附件 个人健康信息申报表.docx

附件个人健康信息申报表姓名身份证号码来穗时间户籍所在地常住地址紧急联系人（注明与本人关系）及其手机号码来穗所乘交通工具及车次（航班号）：（来穗经过换乘的，所有交通工具及车次均需填写）1 .乘坐2020年X月X日几点的XX次列车或航班从XX地到XX地。2 .是否存在以下情形：（打J）是否1.14日内是否曾居住或前往疫情高发地2.14日内是否有国（境）外旅居史3.14日内是否有发热、乏力、咳嗽等症状4.14日内是否有呼吸急促、心慌、胸闷等症状5.14日内是否有恶心呕吐、腹泻等情况6.14日内是否患结膜炎7.14日内是否近距离接触过有上述情形的人员本人承诺以上填写信息真实，如有谎报，造成后果自负。本人签名：填写日期：有效联系电话：