临床技能操作指导四大穿刺心肺复苏.docx

第三章基本操作第一节内科（诊断）基本掾作技修一、胸膜腔穿剌术胸腔穿刺术，即胸穿，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。【学习目的】1 .驾驭胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。2 .驾驭胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。3 .训练驾驭胸膜腔穿剌术的操作方法与步骤。4 .了解胸膜腔穿刺术的留意事项。【教学方法】1 .观看多媒体视频教学。2 .在模拟的胸膜腔穿剌术场景卜讲解与示范相结合，突出重点，对重点雉点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。3 .分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿剌术进行训练。【适应症】1 .抽胸膜腔积液作化验与病理检查,以确定胸膜腔积液的性质与病原,帮助诊断。2 .治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血，解除压迫症状。3 .胸膜腔内注射药物。4 .胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。【禁忌症】有出血倾向者。5 .穿刺局部皮肤有感染者。6 .既往胸膜穿刺曾发生过严岐的胸膜反应者。7 .体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。8 .不协作者。【暑械打算】胸膜腔穿剌术模型、胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多k1.1.100mg）1支、5m1.和50mi注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线电1支、棉签1包、胶布1卷、椅子1把、痰盂1只。如需胸腔内注射药物，应打算好所需药物与注射器。【术前打算】具体了解病史，参阅患者胸部X线或CT片，包袱性胸腔积液可结合X线或超声检杳确定穿剌点C进行体格检杳和必要的试验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活悔时间与凝血海原时间等C向患者和（或）法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、意义、平安性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得协作，并签署知情同意书。嘱患者如有痰，术前咳出，术中尽量不要咳嗽或深呼吸，如需咳嗽先示意。术前告知患者练习发呼哼声，以便在抽液或抽气时配合医师的操作。对精神过度惊慌者术前半小时可口服地西泮IOmg或可待因30mgn如运用1%普鲁卡因作局部麻醉，运用前应作皮肤过敏试验。穿刺室或操作室消毒。确保穿刺部位标记（B超或X线定位卜.）正确，核查器械打算是否齐全。熟识操作步骤，术者与助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步IM】嘱患者取坐位面对椅背，两前臂伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2 .穿剌点应依据胸部叩诊选择实音最明显的部位进行（胸液多），般选择H胛线或腋后线第78肋间；必要时也可选择腋中线第67肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3 .常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4 .用2%利多R因在下一肋骨上缘的穿剌点自皮至胸膜层进行局部浸润麻醉C5 .术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的股皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓剌入，当针锋反抗感突然消逝时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检.助手用血管钳帮助固定穿刺针，以防针剌入过深损伤肺组织。也可用带二通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动二通活栓使其与外界相通，排出液体.依据须要抽液完毕后可注入药物。6需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。可于抽液后，将药物稀释后注入。推入药物后P1.抽胸液，再推入，反复23次,若同时注入少量利多卡因与地塞米松，可减轻难受与发烧等不良反应。恶性胸腔积液可注射抗肿除药物或硬化剂，诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜相连，闭合胸膜腔，防止胸液重新积聚。7 .抽液毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。【术后处理】据患者卧床休息半小时，侧血压、视察病情变更C整理用物，医疗垃圾分类处置，标本与时送检，并作具体穿刺记录。【留意初U1 .操作前应向患者说明穿刺目的，消退顾虑；对精神惊慌者，可于术前半小时给地西泮IOmg,或可待因0.03g以冷静止痛。2 .操作中应亲密视察患者的反应，如有头鼻、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、百厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，马上停止抽液，并皮下注射OJ%肾上腺素030.5n1.,或进行其他对症处理。3一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50100m1.即可；减压抽液，首次不超过600m1.,以后每次不超过100Om1.;如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培育与药敏试验。检杳痛细胞，至少需WOm1.,并应马上送检,以免细胞自溶.4 .严格无曲操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5 .应避开在笫9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。6 .恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。二、JK度穿剌术腹腔穿剌术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者，为f诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程。【学习目的】1 .驾驭腹腔穿刺术的适应症与禁忌症C2 .驾驭腹腔穿刺术穿刺点的选择。3 .训练驾驭腹腔穿刺术的操作方法与步骤。4 .了解腹腔穿刺术的留意事项。【教学方法】1 .观看多媒体视频教学。2 .在模拟的腹腔穿刺术场景卜.讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范,模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。3 .分组在模型上进行模拟腹腔穿剌术训练。【适应证】1 .抽取腹腔积液进行各种试验室检验，以便找寺病因，帮助临床诊断°2 .对大量腹水引起的严竣胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状，般每次放液不超过30006000m1.。3 .腹腔内注射药物，注射抗生素如卡那椎素、链霉素或庆大毒素，注射化疗药物等如环磷酰胺、塞替派、丝裂毒素等，以帮助治疗疾病。【禁忌症】1.有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。4 .有出血倾向者慎重操作。【暑械打算】腹腔穿刺术模型、腹腔穿刺包1个（包括腹腔穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、细菌培育管等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5m1.和20m1.注射器各1支、消毒液（安尔碘）、砂轮、油性画线笔、棉签、胶布、酒精灯等。【术前打算】具体了解病史，进行体格检直和必要的试验室检查（如血常规、血小板计数、出凝血功能、血朝等）。向患者和（或）法定监护人说明腹腔穿刺的H的、意义、平安性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得协作，并签署知情同意书。【操作步91】1 .穿刺前先咽患者排空尿液，以免穿剌时损伤膀胱。2 .放液前应测眼腹围、脉搏、血压和检杳腹部体征，以便视察病情变更。3 .扶患者坐在舔椅上，或平卧、半卧、稽左侧卧位。4 .选择相宜穿刺点一般常选于左下腹脐与左骼前上棘连线中外1/3交界处，也有取脐与耻骨联合上间连线的中点上方ICm、偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延K线的交点处.对少量或包袱性腹水，常须B超指导卜定位穿剌。5 .将穿剌部位常规消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾，自皮肤至腹膜壁层用05%利多卡因逐层作局部浸涧麻醉。6 .术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋反抗感突然消逝时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水,并置腹水于消毒试管中以备做检验用，诊断性穿剌可干脆用无菌的20m1.或50m1.注射器和7号针头进行穿剌。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头病夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流入容器中计划或送检。腹水不断流出时，应将预先绑在腹部多头绷带逐步收紧，以防腹压陛然降低，内脏血管扩张而发生血压下降及至休克等现象，放液结束后拔出穿剌针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿剌孔接着有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。【术后处理】桐患者卧床休息半小时，必要时腹带压迫防止腹水增加，视察病情、生命体征与穿刺伤口变更状况。整理用物，医疗垃圾分类处置，标本与时送检，并作具体穿刺记录。【留意舸U1.有肝性脑病先兆者，包虫病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。2术中亲密视察患者，如彳头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快与面色苍白等，应马上停止操作，并进行适当处理。3 .放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000m1.,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。但在补充大量臼蛋臼的基础上，一般放腹水100Om1.补充白蛋白68g,也可以大量放液。4 .放腹水时若流出不畅，可将穿剌针稍作移动或稍变换体位C5 .大量腹水患者杂，为防止腹腔穿刺术后腹水渗漏，在穿剌时即应留意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手帮助下，稍向四周移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。6 .术后应严密视察有无出血和继发感染的并发症。留意无菌操作，以防止腹腔感染。三、腰椎穿剌术腰椎穿剌术是中枢神经系统疾病诊断和治疗的重要手段之，常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑痴等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网腴下腔是否堵塞等，有时也用于鞘内注射药物治疗颅内疾病。【适应证】：1 .诊断(1)采集脑脊液化验，以帮助诊断。（2）测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无堵塞。（3）施行符愉腔造影或气脑造影。2 .治疗（1）鞘内注射药物（抗生素、抗癌药等）。（2）在蛛网膜下腔出血时，可酌情少地多次放脑脊液，以达到引流与减轻粘连的目的。【禁忌证】1 .顽内压显著增高，视乳头水肿时穿剌易致脑疝，若诊断或治疗必需时，应先脱水降颅压，以细针穿刺，缓慢放出脑脊液（针芯勿全部拔出）数滴到1m1.,以免发生意外，2 .穿剌部位软组织感染或卷椎畸形等。3 .休克或全身极度衰竭。【方法】1 .患者恻卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽成向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯F尽可能弯曲呈弓形，或由助手在术者对而用一手挽患者头部，另一手挽双卜.肢胴窝处并用力抱紧，使脊柱尽豉后凸以增宽椎间隙，便于进针。2 .确定穿刺点，通常以双侧懈崎最高点连线与后正中线的交会处为穿剌点，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或卜.一腰椎间隙进行。3 .常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉C4 .术者用左手固定穿剌点皮肤，右手持腰穿针（套上针芯）以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约46cm,儿童约24cm°当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消逝（落空感）。此时可将针芯渐渐拔出（以防脑脊液快速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。5 .放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力70180mmH2O（0.098kPa=IOmmH2O）或4050滴/分钟。若接着作压颈试验（Queckenstcdt试验），可了解蛛网膜下腔有无堵塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒,再压另一侧，最终同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力马上快速上升倍左右，解除压迫后1020秒，快速降至原来水平，称为梗阻试酷阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压上升，称为梗阻试脸阳性,示蛛网膜下腔完全堵塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示府不完全堵塞。但是，有陵内压增高者，禁作此试脸，6 .撤去测压管,收集脑脊液25m1.送常规生化检杳或其它特殊检杳；如需作培育时，应用无菌试管留标本。7 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，同部碘酒消毒，覆盖消毒纱巾，用胶布固定。8 .去枕平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。【留意料U1 .严格驾驭禁忌症，凡疑有颅内压上升者必需先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿剌,凡患者处于休克、衰羯或濒危状态以与局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。2 .穿剌时患者如出现呼吸、脉搏、面色异样等症状时，马上停止操作，并作相应处理。3 .鞘内给药时，应先放出等盘脑脊液，然后再等盘置换性药液注入。四、割穿胤术骨髓穿刺术(bonemarrowaspiration)是采集骨髓液进行血细胞形态学检查、造血细胞培育、细胞遗传学分析与病原生物学等检查的种诊疗技术，以帮助临床诊断、疗效视察和预后推断。【学习目的】1 .驾驭骨髓穿刺术的适应症与禁忌症。2 .驾驭骨髓穿刺术穿剌点的选择。3 .训练驾驭骨愉穿刺术的操作方法与步骤。4 .了解骨髓穿剌术的留意事项。【教学方法】1 .观看多媒体视频教学。2 .在模拟的骨微穿刺术场景下讲解与示袍相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示他。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。3 .分组在模型上进行模拟骨粉穿刺术训练。【适应症】1.实行骨髓液进行各种检杳，帮助诊断血液系统疾病（如白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板削减性紫嫩等）、感染性疾病（如传染病、寄生虫病、细菌感染等）和中毒等。4 .疑方骨馈原发性或转移性肿瘤。5 .败血症行骨谶培育解病原菌C6 .推断血液病疗效。7 ,实行骨髓液作骨髓移植.【禁忌症】1 .血友病患者禁忌作骨髓穿刺“2 .有出血倾向者慎币操作。3 .穿剌部位有炎症者。【卷椎打算】骨髓穿刺术模型、骨制穿刺包1个（包括骨髓穿剌针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、载玻片、细菌培育管等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5m1.和20m1.注射器各1支、消毒液（安尔碘）、砂轮、油性画线笔、棉箱、胶布、酒精灯。【术前打算】具体了解病史，进行体格检查和必要的试验室检查（如血常规、血小板计数、出凝血功能等）。向患者和（或）法定监护人说明竹能穿剌的目的、意义、平安性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得协作，并签署知情同意书。【舞作步1.选择穿剌部位d三前上棘穿刺点：解前上棘后1.2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作便利，危急性微小。骼后上棘穿剌点：艇椎两侧、臀部上方突出的部位。胸骨穿剌点：胸骨柄、胸骨体相当于笫1、2肋间隙的部位。此处胸针较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必当心，以防穿透胸骨而发生意外。由于胸付的骨髓液丰富，当其他部位穿剌失败时，仍须要进行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。2 .体位采纳储前上就和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采纳锵后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采纳腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。3 .麻醉常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。4 .固定穿剌针长度将骨镯穿刺针的固定器固定在适当的K度上。懈骨穿刺约1.5cm,胸骨穿刺约1.oCm。5 .穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨微穿剌针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30c40°角刺入。当穿刺针针尖接触骨庾后，沿穿剌针的针体K轴左右旋转穿刺针，并向前推动，缓缓刺入骨质.当突然感到穿刺阻力消逝，且穿剌针已固定在骨内时，表明穿剌针已进入骨制腔C假如穿剌针未固定，则应接着剌入少许以达到固定为止。6 .抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥注射器（IomI或20m1.）,用适当的力气抽取骨髓液。当穿剌针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一股为01.一0.2m1.,若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释C假如须要做骨筋液细曲培育，应在留取骨能液计数和涂片标本后，再抽取1.2cm,以用于细菌培育。若未能抽取骨微液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”，此时应重新插上针芯，稍加旋转穿剌针或再剌入少许。拔出针芯，假如针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨慌液。7 .涂片将骨髓液滴在栽玻片上，马上做有核细胞计数和制备件惭液涂片。8 .加压固定骨惭液抽取完毕，重新插入针芯。左手去无曲纱布置于穿刺处，右手将穿剌针拔出，并将无菌纱布敷于针孔匕按压12分钟后，再用胶布加压固定，【术后处理】嘱患者卧床休息半小时，压迫穿刺部位止血，视察病情、生命体征与穿刺伤口变更状况。整理用物，医疗垃圾分类处置，标本与时送检，并作具体穿剌记玳。【留意MU1.骨骼穿剌前应检查出血时间和凝血时间,有出血倾向者应特殊留意,血友病病人禁止件筋穿刺检查。2.骨髓穿刺针和注射器必需干燥，以免发生溶血。3穿刺针针头进入骨质后要避开过大摇摆，以免折断穿刺针。胸骨穿剌时不行用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。4.穿刺过程中，假如感到骨庾坚硬，难以进入骨微腔时，不行强行进针，以免断针.应考虑为大理石骨病的可能，与时行骨骼X线检杳，以明确诊断C5做骨髓细胞形态学检杳时，抽取的骨髓液不行过多，以免影响骨髓增生程度的推断，细胞计数和分类结果。6 .行骨镯液细菌培育时，须要在骨髓液涂片后，再抽取1.2m1.骨保液用于培育。由于骨髓液中含有大出的无趣细胞，极易发生凝固“因此，穿刺抽取骨髓液后马上涂片。7 .送检骨髓液涂片时，应同时附送23张血涂片。第三节基本怠教技能一、单人徒手心肺复苏心肺复苏(Cardiopu1.monaryResuscitation,CPR)术，是针对由于各种缘由导致的呼吸心跳停止时，在46分钟内所必需实行的急救措施。目的在于尽快挽救脑细胞在缺轲状态下坏死(四分钟以上起先造成脑损伤，非常钟以上即造成肺部不行逆之损告)，因此施救时机越快越好。CPR分为基本生命支持(basic1.ifesupport,B1.S)和高级生命支持(advenccdcardiac1.ifesupport,AC1.S),基本生命支持的核心技术是徒手进行人工循环(胸外按压)和人工呼吸，保证心、脑等重要器官的血液和叙气供应，并与时进行电除颤史原正常心脏节律。【学习目的】1 .驾驭单人徒手心肺复苏术的操作方法与步骤。2 .驾驭心肺豆苏术的留意事项。3 .熟识呼吸、心跳停止的评估。4 .熟识心肺复苏术的方效指征。【教学方法】1 .观看多媒体视频教学。2 .在模拟的心肺史苏术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。3 .分组在模型人上进行心肺复苏术训练。【适应症】各种绿由所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室抖动与心搏极弱）。【禁忌症】1 .严蛟的胸部外伤特殊是开放性创伤。2 .胸骨和肋骨骨折。3 .严蛟的胸麻畸形。4 .心包填塞。5 .凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等【器械打算】心肺复苏模拟人、纱布、弯盘、电筒。【心肺复苏的基本依次与流程】1 .心肺复苏基本依次：从C（compressions：胸外按压、）A（airway：开放气道）B（breathing:人工呼吸）。2 .医务人员心肺复苏流程:评估环境平安一评估患者意识T大声求救,启动EMSS一推断颈动脉搏动（10秒内）一胸外心脏按压一打开气道一人工呼吸-*30:2持续复苏一除颁（假如有AED,尽早除傲）评估复苏效果一转院内进一步处理。【具体操作步H】1 .发觉病人倒地后，首先确认环境平安”述说明“现场环境平安”（远离危急因素，保证被救者和施救者平安）。2 .推断患者方无意识与反应双腿分开跪下，双膝与肩平开，左膝与病人右肩同一线匕双手轻拍患者双肩或按压人中，并双耳交替呼叫病人:“喂！你怎么啦？”，须留意病患亦无颈椎受伤，不行猛烈摇摆患者。3 .启动EMSS（院前急救医疗服务系统）患者如无反应，马上拨打急救电话120、与时启动EMS系统。如现场只有一名抢救者，应同时高声呼救、寻求旁人帮助（见图3-3-1）。但对于溺水、创伤、药物中毒与8岁以下儿童，先进行徒手CPR一分钟后，再打急救电话求救。4 .将患者置于复苏体位如患者是俯卧或侧卧位，快速跪在患者身体一侧，一手固定其颈后部，另一手固体共一侧腋部（适用于颈椎损伤）或能部（适用于胸椎或腰椎损伤），将患者整体翻动，成为仰卧位，即头、颈、肩、腰、微必需同在一条轴线上，同时转动，避开身体扭曲，以防造成脊柱脊制损伤。患者应仰卧在坚实的平而，而不应是软床或沙发；头部不得高于胸部，以免脑血流灌注削减而影响CPR的效果。5 .推断有无颈动脉搏动非专业人员在进行CPR时，不再要求通过检查颈动脉是否搏动，但对于专业人员仍要求检查脉搏，以确定循环状态。检查脉搏应用食、中指触摸颈动脉（位于胸锁乳突肌内侧缘），而绝不行选择槎动脉。检查时间不得超过10秒钟，计数方法为：1001、1002、1003-1010。如不能确定循环是否停止，应马上进行胸外心脏按压。6 .胸外心脏按压（见图3-3-2）胸外心脏按压是重建循环的重要方法，正确的操作可使心排血量约达到正常时的1/41/3、脑血流量:可达到正常时的30%,这就可以保证机体最低限度的须要了。胸外心脏按压的方法：（1）操作时依据患者身体位置的凹凸，站立或跪在患者身体的任何侧均可。必要时，急救员应将脚下垫高，以保证按压时两臂伸直、下压力气垂直。（2）按压部位：按压部位原则上是胸骨柄中下1/3,双乳头连线与胸骨交界处，常用以下定位方法：用触操颈动脉的食、中指并拢，中指指尖沿患者籍近自己一侧的肋弓下缘，向匕滑动至两侧肋弓交汇处定位，即胸骨体与剑突连接处。另一手掌根部放在胸骨中线匕并触到定位的食指。然后再将定位手的掌根部放在另手的手背上，使两手掌根重登。手掌与手指离开胸壁，手指交叉相扣。(3)按压姿态：两周正对患者胸骨上方，两臂伸直，肘关节不得弯曲，肩、肘、腕关节成一垂直轴面；以雕关节为轴，利用上半身的体重与肩、臂部的力气垂直向下按压胸骨。(4)按压深度一般要求按压深度至少5cm,约为胸廓厚度的1/3,可依据患者体型大小等状况敏捷驾驭。(5)按压频率至少100次/分钟，按压与放松比例1：Io实操时边按压边念口诀：“一下、二下十一、十二三十”，然后进行开放气道和人工呼吸。图3-3-1呼救t<W>图3-3-2抢救者双臂K垂直向下按压7 .清理口、外腔，开放气道当心搏停止后，全身肌张力下降，包括咽部肌张力下降，导致舌后坠，造成气道梗阻。如将下颌前推移，可使舌体底开咽喉部；同时头部后伸可使气道开放。如发觉患者口腔内有异物，如食物、呕吐物、血块、脱落的牙齿、泥沙等，应将患者头偏向一侧，尽快清理，并取出假牙，否则也可造成气道堵塞。无论选用何种开放q道的方法，均应使耳垂与下颌角的连线和患者仰卧的平面垂直，气道方可开放。在CPR的全过程中，应使气道始终处于开放状态。常用开放气道方法如下：(1)压额提颁法：如患者无颈椎损伤，可首选此法。站立或跪在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫；同时另一手食、中指并拢，放在颊部的骨性部分向上提起，使得颁部与下颌向上抬起、头部后仰，气道即可开放(见图3-3-3)。(2)双手拉艘法：如已发生或怀疑颈椎损伤，选用此法可避开加重颈椎损伤，但不便于口对口吹气。站立或跪在患者头顶端，肘关节支撑在患者仰卧的平面上，两手分别放在患者头部两侧，分别用两手食、中指固定住患者两侧下硕角，小鱼除固定住两例1颂部，拉起两侧下颌角，使头部后仰，气道即可开放C(3)压额托颌法：站立或跪在患者身体一恻，用一手小鱼际放在患者前额向卜压迫；同时另一手拇指与食、中指分别放在两侧卜.颌角处向上托起，使头部后仰，气道即可开放。在实际操作中，此法优于其他方法，不仅效果牢林，而且省力、不会造成或加重颈椎损伤，而且便于作口对口吹气。8 .实施人工呼吸口对口吹气(见图3-3-4)是一种快捷、有效的人工通气方法。空气中含氧气21%,呼出气体中仍含氧气约16%,可以满意患者的须要。如口腔严峻损伤，不能口对口吹气时，可口对外吹气。(1)确定患者无呼吸后，马上吸气后用自己的嘴严密包绕患者的嘴,同时用食、中指紧捏患者双侧鼻翼，缓慢向患者肺内吹气2次C(2)每次吹气量500600m1.,每次吹穴持续11.5秒钟以上，吹气时见到患者胸部出现起伏即可，应当避开过度吹气(超过建议的时间)或吹气过度用力。(3)专业人员也可选择其他通气方式，如球囊-面型、气管插管等。9 .胸外心脏按压与人工呼吸的比例为30：2:即每做30次胸外心脏按压后，马上做2次口对口吹气，共进行五个循环周期。方条件时，最好在笫一个5个循环周期后依据除儆仪指示马上除嵌,最初做胸外心脏按压5个循环与口对口吹气后，检查次生命体征；以后每隔45分钟检查一次生命体征，每次检查时间不得超过10秒钟。】0.推断抢救是否胜利抢救过程中随时视察病人自主呼吸和心跳是否复原。抢救胜利指征：散大的腌孔起先回缩、面色由紫维变红润、颈动脉能摸到搏动、出现自主呼吸等。I1.抢救胜利，帮助病人取合适卧位，进行进一步生命支持。图3-3-3压额提颊法开放图3-3-4”对口人工呼吸1 .心肺复苏力争在心跳躲停4分钟内进行。2 .胸外心脏按压与人工呼吸必需交待进行,每轮次以人工呼吸为结束。3 .胸外心脏按压的留意事项：(1)确保正确的按压部位，既是保证按压效果的重要条件，又可避开和削减肋骨件折的发生以与心、肺、肝脏等重要脏器的损伤。(2)双手重登，两臂应与胸骨垂直。(3)按压应稳定地、有规律地进行。不要忽快忽慢、忽轻忽重，不要间断，除特殊状况外，停止按压的时间不应超过510秒钟，以免影响心排血量。(4)不要冲击式地猛压猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要脏器的损伤。(5)放松时要完全，便胸部充分回弹扩张，否则会使回心血盘削减.但手掌根部不要离开胸壁，以保证按压位置的精确.(6)下压与放松的时间要相等，以使心脏能够充分排血和充分充盈。(7)下压用力要垂直向下，身体不要前后晃动。正确的身体姿态既是保证按压效果的条件之一，又可节约体力。(8)边按压要一边视察患者面部表情。二、双人心的复苏双人徒手CPR时，对患者的评估与基本操作与单人CPR(参照上节)相同.一人做胸外心脏按压，另一人保持气道通畅与人工通气，并检杳颈动脉搏动，评价按压效果。按压频率大于100次/分钟，按压/通气比为30:2。CPR操作起先的第1分钟后检杳一次生命体征，以后每45分钟检杳一次，每次检查时间不得超过10秒钟.【学习目的】1.驾驭双人心肺复苏术的操作流程。2 .驾驭自动体外除颅仪、面罩-球囊的运用方法。3 .熟识呼吸、心跳停止的评估。4 .熟识心肺复苏术的有效指征。【教学方法】1 .观看多媒体视频教学。2 .在模拟的心肺更苏术场景卜.讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范C3 .分组在模型人上进行心肺且苏术训练C【适应症】各种缘由所造成的循环骤停(包括心脏骤停、心室抖动与心搏极弱)。【禁忌症】1 .严蛟的胸部外伤特殊是开放性创伤。2 .胸骨和肋骨骨折。3 .严竣的胸廓畸形。4 .心包填塞。5 .凡已明确心、肺、肺等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等，【寿械打算】心肺复苏模拟人、自动体外除颤仪（AED）、面摄-球囊、急救箱、血压计、纱布、电筒等。【基本流程】1.杳看四周环境是否平安简称“一看”，由第一目击者首先施救。2 .推断患者有无反应低头呼喊并轻拍病人肩部或掐“人中”。（“二唤”，留意视察呼吸是否正常，限4秒钟完成。3 .确定昏迷后呼救（“三呼”）呼叫来人，启动急救系统，呼叫助手拿自动体外除颤仪（AED）、面罩-球囊和急救箱。4 .摆放抢救体位去枕、解上衣、垫背板。5 .推断循环征象触摸颈动脉，并抬头巡察四肢和面色变更，限6秒钟内完成。6 .胸外心脏按压快速定位后，用正确的手法和姿态、连续用力地完成30次胸外心脏按压，17秒钟完成。7卜达紧急指令（边按边说）“请助手马上开放气道”。如AED送达患者身边，马上F医嘱：“打开AED,粘贴电击片”（助手都要回应“是"）。8.检查清理口腔助手跪在患者的头顶部，先打开口腔检查并清除异物，必需维持气道始终通畅。9徒手开放气道助手用“托举双颌”手法使患者头后仰，并且全程保持头部无回位。管理气道是助手最重要职责。】0.打算呼吸器械助手用规范的“E-C”手法，单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通轲气。I1.赐予人工呼吸手捏球囊缓慢通气2次，每次吹气持续A1.秒至患者胸部抬起。共用时V5秒，避开过度通气。12 .打算电击除额贴压电极板位置正确，提示离开。13 .推断是否室颜心电示波快速识别是否室胸或无脉性室速。14 .尽快赐予一次电击假如是可电击心律,选择200J/单向波360J充电，马匕除颤放电。15 .接着CRP轮回从按压起先，按压/通气遵循30:2交替，2分钟不间断地完成5个周期。16 .B1.S全面检查评估包括呼吸与循环征象、意识、腌孔、脉搏、血压，尤其12导联心电图描图。17 .假如复苏胜利复原体位，吸辄，转送ICU。18 .否则起先高级生命支持(AC1.S)0附注：院外假如多名人员一起抢救，强调以团队形式赐予心肺复苏：第一名施救者启动急救系统，其次名施救者起先胸外按压，第三名施救者则供应通气或找到气囊面盘以进行人工呼吸，第四名施救者找到并打算好除颜器C【留意料U1.请参照上节“单人徒手心肺复苏术”留意事项.2.两人实施CPR时不要尝试通气和胸部按压同步，不要为门血气而中断胸部按压。