一般中毒窒息事故调查报告（word版）.docx

（四）间接原因分析15四、有关责任单位存在的主要问题16（一）事故单位161 .爱国劳务公司162 .为牛公司17（二）有关监管部门20I.康保县农业农村局20（三）地方党委政府211 .康保县土城镇镇党委、政府212 .康保县委、县政府21四、对有关责任人员和责任单位的处理建议21（一）免于追究刑事责任人员（1人）21（二）建议移送司法机关处理的人员（3人）22（三）对事故有关责任人员行政处罚建议（2人）24（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议26（五）对有关公职人员的处理建议（8人）26五、事故整改和防范措施26（一）提高政治站位，树牢安全发展理念26（二）依法落实企业安全生产主体责任27（三）加强各级党委、政府和部门安全监管工作282023年11月13日15时40分许，康保为牛牧业有限公司在疏通牛舍回冲管道作业时，发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡。直接经济损失约349万元。事故发生后，张家口市委、市政府高度重视，主要领导分别作出批示指示，对该起事故提级调查。2023年11月14日，市政府成立了由市应急管理局牵头，市农业农村局、市公安局、市总工会和康保县人民政府等单位人员参加的康保为牛牧业有限公司“1E3”一般中毒窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故开展全面调查。市纪委监委成立追责问责组，依纪依规依法对有关责任单位和责任人开展调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效''的原则，通过现场查勘、查阅资料、调查询问、检测鉴定和专家论证等，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理意见及事故防范措施建议。经调查认定，康保为牛牧业有限公司中毒窒息事故是一起因作业人员违章冒险进入有限空间作业造成的一般生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1 .康保为牛牧业有限公司（1）资质证照情况康保为牛牧业有限公司（以下简称“为牛公司”）成立于2021年9月02日，类型为有限贲任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为王立峰，统一社会信用代码为9I130723MA7B681Q30,注册资本5000万元，经营范围：许可项目为牲畜饲养、饲料生产；一般项目为牲畜销售；畜禽收购；农副产品销售等；住所为河北省张家口市康保县经济开发区产业孵化中心2楼201。登记机关为康保县行政审批局。（2）地理位置为牛公司位于河北省张家口市康保县土城子镇胡家房村、谷丰村。（图1）g+e三f-e三rm次44d.图1为牛公司地理位置图（3）为牛公司厂区分布情况为牛公司现有标准化泌乳牛舍8栋、青贮窖7栋、干草棚2栋、精料库1栋、断奶犊牛舍1栋、哺乳犊牛舍1栋、后备牛舍1栋、挤奶厅1座、小挤奶厅1座、机械库1座、消防水池/泵房1座、固液分离车间1座、晾晒大棚1座、氧化塘4座、配套电网及水网等（图2）。现有奶牛4735头（泌乳牛2111头），采用集约化养殖方式，鲜乳产量60吨/日左右。康保为牛牧北和限公司厂区布方示意Isi：1Il-H-Ui三H!AFl*：ZT-FT口IlnIZnI1.Wr41i1-rz4u11Hflg;:Ii*¼t*h;jIb-tI：11vI11InnIihI1111r三。石4e图2为牛公司厂区平面示意图（4）安全管理情况为牛公司设有综合部、财务部、设备部、兽医部、犊牛部、奶厅部、饲喂部、饲养部等部门（图3）,现有职工80名。每天两班生产，年生产天数365天。为牛公司成立了安全领导小组，配备1名专职安全员，负责公司安全生产管理工作。2023年1（）月4日，专职安全员离职后未及时配备，临时设1名兼职安全员，兼职安全员未对公司的安全生产实施有效管理。公司制定了安全管理“三项制度”，开展了“双控”工作，但安全责任制、安全管理制度和操作规程不完善，未按河北省有限空间作业安全管理规定的相关要求，完善制定相关有限空间管理制度和操作规程，未对新建牛舍回冲管道检修井（以下简称检修井）进行有限空间管理确认，未对检修井内作业进行风险辨识和管控，未及时更新有限空间台账，未对相关人员依法进行有限空间针对性培训和开展应急救援预案演练。图3为牛公司组织架构图2 .张家口爱国劳务派遣有限公司（1）资质证照情况张家口爱国劳务派遣有限公司（以下简称“爱国劳务公司”）成立于2011年8月15日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为刘爱国，统一社会信用代码为911307035809593642,注册资本20()万元，经营范围：许可项目为劳务派遣服务，建筑劳务分包。一般项目为园林绿化工程施工；机械设备租赁；农业机械租赁；畜禽粪污处理利用，道路货物运输站经营等。住所为河北省张家口市桥西区祭风台街22号天河桐盛小区第8幢22-36号负二层，登记机关为张家口市桥西区行政审批局。劳务派遣经营许可证证号130703002(),住所河北省张家口市桥西区祭风台街22号天河桐盛小区8幢22-36负二层，法定代表人刘爱国，注册资本200万元，许可经营事项为劳务派遣，有效期2023年6月8日至2026年6月7日，发证机关为张家口市桥西区行政审批局。(2)安全管理情况爱国劳务公司承包为牛公司回冲管道疏通工程。公司共有6名人员，刘爱国为主要负责人，公司有牛永、刘永清和杨群3名管道琉通工，设有1名司机和1名兼职财务人员。牛永相对固定，刘永清和杨群根据作业需要临时雇佣。刘爱国取得一般行业企业负责人安全生产培训合格证，刘爱国本人兼职安全管理人员。公司制定了相关有限空间管理制度、操作规程和应急救援预案，但在为牛公司疏通回冲管道作业时未落实。在为牛公司检修井作业现场未携带气体检测仪、带风筒的通风机、正压式空气呼吸器。未配备适合有毒有害气体环境作业使用的连续供风或强压通风式长管呼吸器，作业人员违规使用自吸式长管呼吸器，且呼吸器长管破损漏气。（二）涉事工程项目1.粪污处理系统为牛公司粪污处理系统采用，混合池+固液分离+暂存池（中转池）+多级氧化塘'工艺。牛舍内的牛粪由刮粪板刮入牛舍中间粪沟，由粪沟回冲到混合池，搅拌后经设置在混合池内的两台回冲泵（一备一用），将混合池内部分牛粪混合液经粪污回冲管道输送至粪沟北端（高位），经粪沟自流至混合池，往复循环，补充水来源于挤奶厅冲洗水。混合池内另设有两台提升泵将混合池内另外一部分牛粪混合液输送至固液分离装置，分离后的固体烘干后用于铺垫牛床，液体进入中转池储存后输送至多级氧化塘。回冲泵间断开启，固液分离装置连续运行。粪污回冲管道长度约为85（）米，采用315（PE）地下埋设，埋深2.5米（图4）.彝水处坪I：2；9-图4荚污处理工艺流程图2 .粪污回冲管道疏通工程基本情况及合同签订情况2023年9月27日，为牛公司两台回冲泵全部出现故障，回冲系统停用。10月20日，回冲泵修好运行时发现回冲管道堵塞。为牛公司设备部经理刘二峰联系爱国劳务公司负责人刘爱国，商定管道疏通事宜，由爱国劳务公司承包管道疏通工程。因回冲管道较长无法直接疏通，为牛公司决定在回冲管道上分段加装软法兰连接并新建检修井，然后通过打开检修井软法兰进行管道疏通。10月26日，由内蒙古永亨建设有限公司负责开始新建检修井，计划新建8个检修井，事故发生时已建好7个检修井，各检修井间距约10()米。11月7日，爱国劳务公司开始进行管道疏通施工作业。为牛公司和爱国劳务公司双方约定了管道疏通价格26元/米，未签订书面承包合同和安全管理协议，未明确双方各自安全管理职责。3 .管道疏通施工组织情况11月7日下午，爱国劳务公司派遣工人牛永和刘永清2人，使用管道疏通车对为牛公司回水管道进行疏通，为牛公司刘二峰负责具体工作安排。至11月13日上午琉通至3号检修井，疏通管道20()多米。(三)事故现场情况事故发生现场位于牛舍东侧4号与5号泌乳牛舍之间的5号检修井。检修井口径0.7米，井深3米，内径1米，回冲管距井口2.3米。(见图5)图55号检修井（四）事故发生经过2023年11月13日13时30分许，牛永和刘永清完成了3号检修井的疏通工作，牛永到固液分离车间找到为牛公司工人康荣开泵试通，仍然不通。4号井在加装软连接时管道未堵塞，2人开始对5号井进行疏通作业，先抽净5号井内积水后，牛永让刘永清下井拆管道法兰螺栓。刘永清佩戴普通口罩下井，15时30分许，刘永清在拆卸完大部分管道螺栓后，因身体不适出井。牛永佩戴自吸式长管呼吸器下井继续拆卸剩余螺栓。15时40分许，刘永清发现牛永瘫倒在检修井内的管道上。刘永清先是喊来附近作业的焊工龚福来，让其下井救人，龚福来未同意反让他下井救人，刘永清未下井，随后，刘永清电话通知爱国劳务公司送货司机赵具敏，请公司联系为牛公司领导派人救援并前往附近维修车间求助。正在张家口市区与赵具敏在一越的为牛公司设备主管刘二峰同时得到消息，立即电话通知维修车间工人卞其岭去现场了解情况。刘永清赶到维修车间减卞其岭等人前去救援时，未告知井下具体情况，仅说有人晕倒在井内。卞其岭喊上工友王举刚分别骑电动三轮车赶往事故现场。卞其岭先到现场。王举刚到达后，看到卞其岭已经下井站在梯子上给牛永系安全绳，并听到卞其岭说了一声“不行”，就顺着梯子向上爬，刚爬到井口，就朝后倒下掉入井底。(五)人员伤亡和直接经济损失情况事故造成2人死亡，直接经济损失约349万元。二、事故信息接报及应急处置情况(一)事故信息接报及响应情况2023年11月13日15时40分许牛永中毒事故发生。事故发生后，刘永清先是城来附近作业的龚福来协助救援，随后前往附近维修车间喊人救援。15时44分，刘永清通过微信语音通话告知爱国劳务公司司机赵具敏。赵具敏立即告知身边的为牛公司设备主管刘二锋。15时45分，刘二峰电话通知卞其岭前往事故现场了解情况。15时46分，刘二锋电话向为牛公司经理王立峰报告。王立峰接报后赶往现场，途中安排公司财务经理姜瑞拎拨打120报警电话并报告康保县农业农村局，15时54分为牛公司综合部经理兼安全管理员宋颖打通120救援电话并与姜瑞玲一同赶往事故现场。15时52分，王立峰到达现场组织救援。16时06分，姜瑞玲电话向上级公司负责人孙国志报告。16时07分，刘二锋电话通知爱国劳务公司负责人刘爱国。16时10分，宋颖打电话向土城子镇卫生院副院长刘艳春求救。16时22分，孙国志电话向康保县扶农公司负责人孙振祥报告。17时39分，孙振祥电话向康保县应急管理局局长赵金瑞报告。17时42分，孙振祥电话向康保县农业农村局局长黄广报告。19时08分，康保县应急管理局局长赵金瑞向张家口市应急管理局电话报告，并于21时37分通过国家应急指挥综合业务系统上报事故情况。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，15时46分，为牛公司经理王立峰接到设备主管刘二锋电话报告后，立即携带安全绳赶往事故现场。同时，电话通知饲喂部经理孙佳，并让财务经理姜瑞玲拨打120报警。15时52分王立峰到达现场。孙佳和铲车司机李军等人已在现场开始救援。先由孙佳系好安全绳，戴上口罩刚下到检修井内，感觉呼吸困难，便立即上来。随后，王立峰系上安全带戴上口罩，憋着气顺着梯子下到井内。到井下看到卞其岭左脚挂在梯子上，右脚搭在牛永身上。王立峰用安全绳拴住卞其岭左小腿，同时拉着卞其岭右腿，在井上人员配合下把卞其岭拉上检修井。王立峰上来后，安排现场人员给卞其岭做心肺复苏，再次憋气下到井底用安全绳上的锁扣挂住牛永身上水裤左侧肩带，同时拉住水裤右侧肩带，在井上人员配合下把牛永拉上检修井。王立峰安排现场人员给牛永做心肺复苏。()医疗救治情况16时30分许，土城子卫生院救护车赶到现场，立即给卞其岭和牛永吸氧，并将卞其岭抬上救护车送往张家口市第一人民医院，途中继续做胸外按压和吸氧。16时40分许，康保县人民医院12()救护车赶到，120随车医生查体评估，认为牛永无生命体征，随车医生联系郭峰个人救护车将牛永送至张家口市第一人民医院。经医院抢救，20时32分医院宣布卞其岭死亡，21时16分宣布牛永死亡。(四)善后处理11月21日，为牛牧业公司与卞其岭家属就善后赔偿达成一致，签署工伤补偿协议书，赔偿金已全部支付。11月22日，爱国劳务公司与牛永家属就善后赔偿达成一致，签署和解协议书，赔偿金已全部支付。(五)事故应急处置评估事故现场救援环境复杂，救援过程中爱国劳务公司未能采取有效的应急处置措施进行现场救援工作。为牛公司设备主管接到事故报告后，未足够重视事故的严重性，仅通知工人到现场了解情况，为牛公司工人卞其岭到达事故现场后，盲目进入危险区域参与事故救援，救援不当导致事故进一步扩大。为牛公司在后续救援过程中，未采取科学有效的救援方式，虽及时将被困人员救出，但整个救援过程存在较大风险。乡镇卫生院和12()救护人员到达现场后，对伤者迅速进行给氧和抢救并送医，符合相关工作要求。康保县委县政府接到报告后，高度重视，亲临现场指挥，调动多方力量，积极采取有效措施，及时救治受伤人员，积极稳妥开展善后工作。调查评估认为，事故应急处置存在一定问题，事故单位应急准备不足，应急处置不力，事故信息报告不及时，救援人员缺乏自救互救能力，盲目施救导致事故扩大。三、事故原因分析事故直接原因是：作业人员未佩戴符合标准的防护用品，违章冒险进入检修井有限空间作业，管道中的硫化氢等有毒有害气体在拆除管道软连接法拦螺栓后从粪污回冲管中释放逸出，受检修并有限空间限制，硫化氢等有毒有害气体不断集聚，作业人员过量吸入后造成中毒伤亡。救援人员在不知井下具体情况下，未佩戴有效的防护用品，盲目下井施救导致事故扩大。（一）直接原因分析1.有毒有害气体生成及来源。由于粪污回冲管道堵塞时间较长，管道一直未疏通，粪污回冲管道内有大量的牛粪、有机物和细菌，在厌氧条件下分解出硫化氢、一氧化碳、甲烷等有毒有害气体，随着聚集量的增加，管道内有毒有害气体会形成一定的压力，拆除管道软连接法兰螺栓后从粪污回冲管中释放逸出。2 .硫化氢危险特性。硫化氢,分子式为HzS,分子量为34.076,相对密度为119,标准状况下是一种易燃的酸性气体，无色，低浓度时有臭鸡蛋气味，浓度极低时有硫磺味，为强烈的神经毒物，对粘膜有强烈刺激作用。短期内吸入高浓度硫化氢后出现流泪、眼痛、眼内异物感、畏光、视物模糊、流涕、咽喉部灼热感、咳嗽、胸闷、头痛、头晕、乏力、意识模糊等。部分患者可有心肌损害。重者可出现脑水肿、肺水肿。浓度达到100omg11?以上时可在数秒钟内突然昏迷，呼吸和心跳骤停，发生闪电型死亡。高浓度接触眼结膜发生水肿和角膜溃疡。长期低浓度接触，引起神经衰弱综合征和植物神经功能紊乱。3 .中毒程度分析。检修井内有毒有害气体的成分复杂，主要是由粪污回冲管道中释放出来的硫化氢、甲烷、一氧化碳，这些气体由于分子量的不同，在检修井内自上而下分布应为甲烷、一氧化碳、硫化氢，各种有毒气体聚集程度自上而下浓度呈增高趋势，越接近检修井底部硫化氢气体占比越大，且聚集效应越大，其浓度相对越高，因此，越靠近检修井底部的人员中毒窒息的风险越高。牛永在井内进行拆卸款连接作业是在井的下部，其中毒程度最深。卞其岭下井救援时，检修井内硫化氢气体聚集较多，基本充满检修井，当其倒下后跌入检修井底部，瞬间吸入高浓度的H2S气体，导致其中毒。牛永、卞其岭尸检结论为符合硫化物（硫化氢）中毒死亡，也证明了检修井中有毒有害气体分布状态和有毒有害气体在井内的聚积情况。（二）事故相关检验检测和鉴定情况1.现场勘查情况调查组工作人员在康保县消防救援队和康保县人民医院配合下，进行了现场实地勘查，对为牛公司回冲管道检修井进行有毒有害气体检测。首先检测5号和6号检修井，在回冲管道没有外泄的情况下，5号和6号检修井均未检测出有毒有害气体，井内氧气含量正常。随后用电钻在6号井管道软连接处钻孔检测，钻通回冲管道管壁后，有刺激性气体迅速喷出并伴有一股浓重的臭鸡蛋味道，气体充满整个井筒并迅速向地面蔓延扩散，将多功能气体检测仪检测管插入钻孔进行气体检测，检测结果显示管内硫化氢气体浓度数值为100ppm,已经到达此检测仪检测上限，可燃物气体浓度23%1.E1.,一氧化碳浓度为14ppm,氧气浓度骤降为1.6%VO1.O井筒气体扩散10分钟后，继续检测6号检修井有毒有害气体情况，硫化氢气体浓度为上限值100PPm。然后每隔1（）分钟检测一次，三次硫化氢气体浓度均为上限值100ppm,40分钟后再测井简内硫化氢气体含量，显示硫化氢气体含量为50ppmo2.医学鉴定情况经河北医科大学法医鉴定中心对牛永、卞其岭进行死亡原因鉴定，鉴定结论为牛永、卞其岭符合硫化物（硫化氢）中毒死亡。（三）其他可能因素排除通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意和突发灾害因素等影响。（四）间接原因分析1 .为牛公司和爱国劳务公司不重视有限空间作业安全管理工作，有限空间作业安全管理缺失（1）有限空间作业现场不具备安全条件。爱国劳务公司在检修井有限空间作业时，作业现场未配备气体检测仪对作业场所进行气体检测，未配备带风管的通风机进行持续通风，未给作业人员配备有毒有害气体环境下符合标准的呼吸防护用品。（2）有限空间作业安全管理不到位。为牛公司未依规制定完善的有限空间管理制度和操作规程。未对新建检修井有限空间作业进行风险辨识和重点管控，未实行人员出入及过程管控，未设置安全警示标识和警示牌。未与承包方签订安全管理协议或约定安全管理职责，未对管道疏通作业进行监督检查。（3）有限空间作业缺乏监护和培训教育。为牛公司和爱国劳务公司在检修井有限空间作业时未制定作业方案，未明确监护人进行现场监护。未对有关人员进行有效的针对性培训和安全交底，相关人员不熟悉硫化氢危害特性、个体防护和应急处置措施，安全意识缺乏。（4）应急处置管理不到位。为牛公司和爱国劳务公司未按规定进行有限空间应急救援预案演练，作业现场未配备正压式空气呼吸器，发生人员中毒后，现场人员未按规定立即报告单位负责人启动应急救援预案，盲目施救导致事故扩大。2 .监管部门、属地政府对有限空间监管工作重视不够，安全限空间作业时：(1)未制定作业方案。(2)未配备监护人员。(3)未按规定进行气体检测和强制通风。(4)未对作业人员开展有效的针对性教育和培训、作业前未开展警示教育和安全交底。(5)未配备连续送风式或高压送风式长管呼吸器、违规配自吸式长管呼吸器且破损漏气。(6)作业前未按规定开展应急救援预案演练。2.为牛公司(1)有限空间作业安全管理不到位。违反河北省有限空作第十二条生产经W单位应当将有跟空间作业安全管理妫入安全生产教育培训内容.对涉及有限空间作业的人员开展有针对性的教育和培训，培训资料存档应当不少于一年。培训内容应当与本单位在限空间作业实际情况相符.主要包括下列内容：(一)本单位有时空间的类别、数量、分布、危险因素及管控措施等达本情况；二有阪空间作业各项安全管理制度；(三)有限空间作业程序、搽作规程等：(Q)有关设备、检测仪雷、劳动防妒用品的正确使用方法；(五)案念情况下的应息处!描施，第十九条生产娅舌单位在实施在限空间作业前,应当将作业方案和作业现场可能刊在的危国因素、防控搭就等告知作业人员.开1«安全警示教育,进行安全交底，有跟空间作业轮换岗时应当进行安全交底。年二十六条作业人员在作业过程中应当保JB安全带、设厦救生隔，并根据有限空间危魄因素，采取下列防护tt三:(一)在存在中毒室息风陆有限空间内作业.JS当配餐符合国家标准或者行业标准的呼吸防护用品.在排污售道、腿通、荡洞、电驱沟等因受作业环境限制不易充分通风接气有限空间内作业，应当保藏符合国票标准或者行Jk标准的鸟绝式呼吸防护用品：第十四条生产经营单位应当结合本单位有限空间怠除因素情况制定应急救8fs案或者现场处at方案.或者将其绪人企业安全生产总体应急预案,主要包括可能发生的事故代征.应急处量程序、救襄人员及其取员、救谩设备器材保獐等内容.生产好育单位应当技照国*科关规定俎织应急敦援预案或者现场处置方系演练，并程系演炼效襄进行评估.及时修订由息救袭预案或者现痛处方案,对具彻季节性特点或者特殊规律的有限空间作业，生产崎营单位由H在作业前一个月内开坂演嫁，Cfi限空间作业安全指导手班J(由息厅曲(2022)299)»3.2.1条白IR式恒管呼救55使用时可能存在面鼻内气压小于外界气后的情况.it时外部石毒有事气体会进入面*内.因此有跟空IHl作业时不能使用自吸式长蕾写吸器,而应选用符合呼吸防护长管呼吸益(GB6220-2009)的连续送风式或高压送风式性管呼出器。违反河北省安全生产条例河北省有限空间作业安全管理规定规定，未按规定对本单位和爱国劳务公司有限空间的相关人员开展有限空间作业针对性教育和培训。未协同爱国劳务公司制定有限空间作业方案，未明确监护人员进行现场监护，未对有关人员进行安全警示教育及安全交底。未按规定开展有限空间河北省安全生产条例第二十四条生产JS营单位安全生产教育培训应当避守下列规定：（五）侨同外来幅工单位对外来整工人员进行与n教官培训.河北省有限空间作业安全管理规定里十二条生产是营单位应当相彻限空间作业安全管理捕人安全生产致有培训内容.对涉及有限空匍作业的人员开朕有计对性的教育和培训,培训资料存档应当不少于一年.培训内容应当与本单位有限空间作业实际情况相符,主要包括下列内容（一）本缴位次限空间的笑别、数.分布.危险因索及管控措施等基本情况；（二）再限空间作业各项安全管理制度：三有限空间作收程序.操作规程等；（四）有关设备.桧测仪同、9?动防护用品的正冽使用方法；（五）紧息情况下的应急处厦搞地。第十七条生产经W单位在实施石阳空间作业前.JS当结合风险辨识情况.对作业环境进行评估,分析存在的危险因素,提出消除、控版危险的措施,制定有欧空源作业方案.作业方案应当包括作业人员及其职责分工、存在风险及管控指旅.作业展序.时间.操作烦程信用及应急处指临、相关炒各却防护用品保唐等内容。件业方案应当经本单位安全生产管理人员审核，负费人批腐.篌十八条生产役营单位在奖篇有限空间作业的.成当按照右限空间作业方案，明辆作业现场负责人.监护人员和作业人员.现场人员IS当分BIII行下列职责:（一）现:S负贾人负责作业全过程的如妲格押.礴认作业环境.作业程序、防护设施、作业人员符合要求,对作业人员进行安全交底和警示教育，络手作业现场周边环境,动态掌握腔个作业过程存在的是除因费和可能发生的变化,发生异常脩况R.有权立即决定终止作业.迅速Itt离作业人自并蛆织救震：（=）鉴妒人员应当了解有限空间作业兔险因素,及时发现作业人员的异常行为弁作出判断,对出入省阳空间的作业人员进行尸格管控.与作业人员妫将保持有效的年息沟通.反观异常情况,立即向作业人员发出描毒警报,必要时立即呼叫应急救馁,并按期应急敕俊预案或者现场处置方案实整紧急敕俊:（三）作业人员应当了修作业的内容,地点.时间.要求,熟知作业过程中的危险因素和应当采取的防护措.惰.与旌护人员始终保持有效的信息沟通.遵守掇作现程,正峭使用安全防护设第井IiUn好个人防护用品.熟煤掌裳应急救援省施。第十九条生产经莺单位在实施与府空间作业匍.应当将作业方案和作业现场可能存在的危险因素、防控措施等告知作业人员,开展安全警示教育,进行安全交底。有限空间作业轮换岗时应当进行安全交底。第十四条生产是营单位足当结合本单位有限空间危险因素情况制定而急救援预案或者现场处*方案，或者符其蝌入企业安全生产总体应急预案.主要包括可能发生的事故特征、应恁处/程序,救墨人员及其职责.救援设务器材保母等内容。生产经营单位应当我照国家有关规定用设而急救援预案或者现场处置方案演练,并根据演缄奴果进行评估.及时修订应急救援预案或者现场处at方案。对具有季节性特京或者特殊规律的有限空间作业,生产经舌单位应当在作业匍一个月内开雇演燎.第二十八条实s三有跟空间作业过程中出现作业人员身体不括.有毒有香，体浓度超过限H等不备宜城依作业的情形时,作业人员玄权立即嫩离弁向现场负货人报告。作业现场负责人应当决定立即停止作业，迅速然离人员。有限空冏作山发生故后.有关人员JS当立即按版定报省,现场负责人应当按殖应急赦援懂案或者现场处方案立即祖织救S1.秋墨人员应当做好自身防护,配备必要的呼吸防护用4.敕摄器材.萦止HEI帔妆,导致事故才大。2023行动工作方案不深入。（2）履行“管业务必须管安全”职责不到位。按照河北省有限空间作业安全管理规定规定，对康保为牛牧业有限空间作业安全管理监督检查不深入。（三）地方党委政府1 .康保县土城镇镇党委、政府按照中华人民共和国安全生产法规定，协助县农业农村局履行安全生产监督管理职责不到位。对康保为牛牧业有限公司落实关于重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案专项行动工作措施和开展有限空间专项整治工作监督检查不深入。2 .康保县委、县政府指导县农业农村局开展有限空间安全整治工作不到位。四、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究刑事责任人员（1人）1.牛永，爱国劳务公司维修工。违反河北省有限空间作业安全管理规定规定，在为牛公司检修井有限空间作业时，在不彳河北餐有限空间作业安全管理取定第三十一条县锻以上人民政府负有有限空间作业监借皆理职责的81门对生产经营单位在限空间作业进行执法校叁时，应当重京检查有限空解管理台账、危检因素辨识及管控、作业方案、个体防妒用品配令及使用、应急救援Ui案或者现场处厦方案制定及演练、现身安全管理制度落实等情况。®中华人民共和国安全生产法第九条国务院和县级以上地方各纵人民政府应当加循对安全生产工作的«i号.建立健全安全生产工作协利机制,支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督筲理0责，及时协司、解决安全生产监管理中存在的大同就，乡慎人民政府和街道办事处.以及开发区.工业园区.港区.风景区等应当明油负责安全生产监督俭理的行关工作机构及H职责,加强安全生产监管力速设.按用职这对本行政区域或者管理区域内生产莺单位安全生产状况进行监督检查.协防人民改府有关部Fl或者按照授权依法Ji行安全生产监督管理职责.具备安全生产条件下，未佩戴符合标准的呼吸防护器违章冒险进入检修井作业，导致发生生产安全事故。对其本人死亡事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。（二）建议移送司法机关处理的人员（3人）1 .刘永清，爱国劳务公司维修工。违反了中华人民共和国安全生产法河北省有限空间作业安全管理规定规定，在牛永中毒后，未按规定立即向单位负责人报告，而是喊来附近作业的焊工龚福来，让龚福来下井救人。龚福来未同意并让其本人下井，龚福来负责在井上拉人。刘永清知道危险自己未下井。随后，刘永清又喊来机修车间卞其岭，但仅告知卞其岭工友晕倒在井里，未告知井下管道螺栓拆除完牛永已中毒情形，致使卞其岭在不知情情况下，盲目下井救人中毒死亡。刘永清对卞其岭死亡事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法部门依法追究其刑事责任。2 .刘爰国，爱国劳务公司法定代表人、总经理，兼职安全管中华人民共和国安全生产法）笫八十三条生产役营单位发生生产安全事故后,事故现场有关人员应当立即报告本单位负费人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取内效措施,爆织抢救,防止U故犷大，减少人员物亡和财产损失.并按照国家有关殿定立即如实报告当地负有安全生产监IfW理联贵的部门,不得也瞒不报,谎报或者迟报,不得故意破坏事故现场、St天石关证将。河北省有跟空间作业安全管?1规定）第十八条生产经莺单位在实拣有跟空间作业前,应当技照有限空Ial作业方案.明俺作业现场负责人、监护人员和作业人员.现场人自应当分别I1行下列职责：（三）作业人员应当了第作业的内容、地点.时间、要家，熟知作业过程中的危险因素和应当采取的防护期施.与监护人员始蛉保持有效的三息沟通,遵守操作规程.正确使用安全防护设抵并fRM好个人防护用Si,熟博军提应恁致嫂措施，第二十八条实旅有限空冏作业过程中出现作业人员身体不信、有毒有害气体浓度超过限值等不筠宜继续作业的情形时，作业人员有权立即IRit并向现场负员人报告。作业现场负费人应当决定立勖停止作业，迅速撤离人员。有限空间作业发生事故后,彻关人员应当立即费规定报告，现场负贵人应当按照成急救援或者现场处值方案立即组枳敕援，救援人员应当做好白身防护，配务必要的国吸防护用品、救援ZUf.St止盲目他较,导致事故扩大。理员。违反了中华人民共和国安全生产法“规定，未依法履行主要负责人和安全管理员工作职责。未按规定有效开展有限空间作业安全教育培训，作业人员不具备安全生产基本知识；作业前未按规定组织实施有限空间应急救援预案演练；未组织建立并落实有限空间安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督查、检查本单位的有限空间作业安全生产工作。未发现并及时消除对为牛公司检修井有限空间作业存在的安全隐患问题。导致事故发生，对事故发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法部门依法追究其刑事责任。3.刘二锋，2023年任为牛公司设备部主管，公司设备设维修保养负责人，负责管道疏通作业项目。违反了中华人民共和国安全生产法和河北省有限空间作业安全管理规定规定，中华人民共和国安全生产法J第二十一条生产运营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负玄下列职责：（一）Ji立魅全并落实本单位全员安全生产责任制,加以安全生产标腐化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产税率制度和撮作规程；（三）囹蝮制定并实葩本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）蛆猊建立并落实安全风除分级管控和层患揖查治理发«!防工作机制.H任、检专本单位的安全生产工作.及时消涿生产安全事故隐建：（六）祖妲制土并实施本单位的生产安全事故应急救谡代案；（七）及时.如实振告生产安全事故，第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员I1行下列职责：（一）蛆织或者介与Ia订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应金救援预案；（二）期税或者分与本单位安全生产教育融培训,如实记录安全生产教育和培训情况：（三组织开鼠危险if辩识和怦估,依促落实库单位重大危险算的安全管理搭施；（四）翅蛆或者参与本单位应急软驶演炼；（五）松查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故Ie患,提出改迸安全生产管理的陞议；（六）制止和川正通单指肆、强令*险作业、违反操作税程的行为：（七）督疑落实本触位安全生产整改措抵“中华人民共和国安全生产法）第五条生产经营单位的主要负贡人是本继位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责.其恰负责人对职责无困内的安全生产工作负责.第四十一条生产经营单位应当建立安全反险分级管控制度,按照安室风险分级采敢相成的管控措施，生产经营单位应当建立值全井落实生产安全事故!患捕者治理制度.采取技术,管理指篇,及Fl发现并消除事故舱Sk事故也思排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代收大会、信息公承栏等方式向从业人员遇报。其中.重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产Ite督管理取员的部门和职工大会或者职工代表大会报告.第四十九条生产经营单位不得将生产经营质目、场所、设备发包或者出租批不具务安全生产条忤或者相应资质的单位或者个人。生产经百项目、场所发包或者出租蛤其他单位的，生产经苫单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全未依法履行安全生产工作职责。未与承包疏通管道作业项目的爱国劳务公司签订安全管理协议或明确各自安全管理职责，未对其安全生产工作统一协调、管理和进行监督检查。安排疏通管道作业时未同时对检修井有限空间作业实施安全管理，未进行人员出入和过程管控，未发现并及时消除检修井有限空间作业管理方面存在的隐患问题。对事故发生负有直接管理责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法部门依法追究其刑事责任。（三）对事故有关责任人员行政处罚建议（2人）1.宋颖，为牛公司行政经理，分管综合部；2023年10月兼任公司安全管理员，负责公司安全生产管理工作。未依法履行安全生产管理职责。未制定完善并落实有限空间作业管理制度和操作规程，未对检修井有限空间作业相关人员进行有限空间作业针对性培训，未在检修井有限空间设置安全警示标识和警示牌，未对检修井有限空间作业进行监督检杳、未发现并及时消除存在的隐患问题。对事故发生负有重要管理责任。违反了中华人民共和国安全生产法规定，建议由张家口市应急管理局依据中生产管理伊议,或者在承包合同*租赁合同中约定各自的安全生产管理取贵；生产解营单位对承包单位、承租发位的安全生产工作统一协调、管理.定明进行安全检查,发现安全问题的,应当及时修促整改。©河北吉有限空间作业安全管理规定）篌十条生产解葺单位应当根推寿限空间危检因索种关、参数、特性眄定反陵等,制定管控指点.运用物联网，大数据等现代年息技术手段加强有限空间作业风除管捏，对存在中毒更息和易燃易爆危睑因素的有限空解,应当安瘫重点管控,划定管控区域,实行人员出入及过程管中华人民共和国安全生产法）笫二十五条生产是黄绿位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列IRft:（一）姐织或者参与现订本单位安全生产规草制度、察作规程和生产安全,故应急救援RiaS.（=明炽或者叁与本单位安全生产教育和培训.如实记录安全生产教育和培训情况：（五）检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改送安全生产管理的建议。案三十五条生产经苫单位应当在有较大危国因素的生产短苴场所和省关设86.设鲁上，设量明显的安室示华人民共和国安全生产法第九十六条规定，对其处上一年年收入百分之二十的罚款，计0.7万元。2.王立峰，2023年10月任为牛公司场长，法定代表人，公司主要负责人，负责公司全面工作。未依法履行主要负责人安全生产管理职责。未组织制定完善并落实有限空间作业管理制度和操作规程；未按规定有效开展有限空作业专项培训；未按规定组织对检修井有限空间作业进行风险辨识管控和隐患排查治理，未有效督促、检查有限空间作业安全生产工作，未发现并及时消除存在的事故隐患；未按规定有效组织开展有限空间作业应急救援预案演练；迟报事故。对事故发生负有重要管理责任。违反了中华人民共和国安全生产法规定，建议由张家口市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第一项®和第一百一十条规定，分别对其处上一年年收入百分之四十和百分之六十的罚款，合并对其处上一年年收入百分之一百的罚款，计第九十六条生产经营单位的其他负费人和安全生产管理人员未履行本法税定的安全生产管理职费的.责令限期改正，处一万元以上三万元以下的狗款,易效发生生产安全事故的，督停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的初欣；构成犯罪的.依照刑法有关现定追究刑事责任.中华人民共和国安全生产法）第二十一条生产经苫单位的主要负费人