补牙退款协议书.docx

补牙退款协议书甲方:医院地址:联系电话:乙方:性别:年龄:联系电话:身份证号码:住址:乙方与患者关系:患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）甲、乙双方就患者（身份证号码:）于年月日至一年月一日因诊治在甲方住院门诊治疗（住院/门诊病案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。1、（简述治疗经过）2、（患者的现状）3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：同意；不同意。6、补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币元。7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金元。9、本协议一式一份，甲乙双方各执一份，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。甲方：（盖章）年月曰乙方：（签字）（患者本人）（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日