形手术者，腹膜后纤维增殖症须做双fK输尿管松解及大网膑包袱者。本方法禁用于患有严峻尿毒症、酸中带及血清K异样增而者：患有心血管系统疾病、心肺功能不全,不能耐受手术者.（1）患者取平卧位，垫高腰部，（2）做上腹部正中切口,烧过脐部至下腹部.切开腹白线及腹膜,进入腹腔。于升结肠旁沟切开后腹腹，上达肝曲上方。（3）于结肠后方饨性分别,符其向内侧推开.切开Gerota筋腴肾筋膜.显示右侧输尿管。（4）于降结肠旁沟切开后腹膜,上达睥曲.于降结肠后方做钝性剥离，切开Gerota筋股,显示左侧输尿管.4 .输尿管中段的显露腹部斜切口（1）忠者取平卧位.（2）皮肤切口由储前上林内上方3cm处斜向内下方，长度依据术者阅历而定。（3）切开腹外科肌腱膜、腹内斜肌、眼横肌及腹横筋膜,向内燃推开眼膜.于腹膜后向内但游离至椎体边缘，即可显正输尿管。（4）输尿管中段附着干腹腰后方,位于腰大肌前.右侧输尿管位干回后部后方而左（M输尿管则靠近乙状结肠系腹外缘向下行，跨过储外血管前方而进入骨盆内。5 .输尿管卜段的显霖下腹部斜切口（1）术前前置导尿管排空膀胱.（2）患者取平卧位，头端梢向下帧斜。（3）皮肤切11由骼前上林内下方3cm处斜向内下方，与腹股沟初带相平行,达耻骨联合上甑（4）切开,腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及联合腿膜：切开腹根筋膜,于腹膜后向骨盆方向做钝性分别，将腹腹向前内方伞开，显鲸输尿管。（5）输尿管卜段贴于盘股股后方，由断酹关节处向卜内方呈版形走向。女性输尿管离膀胱2c处有子宫血管在其前方跄过.男性则行输精管跨过.【操作方法及程序】1 .依据输尿管结石的部位确定切口.切开腰部或腹部各层组织,干腹膜后进行游离.到达输尿管部位。用手指探和，触到结石后，将输尿管轻轻提起，游离结石部位的输尿管后壁，纵行切开输尿管，将结石钳出。2 .从输尿管切11探查远渊管腔,留就有无残留结石、息肉或其他病变存在.用8号或者10号导尿管经输尿管切口向卜插入至输尿管下端或膀胱内，经此管注入生理盐水，检查切口下方的蛹尿管腔有无堵塞及狭察.3 .用可汲取俄将输尿管切口间断缝介，缝战不穿透圈漠，用细丝践缝合脂肪组织救靛干输尿管切口.1,输尿管切口旁胃引流管，施行上段取石术时沏将有周筋膜切口缝合。用丝级分层缝合腰部或腹部切口.【留您“顶】1 .处理原则.（1）一侧肾结石，对何谕尿管结石，先处理输尿管结石.（2）双侧输尿管结石，先处理便阻严坟的一侧；条件许可，可同时取出双侧结石。（3）双侧输尿管或孤立臂、给尿管结石引起急性完全性梗阻无尿时,在明确诊断后刚好手术,如烧情严竣不能耐受手术者，可试行输尿管插管或经皮肾造接引流尿液，恃状况改湃后再处理结石.2 .手术区引流。输尿管切开后，切口处必需放汽引流管，引流管于术后35d拔除，更换凡士林纱布引流。3 .术后运用抗菌药物防治感柒.靠近膀胱的输尿管下段结石，在取石手术后须要留置畅胱尿管37d.三、房胱结石It*上扃就切开取石木膀胱结石的手术洽疗必否遵循两个原则：一是取净结石：二是订正形成结石的缘曲和诱因。如合并前列腺培生、腌胱异物和憩室、尿道放窄，可在取石时一并处理:合并嬷集、代谶紊乱和养分失调者取石后应做进一步处理.膀胱结石巨大,反复感染者.须留意皆功能状况,成年患者如无合并其他梗阻性病变,结石直径不超过3cm,可施行经尿道膀肮碎石术，如膀胱碎石钳碎石,液电碎石或气压弹遒碎石，其他状况则须要施行附什上膀胱切开取石术。【适应证】1 .儿童患有膀胱结石。2 .巨大的膀胱结石不宜采用羟尿道膀胱碎石者.3.膀胱结石合并前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈挛缩及膀胱处空者，在做取石手术的同时,应矫正模阻性病变.4.眼烧膀胱异物的结石。【禁忌证】急性膀胱感染未被限制者。【操作方法及程序】1.术前合并感染者，应先运用抗由药物限制感染，必要时留附.导尿管持续引流膀胱，合并其他梗阻性疾患,估计的行较困雄手术者.备皿300-600m1.2.手术好皮肤消毒后插入导尿管,将生理盐水15Om1.注入膀胱内。3 .患者取平卧位。做卜腹部正中或如形切口，切开腹白线，分开腹虫肌及梨状肌，将吸度反折部向上推开，露出膀胱壁.4,切开膀胱。用两个组织钳钳夹膀胱顶部并提起，用弯血管钳于其间戳穿膀胱墩,撞开戳孔.并将创口向两恻渐渐断开,相切1.1.扩大.5 .取石。将左手示指伸入膀胱，固定结石，放入取石钳，触到结石后张开钳子，取出结石.取石时留意避开根伤膀胱拈膜.并检杳结石是否完招,是否已取尽.6 .探炎。用手指探查膀胱，留意有无结石残留，有无梗阻性病变存在冲洗膀胱，取净血块和碎石.7 .放置引流管.一般可留置双腔导尿管.如膀胱钻膜有损伤，未能彻底止血者，则应留汽三腔导尿管，以备术后行膀胱冲洗用。合并膀肮感染者，尤其是儿童患者，若导尿管细而引流不畅,可放置耻件上膀胱造口管.8 .缝合，用可汲取线做膀胱切口的荷包缝合或间断缝合，并用丝纹或肠线于其外缝合脑胱四周筋腰及浅肌层。从导尿管注入生理盐水100-150m1.,检交膀胱台口有无漏液。膀胱前间隙放置橡皮条或IW卷引流继介眼壁切口.【用意事项】1,术后保持导尿管通畅，如有明显血尿,应用生理盐水间歇或持续点滴冲洗膀胱“伤口的引流物于术后化IKh拔除.术后7d拆线，导尿管于术后7IOd拔除.如留置膀胱造11管，则于术后10Md拔除。运用抗的药物防治感染。2,感染引起的继发性大出血多于术后5d左右发生，此时须要用少埴生理盐水反发