人民保险索赔申请书范文.docx

人民保险索赔申请书范文一、申请人基本信息姓名：您的全名性别：您的性别身份证号码：您的身份证号码联系电话：您的联系电话通信地址：您的详细通信地址二、被保险人信息（如适用）姓名：被保险人的全名性别：被保险人的性别身份证号码：被保险人的身份证号码与申请人关系：如父子、母子、配偶等三、保险合同详情保险公司名称：人民保险公司名称保险单号：您的保险单号保险种类：如车险、健康险、意外险等保险期间：保险合同的起始口期至结束口期四、事故或疾病描述事故发生时间：事故发生的具体口期和时间事故地点：事故发生的具体地址事故经过：详细、客观地描述事故发生的经过，包括涉及的人员、车辆、物品等疾病诊断：如为疾病索赔，请提供医生的正式诊断结果和病历摘要五、损失状况人员伤亡状况：如有，请提供受伤人员的姓名、伤势程度、治疗进展等财产损失状况：详细列明损失的财产类型、数量、评估价值等相关费用明细：包括医疗费用、修理费用、误工费用等，并附有相关凭证六、索赔请求请求保险公司支付的金额：明确列出请求支付的金额，并提供每项费用的计算依据请求依据：详细阐述请求金额的依据，如保险合同条款、医疗费用清单等七、附件材料请附上与索赔相关的所有证明材料,：详细列出所需提供的证明材料清单本人确认上述所填写信息均属真实有效，并愿对信息的真实性承担法律责任。申请人签名：您的签名申请日期：填写申请书的日期