临床执业医师——维生素D缺乏.docx

临床执业医师一维生素D缺乏临床执业医师维生素D缺乏随着我国人民生活的极大改善及卫生学问的普及和医序技术的提高，养分缺乏病较前已大为削减,但因饮食习惯不良、护理不当、病后失养或不良的家庭及环境因素等所致的养分缺乏症，仍是目前不行忽视的重要疾病，被列入重点防治的小儿四病范畴。第一节维生素D缺乏(VitaminDdeficiencydisease)一、维生素D的的正常代谢和调整维生素D是脂溶性维生素，现认为它具有激素的性质，但其在未经机体有关系统处理前，不论内源性者(胆骨化醇)，或从食物中摄取的D2和D3(麦角骨化醇)，均不具生物活性，它们须在肝细胞骨先经25-化陶系统作用，使其转变为25-羟基胆骨化醇25-(OH)D3,再经肾脏近曲小管细胞内I-羟化院系统作用，进一步变为1,25-双羟基胆骨化醇1,256-(OH)2D3方具有最强的抗佝偻病活性，其最终产物对钙、磷的调整作用可高于25(OH)D3200倍，对骨盐形成作用高100倍，25-(OH)D3和1,25-(OH)D3-生成后，反过来可抑制各酶系统，使其在体内保持动态平衡。肾脏中1,25-(OH)2D3的生成受血清钙、磷浓度及状旁腺素、降钙素的调整，低血钙时甲状旁腺素分泌增加并抑制降钙素的分泌，从而促进1,25-(OH)2D3的生成：高血钙则相反。高血磷和降钙素均抑制裁5-(OH)D3转变为1,25(OH)2D3,而使其转变为24,25一双羟基胆骨化醉24,25（OH）2D3,后者上升血钙的作用甚少。二、1,25-（OH）2D3的主要生理功能（一）促进肠道钙、磷汲取（二）促进肾小管对钙、磷的重汲取（三）促进成骨细胞功能，使血中钙、磷向骨质生长部位镇静，形成新骨；也促进破骨细胞活动，使旧骨中骨盐溶介，运到血中的钙、磷增加，从而使细胞外液中钙、磷浓度增高。三、维生素D缺乏性佝偻病（YitaminDdeficiencyRikets）维生素D缺乏性佝偻病是常见的儿童养分缺乏症。由于缺乏维生素D,引起全身钙、磷代谢失常和以骨骼变更为主的一系列变更。严峻者致骨骼畸形，影响小儿正常生长发育，并使机体反抗力降低，免疫球蛋白削减，易并发各种感染，且使其病情加重，病程延长，应主动防治。由于儿保工作的大力开展，目前，重度佝偻病在我国已显著削减，但随着工业的发展，城市空气污染，房屋建筑密集，农村中予防工作尚未完全普及，轻、中度佝偻病的发病率仍旧较高，北方远高于南方。（一）病因1.日光照耀不足自然食物供应的维生素D是远不能满意人体须要的，体内维生素D的主要来源是皮肤内7-脱氢胆固醉经紫外线照耀内生合成。一般状况下每口接受口光照耀二小时以上，佝偻病的发病率则明显削减，但日光中的紫外线常常被尘埃、煤烟、衣服或一般玻璃所遮挡或汲取，影响其作用。地理环境（如雨雾多地区、北方地区及季节（冬、春）与紫外线对地面的照耀量影响也很大。寒冷季节长，日照时间短，户外活动少的地区，小儿佝偻病发病率明显增高。2.维生素D及钙、磷摄入不足人体日常大约每日需400-800国际单位维生素D,但婴儿每天从人乳、牛乳、蛋黄、肝等食物中得到的维生素D很小超过100IU,人乳中含维生素DO.410.OUIZd1.,牛乳含0.3-4.0IUd1.,各类水果和蔬菜中含量也极少，远不能满意正常须要，因此必需于生后其次个月起另外添加维生素D,若未刚好添加则很易造成不足。淀粉类食物含钙量不足，且含植酸较多，后者可与钙、磷结合成难溶性复合物而阻碍钙磷的汲取：牛乳中比例为1.2：1,不利于汲取（最适汲取比例为2：1），故人工喂养儿佝偻病发病率较高。3 .维生素D及钙、磷汲取障碍小儿胆汁瘀积症、胆总管扩张、难治性腹泻、脂肪泻、慢性呼吸道感染，肠道脂质汲取障碍均可影响维生素D和钙、磷的汲取。4 .其它肝和肾姑活化维生素D的主要器官，有病时可干脆影响维生素D的正常代谢，如婴儿肝炎综合征，肝内胆道闭锁等。抗癫痫药物能缩短维生素D半衰期，激发肝细胞微立体氧化酶系统，使各种类固醇激素分介代谢增加，25-（OH）D3分介代谢也增加，导致1,25（OH）2D3生成不足，肠道钙汲取障碍而引起佝偻病。骨骼生长速度与维生素和钙、磷须要成正比，生长快，须要量大，相对供应不足：未成熟几体内维生素D及钙、磷贮存不足（胎儿钙贮备70-80%在胎龄28周后从母体获得），故2岁以下小儿，尤其是早产儿，佝偻病发病率较其它小儿为多。微小未成熟儿由于维生素D须要量大，再加肾1-羟化酶活性障碍，佝偻病发病充溢可高达59.2%,且往往用一般剂量维生素D3不能达到预防目的，需赐予1.a-0H-D3来预防和治疗。（二）发病机理维生素D缺乏时，肠道钙、磷汲取削减，血中钙、磷下降。血钙降低剌激甲状旁腺激素（PT1.D分泌增加，加速旧骨汲取,骨盐溶介，释放出钙、磷，使血钙得到补偿，维持在正常或接近正常水平：同时大量的磷经肾排出，使血磷降低，钙磷乘积下降,当钙磷沉积降至40以下时，骨盐不能有效地沉积，致使骨样组织增生，骨质脱钙，磴性磷酸酶分泌增多，临床上产生一系列骨骼症状和血生化变更。（见图3-1）。血磷是体内代谢过程中不行缺少的物质，血磷削减致使代谢缓慢，致中间代谢产物积累，造成代谢性酸中毒，后者又加重代谢紊乱，剌激甲状旁腺分泌PTH,形成恶性循环。（三病理骨发生有二种方式：膜内成骨，颅骨、面骨等扁骨属此方式；软骨内成骨，长骨、短骨，不规则骨屈此方式。上述二种不同的成骨方式具有相像的成骨过程，均由间充质细胞先分化成骨细胞，成骨细胞及其所分沁的基质与纤维组成类骨组织，钙盐镇静于内，使类骨间质成为骨间质，成骨细胞失去分泌作用成为骨细胞。佝偻病的主要病理改是骨样组织增生，骨基质钙化不良。正常婴儿在其骨干与骨雕之图3T佝偻病及婴儿手足搐搦症发病机理图间有一条软骨带，称为即板，在骨骼的末端，软骨细胞快速生长（增殖带），而在骨干端成熟软骨细胞整齐排列成柱状，成骨细胞放出磷酸钙而形成新骨。佝偻病时，患者血磷或血钙降低，钙磷沉积于骨受阻，成骨作用发生障碍，长骨干陆端铺软骨中，成熟肥大的软骨细胞和成骨细胞不能正常钙化，形成骨样组织积累于局部，致临时钙化带增厚,骨时膨大；长骨骨干由于骨质脱钙，骨皮质为不坚硬的骨样组织代替，致骨干易弯曲畸形，甚至发生病理性骨折。颅骨则由于钙化障碍而发生软化，并由于骨样组织在骨膜下积累而致方颅和颅骨畸形（图3-2）o图3-2正常骨化和佝偻病时的变更（四）临床表现（一）精神神经症状为佝偻病初期的主要临床表现，可持续数周至数月，与低血磷引起的神经功能紊乱有关。表现为多汗、夜惊、好哭等。多汗与气候无关，由于汗液剌激，患儿常常摩擦枕部，形成枕秃或环形脱发。以上症状虽非特异性表现，但在好发地区，可为早期诊断的参考依据。（一）骨潞表现1、头部（1）颅骨软化为佝偻病的早期表现，多见于36月婴儿，以手指按压枕、顶骨中心，有弹性，如乒乓球样。但3个月以内婴儿，在顶、枕骨骨缝处稍微软化仍属正常。<2）头颅畸形由于骨膜下骨样组织增生，致额、顶骨对称性隆起，形成方颅、（图3-3）、鞍状头或十字头（图3-4）o图3-3方颅图3-4十字头（3）前囱大，闭合迟，可迟至2-3岁才闭合。（4）出牙晚，可延至1岁出牙，或3岁才出齐。严峻者牙齿排列不齐，釉质发育不良。2、胸部（1）肋骨患珠肋骨与肋软骨交界区呈钝园形隆起，象串珠状（图3-5）,以第710肋最显著。向内隆起有时可23倍于向外隆起，可压迫肺而致局部肺不张，并易患肺炎。（2）胸廓畸形膈肌附着处的肋骨，因软化被呼吸时膈肌牵拉而内陷，形成横沟，称郝氏沟（Hairison氏沟），或肋骨下缘外翻；肋骨箭端内陷，胸骨外突，形成鸡胸；剑突区内陷,形成漏斗胸。3、四肢及脊柱图3-5肋骨串珠、老婆子氏沟（1）腕、踝部膨大由于骨样组织增生而致腕、踝部也呈钝园形隆起，形成佝偻病手镯与足镯（图3-6）O以腕部较明显，亦易检查。（2）下肢畸形下肢长骨缺钙，旦因承受重力作用，加以关节处韧带松驰，造成O形腿（膝内翻）（图3-7）,或X形腿（膝外翻）（图3-8）,严峻者可发生病理性骨折。（3）脊柱弯曲:可有脊信侧弯或后凸畸形，严峻者也可见骨盆畸形（般外翻），女性严峻患儿成年后可因骨盆畸形而致难产。图3-6佝偻病手镯（三）其它表现血磷降低影响肌肉的糖代谢，使肌张力及肌力降低，抬头、坐、站、行走都较晚，关节松弛而有过伸现象。腹肌张力减退时，腹部膨隆呈蛙腹状。可有肝脾下垂或肿大（间质增生）。大脑皮层功能异样，条件反射形成缓慢，语言发育落后。重症佝偻病常有全身代谢障碍，低钙在新生儿可发生心力衰竭。因心肌的肌质网必需依靠细胞外游离钙才能触发收缩。细胞免疫及体液免疫均有减低，使患儿易患呼吸道及消化道感染。尚可有贫血发生。不少佝偻病患儿可呈现肺部X线异样，表现为肺叶性或肺段性肺不张及压迫性肺不张，后者常见于肋骨、助软骨交界处之佝偻病串珠下面，更多见者为间质性肺炎，上述变更有人统称其为佝偻病肺，其发朝气理可能为串珠压迫、胸廓变小，通气过低及慢性、反复肺部感染所致。图3-7O形腿图3-8X形腿(五)试验检查佝偻病各期血清钙、磷及碱性酸醉变更见表3-2碱性磷酸酣在佝偻病病程中增高出现较早，而复原最晚，故在临床诊断及治疗视察中价值较大。近年来对临床症状和体征表现不典型的亚临床佝偻病，有主见测定血清中25(OH)D3或1,25(OH)2D3水平者，其值在典型佝偻病几为零，在亚临床佝偻病也显著下降，而维生素D治疗后可显著回升，为敏感而牢靠的生化指标，但国内尚未广泛开展。前者正常值为1080ngm1.,后者正常值为0.830.06ngm1.近年探讨发觉，本病发锌、血锌、发钙均明显减低，且证明血锌与血钙水平及AKP活力呈正相关，锌缺乏可导致AKP活力降低，从而掩盖活动期酶变更真相，值得诊断时留意。表3-2佝偻病各期血化病期检查项目初期激期恢复期小儿正常值清血钙短期下降降低渐渐复原10-11.0mg%以后正常（2.252.7511三）11.）血清磷降低更低复原最快47mg%（1.32.3mmo"1.钙磷乘积35303040磴性磷酸酣稍增高更高且原最慢15-30金氏单位612菩氏单位（六）X线检查X线变更以骨骼发育较快的长骨为明显，尤以尺柱骨远端及腓骨近端更为明显，各期X线表现为（一）初期或轻症：变更不显著，干断端钙化予备线可有轻度模糊，以尺梯骨端为明显，（二）激期或重症：干陆端钙化予备线消答，呈毛刷状，常有杯口状凹陷；削线显著增宽，骨质稀疏，皮质变薄，可伴有不完全性骨折及下肢弯曲畸形。（三）复原期：钙化予备线重新出现，但仍不太规则，杯口状变更渐消逝，骨密度渐爱原正常。（七）诊断与鉴别诊断（一）凡早产、双胎、人工喂，接受口照少，常常患病及生长发育快的乳儿，应作为易罹患佝偻病儿，作进一步的检查。可按下列标准对佝偻病进行确诊。佝偻病评定项目项目主要条件次要条件临床症状多汗夜惊烦躁担心体征乒乓头，方颅，肋串珠鸡胸，手足镯，0形腿，典型肋软沟枕秃方硕、肋外翻肋软沟血生化CaP3030-40AKP（金氏法）>3（HU2030IU腕骨X线片（干断端）毛刷状/杯口状钙化予备线模糊凡符合下列条件之一者均可诊为活动性佝偻病1、具二个主要症状加一个主要体征2、具一个主要症状加二个主要体征3、具二个主要症状而无体征/仅有次要体征，宜作X线及生化检查，阳性时方可确诊。4、具一个主要体征而无症状/仅有次要症状，宜作X线或生化检查，阳性方可确诊5、未满3月婴儿出现乒乓头体征，应有二个主要症状，3月者，除乒乓头外，还应具一个主要/次要症状。6、单纯腕骨X线检查有毛刷状或杯口状变更。分期：符合上述条件者为活动期。症状减轻、钙化予备线重现为莫原期。仅有体征而无症状，血生化及X线检查均正常者为后遗症期。分度：轻度-体征稍微，仅见方颅，超过3个月者，乒乓头范围小于一指者。中度-乒乓头范围大于一指或有助串珠，轻度鸡胸，轻度O形腿者。重度-明显鸡胸，O形腿，手、足镯者。（二）鉴别诊断1.克汀病（呆小病）系先天性甲状腺机能不全引起，具特别面容和体态:眼裂小、眼距宽、鼻根宽平、舌大常伸出I外，四肢短小、躯干相对较长，头发稀疏，皮肤干、粗，可有粘液性水肿。表情呆滞，智力明显低下。X线可见骨龄明显落后，但血钙、磷正常，磴性磷酸筋减低,均可与佝偻病鉴别。2 .脑积水匀称性头颅增大，呈进行性，伴前肉门增大、膨隆，颅骨健分别，两眼下视呈落日状，严峻者有视神经乳头水肿、呕吐、肢体痉等颅压增高征候。3 .软骨养分障碍为遗伟性软骨发育障碍性疾病，有头大、前额及下颌突出鼻根平坦的特别面容，四肢及手指短粗、五指齐平，上身量与下身量显著不成比例，腰椎前凸、臀后凸。血钙、磷正常。X线见骨干粗短、干怖端增宽，无佝偻病典型变更。4 .低血磷性抗维生素D佝偻病系性联显性或常染色体显性/隐性遗传性疾病，乂称家族性低磷血症。系先天性肾小管回汲取磷及肠道钙、磷汲取、转运原发性缺陷。特点为（1）常有家族史（2）多1岁后出现症状和体征，3岁后仍可有佝偻病活动期限的临床表现（3）,尿磷增加而血磷降低（4）,对维生素D常规治疗剂量无效，须同时口服磷1.52.Og/日。5 .先天性成骨不全骨骼脆，易折，常因多次骨折而致四肢弯曲畸形，X线见骨皮质菲薄，有骨折和畸形，最大特点为合并有耳聋及巩膜兰色。6 .先天性肌弛缓肌肉韧带松弛，关节过度伸屈，但血生化及骨X线检查正常。（八）治疗佝偻病治疗应贯彻关键在早，重点在小，综合治疗的原则。治疗目的在于限制活动期，防止畸形和曳发。初期：维生素D50001.万IU,口服，疗程一个月：不能口服者用VitD24O万或D330万肌注，多一次则可，少数须要者，一个月后可再注射一次。也可口服英康利口服液，每次7.5-15m一次顿服(能维持1-2个月)0激期：维生素D1.2万IU,口服，疗程一个月，不能口服者可肌注VitD24O万或D330万IU,可依据病情注射23次，间隔1个月。并适当补充钙剂和维生素A、B、C等，若治疗3个月病情无缓解，应留意找寻缘由，不应一味运用维生素D制剂，以免造成中毒。复原期:可运用夏季晒太阳，冬季服AD的方法，维生素D用量为10-25万IU,一次口服或肌注。后遗症期：无需药物治疗，要留意加强体格熬炼，对骨骼畸形者实行主动或被动方法矫正，胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可作肌肉按摩（0形腿按摩外侧肌X形腿按摩内侧肌，增加肌张力以矫正畸形。（九）预防要贯彻系统管理、综合防治，因地制宜，早防早治的原则，抓早、抓小、抓彻底。从国产期起先，以1岁内小儿为重点对象，并应系统管理到3岁。预防应从孕妇妊娠后期（79月）起先，此时胎儿对维生素D和钙、磷须要量不断增加，要激励孕妇晒太阳，食用富含维生素D和钙，磷与蛋白质的食品，对有低钙血症和骨软化症孕妇应主动治疗。对冬春妊娠或体弱多病之孕妇，可于妊娠7-9月赐予维生素D1.O万UI20万IU,一次或多次口服或肌注，同时服用钙剂。新生儿应提倡母乳喂养，尽早起先晒太阳，尤早产儿、双胎及人工喂养儿或者冬季诞生小儿，可于生后1-2周起先，口服维生素D5001000IU,连续服用。不能坚持口服者可肌注维生素D1020万IU（能维持1.2月）O婴儿期生长发育最快，是佝偻病的高发年龄，除提倡母乳外，有条件地区，人工喂养者，可用维生素AD强化牛奶（每升含维生素A2000IU,维生素D400-600IU）喂哺。尽量保证每日户外活动一小时以上。对体弱或冬春诞生的小儿，可于冬季一次赐予维生素D口服或肌注预防，剂量北方2040万IU,南方10-20万IU,在高发区可赐予二次（冬、春各一次）o一般不加钙剂，有钙抽搐史或以淀粉为主食者，补给适量钙。四、维生素D缺乏性手足搐搦症本病又称婴儿手足搐攘症，多见于1岁内小儿，尤以3-9个月发病率最高，冬春季多见。主要由于维生素D缺乏，甲状旁腺代偿功能不足或其它多种因素的影响，致血中游高钙降低，使神经兴奋性增高，引起局部或全身肌肉抽搐。一、病因及发病机理发病缘由与佝偻病相同，但骨骼变更不明显，多有甲状旁腺代偿功能不全。正常小儿血钙为2.22.7mmo1.1.（9TIingd1.）,血钙中40$为结合钙，与血浆蛋白结合，不能透过毛细血管进入细胞内；60%为游离钙。二者处于动态平衡，受维生素D、甲状旁腺素、降钙素等调整。在甲状旁腺代偿功能不全时，血钙则不能维持正常水平。当血钙低于1.71.9mmo1.1.,或离子钙低于Inuno1./1.时，可发生惊厥或手足搐搦。血钙降低可与下列因素有关：（一）维生素D缺乏症初期，若甲状旁腺未能代偿其血钙的降低，以至血磷正常而血钙降低，临床上出现低血钙症的表现而骨骼变更不显著。（二）春受季户外活动增多，使体内维生素D合成骤增，或用维生素D治疗之初，均使未钙化的骨骼加速钙化，血钙大量镇静于骨骼，骨骼钙化加速，旧骨脱钙削减，肠道钙汲取又相对不足，使血钙下降。（三）感染、发热、饥饿时，由于组织分解，磷从细胞内释出，血磷上升，使血钙下降。（四）六个月以内婴儿，生长发育最快，须要钙质较多，若饮食中供应不足，加以维生素D缺乏则易发病。（五）长期腹泻或梗阻性黄疸，使维生素D与钙的汲取削减，致血钙降低。（六）当血液pH上升时，如过度换气所致的呼吸性碱中毒，磴性溶液注射过量或酸中毒被订正时，可加速钙离子在骨中沉积，致血钙降低。二、临床表现（一）典型症状1.惊厥为婴儿期最常见的症状。常突然发生，持续时间短者数秒种，长者达数非常钟。每天发作数次至数十次不等，间歇期意识清楚，活动如常。轻者仅有两眼注视、惊跳或部分面肌抽动。一般不发热，若伴感染或发作频繁和时间过久者，体温可上升。2 .手足搐搦幼儿和较大儿童多见。发作时神志清，腕部屈曲，手指伸直，拇指内收足踝部跖屈，足前部内收（如图）。3 .喉痉挛多见于婴儿期。由于喉部肌肉痉挛而出现呼吸困难和吸气性哮呜，重者可致室息死亡，应予重视。（二）隐性体征在患儿低血钙接近临界水平，但临床尚未出现上述症状时，称隐性手足搐搦症。此时其神经肌肉应激性增加，刺激四周神经可诱发局部肌肉抽搐，出现以下体征：1 .而神经征（ChVoStek氏征）以指尖或叩诊锤叩击耳颂下方的面神经，同侧上唇及眼睑肌肉快速收缩。2 .手搐搦征（TroUSSeaU氏征）以血压计袖带包扎上臂，加压使税动脉搏动暂停2-3分钟后出现手搐搦征。3 .腓神经征（Peronea1.sign）叩击膝外侧腓骨头上方的腓神经，可见足背屈外翻。图3-9手足搐搦症的手痉挛图3-10手足搐搦的痉挛三、诊断冬未春初，婴儿或早产儿反熨发作的无热惊厥，间隙期意识清楚，应首先想到本病可能若有维生素D缺乏史或佝偻病体征，诊断一般不难。查血钙常低于1.71.9mm。"1.,必要时查游离钙，钙剂试验性治疗也有助于诊断。妊娠嫁期孕母小腿抽搐史是诊断重要线索。在鉴别诊断上须留意与其它无热性惊厥如婴儿痉挛症，低镁惊厥，先天性喉哮鸣等鉴别。四、治疗应马上限制惊厥，快速补钙，可同时踢予维生素D治疗。(一)急救处理可用鲁米那、水化氯醛或安定等冷静剂止惊，并防止窒息，有喉痉挛时须将舌尖拉出，进行人工呼吸，必要时行气管插管。(二)补钙剂在运用冷静剂同时应刚好补充钙剂，依据血钙水'F可分别采纳以下方法补充：血钙21.75mmo1.1.(8.07.OmgZd1.)者可予前萄糖酸钙或乳酸钙1.O1.5g日，一日三次，口服。血钙1.751.5mmo1.(7.0-6.Omg/c1.1.)者则需静点10%葡萄糖酸钙1.m1.kg次，】次/日。血钙1.5mmo1.(6.0d1.)者，可静点心0%简萄糖酸钙2m1.kg次，2次/日o(三)后若血钙升至1.75m11o1.1.以上可改口服。静点速度不宜太快，否则大量钙由尿排出，影响疗效，也可因短暂性血钙太高而致心传导阻滞甚或心脏骤停。（四）维生素D疗法维生素D汲取入人体后，有时先使血磷骤增，使磷酸钙隧然储存于骨骼，有短暂削减血钙的趋势。故在起先钙疗法同时不应给大剂量维生素D,以免诱发搐搦症状。一般等一周后再应用足量维生素D,每口约5,000-10,OOOIu,直到佝偻病复原期，以后改用预防量。