附件：北京市药品批发企业选址筹建申请表（含体外诊断试剂）.docx

药品批发企业选址筹建申请表（含体外诊断试剂）申请表编号:申请人（盖章）拟办企业名称隶属单位i圣济性质拟注册地址区（县）街道详细地址邮政编码经营方式注册资金万元区（县）街道拟仓库地址邮编仓库总面积（m2）其中常温库面积（m2）其中阴凉库面；积势中令库（m3）托盘存储货位（个）拆零拣选货位（个）拟经营范围拟法定代表人身份证号职务职称学历拟企业负责人身份证号职务职称学历拟质量负责人身份证号从事药品经营管理工作年限执业药师编号学历拟质量管理部门负责人身份证号从事药品经营管理工作年限执业药师编口学历联系人手机电话人员情况职工总数从事质量管理验收养护人员总数药学技7K人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药土从业药师办公用房及辅办公用房面积辅助用房面积备注助用房拟法定代表人签字：被委托人签字：年月联系电话：年月日El