APACHEⅡ评分在急性有机磷中毒预后判断中的作用研究.docx

APACHElI评分在急性有机磷中毒预后推断中的作用探讨APACHEII评分在急性有机磷中毒预后推断中的作用探讨WESTCHINAMEDICA1.J0URN1.2005,Vol.20,No.3CN511356/R文章编号10020179(2005)03048003ABACHEII评分在急性有机磷中毒预后ResearchtheBrognosisofAcuteorganophosphatelnsecticideBoisoningwitll推断中的作用探讨ACUtePhySiOIogyandehroniCHealthEVaIUationll许树耘，胡海XQShuyun.HUHal(四川高校华西医院急诊科，四川成都610041)(DepartmentO厂Eme'en?,WestChinaHospital,SampihuanUrdversit),Chengdu6100ll,Chna)摘要：目的：应用急性生理学及慢性健康状况评分(APAeHEn)评价有机磷农药中毒患者的病情危重程度并推断其预后，证明其应用的有效性.方法:连续视察入ElCU有机磷农药中毒资料完整患者41例，分别计算各自PAC1IEH评分,并进行验证;建立回来模型.结果：41例患者的APACHEII评分为034分，平均(9.788.96)分.31例存活者评分分.4847.43)分，10例死亡者评分(23.15.55)分，两者差异显著(PltQOl).进行logistic回来分析后得到死亡风险模型.结论:APAcHEn评分系统可应用于有机磷农药中毒患者危重程度及预后的评估;APACHEH评分可为合理利用资源及开展学术沟通供应参考.关键词：急性生理学及慢性健康状况评分II;有机磷中毒;预后中图分类号R192.3;R195.4文献标识码Abstract:Objective:UseacutephysiolOgyandchronicheatIhcvaluationII（）CHEH”Oassesstheseverityoftheill.ncssandprognosisoftheorganophosphateinsecticidepoisoningpatients.Methods:4Iorganophosphateinsecticidepoisoningpa-tientswhowereadmittedIoElCUwereobserved,thenPACHEIlSCoreWaScalculated,theprognost1.cvalueofthissvstemwasassessed.final1yrelationshiPanalysiswasdonebctweenmortalityandCHEII.regressionmodewasestablished.Results:）ACHE11scoresofthesepatientswereintherangeof0to34,average（9.7848.96,Withaveragcscoreof（5.484.43）for3IsurvIvorsand（23.15.55）fornonsurvivors.11IediCferencebetWeenthesetwogroupsofpatientswassignificant（Pit;作者简介：许树耘（1970年一），男重庆万州人，主治医师,医学硕士别要点是:前者卵巢正常大小,肿痛没有浸及卵巢或仅有表面微小浸润.刘文欣等J结合卞度宏（1988）提出的原发性腹膜癌的诊断标准以及美国GOG对于原发性腹膜乳头状浆液性癌的诊断标准,提出PPC的诊断标准如下：（1）腹膜有散在结节及（或）腹腔特殊是盆腔内有局限性肿块；（2）双侧卵巢包括输卵管生理性正常大小或因良性病变增大；（3）镜下卵巢无病变或仅有表浅浸润（卵巢实质内病灶小于5m三5m11);(4)病理类型及镜下特点类似卵巢上皮性癌；(5)除外其余内脏器官的原发癌让.本组10例中，7例行双附件切除术,病理检查报告：卵巢表面无肿瘤或仅有表浅种植,其余3例术中肉眼所见为双卵巢正常大小或已萎缩，符合此诊断标准.另外，由于对该病的相识不足，本探讨的10例患者术前均误诊为卵巢癌或腹膜结核.为提高对本病的正确诊断率，首先应明确PPC是有别于卵巢癌的一独立的疾病，除病史及体格检查外，若CA125上升,腹水细胞学检查查到癌细胞,应高度怀疑PPC的可能,但应除外来自消化道，卵巢的转移性肿瘤，确诊须经剖腹探查腹膜活检.2.3治疗由于原发性腹膜癌与卵巢乳突状癌起源相同，且组织学特点相像，因此，治疗原则同上皮性卵巢癌，即肿瘤细胞减灭术及术后辅以钳类药物为基础的联合化疗,手术时必需强调双侧卵巢同时切除，以视察卵巢病变状况.由于PPC发觉即属晚期，满足的减瘤术特别困难,假如第一次手术时盆腔脏器粘连严重无法进行满足的减痛术,可先尽可能切除大块肿瘤，削减痛负荷，术后赐予化疗后再行二次手术，这可使手术较易进行.本探讨的10例患者全部进行手术及化疗，1例第一次手术时,仅行腹膜活检，术后赐予CAP方案化疗3疗程后再行其次次手术,达到了较志向的肿瘤细胞减灭10例中，仅2例残余癌灶其中1例术后经CAP方案化疗8疗程后，已存活8年，另外存活2年以上的患者均系化疗疗程在8疗程以上者，1例N期的患者,在肿痛细胞减灭术后，行了数十疗程的化疗,无瘤生存已4年多，说明满足的肿瘤细胞减灭术及术后辅以伯类药物为基础的联合化疗对该病的治疗是特别重要的.2.4预后综合各家报道,PPC患者术后化疗后平均生存期为11.330.1个月.Ki1.lackey等1.6J认为其预后较卵巢癌差，但也有学者认为两者无明显差异，甚至PPC预后较好.本组资料显示PPC中位生存期为30个月，不比同期卵巢癌差.关于影响PPC预后的因素，有关文献报道较少.Fromm等17分析了年龄,残余肿瘤大小,联合化疗7单一化疗；是否接受顺伯化疗，肿瘤中乳头数目，有否核分裂相等因素与生存期的关系，结果表明：联合化疗组较单药化疗组生存期长(P=O.01);接受笆类药物组较未接受钿类药物组生存期长(P=0.02);W核分裂组较无核分裂组长(Plt;0.05),而其它因素对预后影响不大.张国楠等J认为:满足的肿瘤细胞减灭术及术后辅以钳类药物为基础的联合化疗，可改善预后，本组10例中，生存2年以上者均系接受了以伯类药物为基础的联合化疗者，另1例残余癌灶lt;2cm者，经接受含钳类药物的联合化疗后，至今已生存8年，支持上述观点.3参考文献：IJEltabbakhGH,Weme,ssBA,PivcrMS,etal.Prognosticfactors,inextrovarianperi?toneaIcarcinomaJ.Gyneco1Onco1,1998,71:230239.2JEltabbakhGH,piverMS,NatarajanN,etal.Epidemiologicdifferencesbetweenwom-maenwiIhcxlrovarianprimarypcritoncalcarci1Io-andwomenwithepithelIalovariancancerJJ.ObstetGyneeol,1998,91:254259.3刘文欣，王珂，等.女性原发性腹膜癌27例1临床病理分析J.中国肿瘤临床杂志，2002,29(4):285288.张燮良,包乐纹，刘素香.腹膜癌(卵巢外腹膜乳头状癌一附18例报告)J.中国肿瘤临床，1998,25(5):383385.5FoxH.一PrimaryneopIasiaofthefema1eperi.toniumJJ.Histopathologyf1993,23:,103110.16JKilIaCkeyMA,DavisAR.Papi11aryseFo11sCarcinomaoftheperiIonealsurfaceimatctedCaSeSCOmPariSOnWipapillaryserouso-VariancarcinomaJJ.GyneeolOneol,1993,51:171174.7Fro11talG1.,GershersonDM1Si1vaEG.Papi1Iaryserouscarcinomaoftheperitonieum.ObstetGyneeol.1990,75:8995.8张国楠，孙维纲，彭莉,等.卵巢外腹膜浆液性乳头状癌五例1临床分析J.中华妇产科杂志，1996,31(12):744745.(收稿日期:20050401)华西医学2005j20(3)CN511356R4810.01).ThcreWaSasignifiCantcorrelationbetweenAPACHEIIscoreandmortality,regressionmodeIwasestablished.Conclu-sions:APACHEIIscoresystemCanbcusedtOpredicItheprognosisoforganophosphateinsectIcidepoisortIngpatients;Ontheba-siSOfAPACHE11ScoresystcmorganophosphateinsecticidepoisoningFesourceCanbeusedrationalIyandacademicintercoursecanProceedcffectively.Keyword:acutephysio1Ogyandchronichea11hevaIuationI1;organophosphateinsectiCidePoisoning;prognosiS(ReCeiVeddate:2005o331)有机磷农药在我国广泛运用于农业生产中，是常见中毒药物之一,有机磷农药中毒也是急诊医学探讨的重要课题之一.急性生理学及慢性健康状况评分11(acutephysiolOgyandchronichealthevaluation,APACHRH)运用于其他学科较多，用以评价患者的病情并预料预后.然而目前将其用于有机磷农药中毒的探讨甚少.基于此.我们用APACHEIl评分来推断和预料有机磷农药中毒患者的预后，以期找寻到一种能客观反映有机磷农药中毒患者病情严峻程度的评价方法.1材料与方法1.1病人状况2001年3月2004年12月到四川高校华西医院就诊后入EICU的有机磷农药中毒患者，收集患者的性别，年龄,既往病史,服药名称，量，时间，以及各项生理指标,胆碱酯腑(AeHE)结果，进行APACHE11评分，最终了解患者存活状况.1.2方法探讨起先前先设计.PACHE评重量表，收集全部有机磷患者入EICU最初24小时内各项指标的最差值,填入量表，缺1项者视该项为0分,缺2项以上者视为资料不完整，不予评分.1.3统计方法采纳SPSS公司的SPSSIO.0软件包进行分析.全部计量数据以均数标准差表示.将死亡患者与生存患者的APACHEIl评分进行T检验，然后将患者是否死亡与APACHEI评分进行拟合检验及logistic回来分析，建立回来模型，最终将数据回代，了解死亡风险与实际病死状况的关系.统计显着性水平均取a=0,05.2结果2.1患者一般状况41例患者中男22例，女19例；年龄357岁，平均(31.6112.88)岁；生存31例，死亡10例.所服农药名称见表1,服药距到医院就诊时间最短15分钟,最长144,J,时,平均时间(17.6726.27),J,时.表1.所服用药物及比例2.2APCHEII评分:41例患者APACHEII评分034分，平均(9.788.96)分.31例生存者评分(5.484.43)分，10例死亡者评分(23.15.55)分，两者差异显着(t=-10.28,PltiO.Ol).表2.死亡风险回来模型系数APACHE”评分值(分)预后(死亡=1;存活=0)死亡风险率R(%)*PCHE1I评分值相同患者合并2.3拟合度及回来分析:患者是否死亡与APAeHEn评分凹凸间有较好拟合度(拟合系数=8.132,Pit。01).进行logistic回来分析后得到死亡风险模型：1.n(R/1R)=一9.6211+0.5782APACHEIl评分值,其变量系数详细如表2.2.4回来模型回代将患者APACHEIl评分值回代到死亡风险回来模型1.n(R/1一R)1.9.6211+0.5782PCHE11评分值中,得到每位患者死亡风险值，如表3.3探讨有机磷农药是全世界范围内尤其是发展中国家最常运用的臼杀农药120j,死亡率高,针对它的探讨，如何削减患者死亡,特别有价值.本次探讨发觉有机磷农药中毒患者中男女比例为1.16:1,与亚洲其他国家报道一样1;病死率24.4乳与国外报道一样1.APACHE评分系统1981年由Knaus等提出，到目前为止已推出了3代病情评价系统，其中APACHE11评分系统根据APACHEIJ评分的凹凸对病情进行预测,由急性生理学评分(ApS),年龄评分,慢性健康状况评分三部分组成,最后得分为三者之和.理论最高分为71分,分值越高表示病情越重，其中APS包含12项生理学参数，目前已成为世界上应用最为广泛的危重病预后评价系统,然而,将其运用于有机磷农药中毒的评估中较少.对有机磷农药中毒严峻程度的评估国内目前较常采纳轻，中，重的分级方法，其中包括了病人的症状,体征及酶学指标.由于这些指标为非定量指标，对患者进行评价时影响因素较多，尤其是胆碱酯酶由于中毒后为波动下降过程.因此,患者服毒后就诊时间点不同则其酶学下降程度不同，假如不同病人采纳相同标准来对其病情严峻程度推断，则不能精确反映患者就诊时病情危急的真实状况.有探讨也发觉，胆碱酯酶下降程度与病情危重程度不成正比_6-7J.所以以往推断严峻程度标准不客观,不能精确反映疾病的严峻程度,且不同医护人员对同一患者的推断结果可能出入很大，缺乏可比性，不能真正推断病情及预后.我们将482WESTCHINAMEDIC1.J01.RNA1.2005,Vol.20,No.3CN511356/R文章编号10020179(2005)03048202严峻急性呼吸综合征患者血清白细胞EvaIuatIonandDynaInlCObservatiOnofSerumIIiterleukin-6介素一6水平的动态改变inPatientswithSevere;cuteRespiretorySyndrome(SARS)陈红兵,姚昊,林明贡,王金河,叶一秀,王巍,李洪敏,孙立群,王安生,王仲元，李楠，郭晓青，刘金伟，何珂CHENHongbing.YAOHao,YEYixiu1etal.(解放军第309医院，北京100091)(The309thHospitalP,/,gl00091,China)摘要：目的:视察SARS患者血清白介素一6(I1.一6)含量改变.方法:用放射免疫法检测29例SARS患者血清白介素含量,与正常比照组比较.结果:进展期SAP,S组患者血清I1.6含量高于正常的百分率为18/29(62.1%),低于正常的分率为3/29(10.3%).发病后21天和病后2.5个月SARS组患者中血清I1.一6含量高于正常的白分率分别为10/29(34.4%)和4/29(13.7输：低于正常的百分率分别为3/29(103册和2/29(6.9%).重型SARS组患者进展期与发病21天后血清I1.-6含量明显高于一般型SARS组.结论:SARS患者存在免疫反应异样,血清臼细胞介素一6含量改变可能是SARS发病机制中一个环节.关键词：严峻急性呼吸综合征；血清；白细胞介素一6中图分类号R563文献标识码AAbstract:Objective:100hSelWethesenlii1Interleukin-6(I1.一6)inpatientswiIhSevereAcuteRespireIorySyndromc(SRS).Methods:ThPseruInInter1eukin*6wasmeasuredbyRlA.andcomparewitiltIlosecontrols.ResetszTheresultsShowedthatthepereentageofelevationofserumI1.一6inpatientswithSARSwas62.T%andthepemcnIageofdcpressionwas10.3%,inprogressivestage.11IpercentageofelevationofseFili11I1.6i11patientswithSARSwere34.4%andl3.7respectively.the'rcentageof,IepressiotlwerelO.3%and6.9%respectivelyafter21daysandafter2.5months.seFUiilI1.-6i11Severetypeofpatientswassignificantlyhigherthanthose,ingeneralpatientsinprogressiVCSIagCandafler21days.ConcIusion:作者简介：陈红兵（1967），男，重庆市人.副主任医师PCHEII评分系统应用于有机磷农药中毒，作为临床评估的标准之，收到了良好效果.本次探讨发觉,31例存活患者评分（5.484.43）分，10例死亡者评分（23.15.55）分，两者差异显着（t:一10.28,PltOOl）.说明PCHEII评分系统能较好地反映有机磷农药中毒患者的预后.危重程度和死亡风险评价是对危重有机磷中毒患者进行正确诊治的母初环节,快速精确的评价能指导医护人员实施抢救及用药，以保证患者顺当度过危险期.本探讨中还发觉,死亡组APACHEII平均分值高于存活组,表明APACHEn评分的凹凸与有机磷中毒患者病情严峻程度有亲密关系，即评分高者病情较危重,死亡的风险性较高:反之亦然.因此,APACHEI1评分可作为评定有机磷中毒患者危重程度和预料预后的指标.本探讨10例死亡者评分（23.15.55）分，通过回来模型回代发觉，APACHEH评分为19分时，患者死亡为79.65%.与Knaus等的探讨结论一一致,他们发觉,评分大于20分时,病死率将高达80%-100%.因而本探讨回来模型有较高的拟合性，各医疗机构呵参照回来模型进行急性有机磷中毒患者的死亡风险预料.EICU是三级甲等综合性医院急诊科中珍贵设备集中的区域,床位有限，医疗成本很高，如何合理利用其资源,为危重患者供应优质高效的服务，并尽可能降低医疗费用，已经成为医护人员关注的共同问题.病情严峻,预后差的急性有机磷中毒患者应尽早进入EICU监测治疗，以期尽早度过危急期;对于评分高于22分的极危重患者,死亡风险达95.69%,生存希望渺茫，应刚好与家屈沟通，尽量削减费用，以免奢侈珍贵的资源；而对那些PACHE11评分较低的患者,应依据病情赐予适当的监测及药物应用，并尽量节约医疗班用.此外，由于临床上治疗下差万别，各家医院报道有机磷中毒病死率差异较大，波动于4.4157.7%1.9J,因而,将不同医院有机磷中毒患者的APACHEIl评分进行比较研究，可为开展学术沟通及进行医院急诊科质量限制供应牢嵬的依据.4参考文献：1KnausW,DrarEA,WangerDP,etal.PCHEIIIaseverityofelassficationsys-ternJ.CritCareMcd,1985:13:818829.12JEddlestonM.PatternsandproblemsoftlelibcrateseIfpoisoninginIhcdevelopingwor1d1JJ.Quarter1yJourna1o11(edicine,2000,93:715311.13JMichaeIRPhilips,Xianyun1.i.SuiciderateinChina,199599IJ.1.丑ncet,2002,359:835840.4MUayCJ1.,1.zAD.GlobalHcalthStatisticszacompendiumofincidence,PrcvalenceandmortaliIyestimatesforover200ConditionslMj.Cand3ridge,MAzHarvardUniversityPros,1996.5MuratSungur.IntensivecaremanagementofOrganophosphateinsecticidepoisoninglJ.CriticalCare.2001.5:211215.6刘云建,侯云修,王学僖，等.急性有机磷农药中毒胆碱酯酶活性改变与反跳的关系J.滨州医学院，1996,19(2):12521254.7张文武，李燕,张炳勇，等.危重病医学M.第1版.天津：天津科技翻译出版公司，1996.778.8江学成.危重疾病严峻程度评分临床应用和意义J中国危重病急救医学，2000.12(4):195197.9郝欣.急性有机磷农药中毒死亡11例分析J.中国误诊学杂志,2004,4(1):130131.(收稿日期:20050331)