病程记录 双眼睑内翻和倒睫病历模板.docx
2OM-7-218：(K)苜次病程记录患者，某某，男，岁,因“双眼反复发红、异物感6年余.”于2014-7-218：（X）入院治疗.一、病例特点：1、患者为老年男性，主诉为双眼反独发红、异物那6年余。2、既往：否认高血压糖尿病病史.3.眼部检查：视力：右眼0.5：左眼0.6.双眼上睑睫毛内倒.摩擦角膜.结胶充血（+,双眼膜透明.前历轴深3CT,腺孔圆，双眼晶状体混浊，双眼底视盘色正，黄斑区色素紊乱,二、诊断：1、双眼上睑内脑倒逆：2,双眼老年性白内障三、诊断依据：1、患者为老年男性,主诉为双眼反复发红、异物礴6年氽.2,既往：否认高血压框尿病病史.3、眼部检杳：视力：右眼0.5；左眼0.6.双眼上喊睫毛内例，摩擦角膜，结膜充血（+，双眼腹透明,前房轴深3CT,睦孔圆,双眼晶状体混浊,双眼底视盘色正黄斑区色素紊乱.四、鉴别诊断：根据患者病史、临床表现，容易做出诊断，无需歌别.五、诊疗计划：1 .术前常规检查、局部左钝第沙星眼液值防礴染.2 .拟行双眼上险内翻倒睫矫正术。记录者签名r20M-7-218：40某某主治医师查房记录今陆某某主治医师变阿，仔细询问患者精情，检查病人，并作如卜分析：1、忠者为老年男性，上诉为双眼反复发红、异物感6年余.2、既往：否认高血压俯尿病病史.3、眼部检查：视力：右眼0.5：左眼0.6.双眼上瞌睫毛内例，摩擦角膜，结膜充血（+）,双眼膜透明，前房轴深3CT,IHStrf1.BI1.,双眼晶状体混浊，双眼底视盘色正.黄氏区色素素乱.依据就史体征诊断为：1、双眼上脸内翻倒破：2,双眼老年性白内障。签别诊断：根据患皆病史、临床衣现，容易做出诊断,无需签别，某某主治医师查房后认为该患者诊断明确同意目前诊断.治疗原则：I、尽快完善相关术前依杳，杼期局麻F行双眼上险内翻倒跑矫正术。2、术后加强抗炎。记录者签名：主治医师签名：2014-7-218：50某某副主任医师查房记录患者无畏光、流泪等不适主诉，某某副主任医师查房，仔细询何患者病情，检查病人,并作如下指示：一、诊断；I、双眼上眼内翻倒睫；2、双眼老年性白内障.二、诊断依据：1、患者为老年男性,主诉为双眼反复发红、异物礴6年氽.2、既往：否认高血压框尿病病史.3、眼部检查：视力：右眼0.5：左眼0.6.双眼上限睫毛内例，摩擦的腹，结膜充血（+）,双眼膜透明，附房轴深3CT,魄孔圜,双眼晶状体混浊，双眼底视盘色正，黄班区色素素乱.三、毒别诊断：根据患者病史、临床表现,容易做出诊断.无离鉴别.四、治疗原则：完稗术前检查,左氧氟沙用眼液点左限,拟局麻下行双眼上除内翻倒碎矫正术.四、在治疔中的注意事项:做好术前准备,排除手术禁忌症.记录者签名：副主任医师签名:20M-7-219：OO术前讨论参加人员：某某主任医加、某某主治医师、某某医师、某某护士长主持人：某某主任某某医师报告病历：该患者病史特点：1、患者为老年男性.主诉为双眼反亚发红、异物感6年余.2、既往：否认高血压勉乐病病史.3、眼部检查：视力：右眼0.5：左眼0.6.双眼上险睫毛内倒，摩擦角膜，结膜充血(+),双眼股透明，前房轴i采3CT,瞟孔圆，双眼晶状体混浊，双眼底视盘色正，黄斑区色素紊乱，现在患者术前诊断明确,左眼上睑倒施.刺激角腴.眼不能除,影响视力,有倒睡矫正手术指征,拟于今日在局麻下行双眼上嗫内翻倒睫矫正术，术前已予左氯氟沙星里液点眼及泪道冲洗.术中术后的风险已向患者交代清楚：术后电发可能：麻醉及全身旗外.上述并发症均向患者交代清楚。某某主治医乖发吉：该患者左眼下睑内翻倒鹿诊断明确有奖F术指征，无手术禁忌证，同意行双眼上险内翻例隐矫正术.某某护士长发言：该患者左眼下睑内屈倒腿,诊断明确.术前及术后各项护理工作已充分准备.某某主任医乖发吉：该患者左眼下睑内翻倒诊断明确.有倒眈矫正手术指征，术前申请已批准.手术风险己向患者交代清楚。拟于今日行双眼上院内翻倒胧矫IE术治疗。主持人小结意见：该患者左眼下睑内时倒流诊断明确.有手术指征,术前申请已批准.手术风险已向患者交代清楚，术后配发可能，上述并发症均向患者交代消他，患者及其家属衣示理斛，井签若手术同懑书。拟于今日行双眼上脸内翻倒破疥正术治疗.记录者签名：术后病程记录2014-7-2116：35患者于今口下午在同麻下行“双眼上眼内翎倒腿矫正术”，术中麻酢满疮，术程股利，出血少依，无并发症，术眼包扎，患者安返病房，术后诊断同术前，术后局部子金称素眼育等局部抗炎对症治疗。记录者签名:20M-7-22术后第日查房(某某副主任医师查房)术后第一天，某某副主任医师或房，患者无不适主诉.眼部检查：虫眼上限轻度外翻.缝线在位,结膜充血（+,角腴明，前房清，余（一）«现患者病情麹定,予出院办理.，出院医<«：1、局部继予用药：氧氟沙星眼/点术眼一天2次.左制城沙星眼液点术眼一天四次.头也拉定胶囊2粒一天三次.2、避免刺搬性饮食：3、注意用眼卫生；4、一周内城诊；5.附访,记录者签名：主任医师签名：20147-2214：（K）出院记录入院日期：20147-21出院日期:2014-7-22入院诊断：I、双眼上脸内翻例跪：2,双眼老年性白内隙。出院诊断：1、双眼上睑内翻倒睫：2、双眼老年性白内障.入院情况：1、患者为老年男性.主诉为双眼反复发红、异物感6年余.2、既往：否认高皿乐樵尿病病史.3、限制检查：视力：右眼0.5：左眼0.6.双眼上险睫毛内倒.摩擦角媵,结染充血（+>,双眼膜透明,前房轴深3CT,瞋孔圆，双眼晶状体混浊，双眼底视盘色正，黄氏区色素紊乱。诊疗经过：入院后完善术前各项检杳,无手术禁忌疥，手术指征明确,于2014-7-21行双眼上院内M倒眼矫正术.手术过程吸利,术中无并发症,术后予左制成沙星眼液、氯氟沙星眼科等局部抗炎对症治疗.现患者病情稔定，予出院办理.出院情况；也者诉术眼侵入异物感。眼部检食；双眼上险轻取外翻，缝统在位，结膜充血（+），角依明，解房清.余（-K出院医则：1、局部继于用药：氧班沙星眼高点术眼一天2次.左叙斌沙星眼液点术眼一大四次,头胞拉定胶囊2粒一天三次.2、避免剌激性饮食：3、注意用眼卫生：4、一周内复诊：5.«1访.医师签名：
