外科诊疗培训记录20篇汇编.docx

要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反豆涂片寻找短细胞：6.普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。诊断根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊并，术中应作冰冻切片病理检查。鉴别诊断：乳腺纤维痛、淅肪坏死结节和乳腺导管扩张症.本病诊断应注意临床分期，1.乳腺癌的临床分期：（1）第一期：晚瘤完全位于乳腺组织内，直径3cm,与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移：（2）第二期：编痛直径5cm,尚能活动，与随盖皮肤有粘连：同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结：（3）第三期：痛痛直径5cm,与置祕皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁件下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动；（4）第四期：疮瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定：同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移：常伴有远处转移。2.乳腺价TNM分期法：（要熟记）治疗原则1.手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌齐,住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：1）I期：传统性乳腺延根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；（2）口期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗：（3）In期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术：有手术禁忌名,可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗：（4）IV期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；（5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌犷大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。2.药物化疗：常用的抗癌药有环磷酰胺（C）、氨甲喋（M）、版腺嗜碇（F）、阿霉索（八）、复方新水仙（Co）等，多主张联合、分次、足珏使用，推荐的化疗方案如下：（1）术前化疗常用方案:CMF,COC方案;（2）术后常用方案：CMF.CAF方案:3）放射治疗常用于术后：（4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗：去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者：放射去势用r全身情况差，难r耐受手术者：（5）乳腺糠综合治疗。分期术前处理手术方式术后处理I化疗或不化疗改良根治术A1.（一）：有化疗，合并放疗A1.（+）：ER（一）:化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺11化疗或不化疗改良根治术传统根治术A1.（一）：同1期A1.（+）：ER（一）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三茉氧胺ID能手术者：术前化疗不能手术者：放疗或化疗能手术者：传统根治术：不能手术者经化疗或放疗后根据病情可考虑行姑息手术A1.-）：ER（一）：化疗+或放疗ER+）：化疗，并用或单用三苯氨胺+或放疗A1.（+）：ER（一）：化疗+或放疗ER（+）：绝经前可考虑去势，以后化疗合并三茉辄胺或放疗：化疗，绝经后并用或单用三半氧胺化疗或放疗IV综合治疗根据病情可考虑行姑息手术ER（一）:定期化疗ER（+）:定期化疗，绝经后化疗及三苯氧胺注：（I）A1.=腋窝淋巴结：（2）化疗时间多为1年，IV期患者的化疗持续时间依病情而定.病史采集1.胃癌早期的临床症状多不明显,也不典型,类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、暧气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。2.随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难,但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应克视目顺早期所出现的非特异性症状。3.遇到下列情况之一者均应警惕目痛的可能性，作进一步检查：（1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或瘩痛规律性改变者，特别是40岁以上患衣：（2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎,胃溃疡、目息肉等病史者须定期系统检查：（3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。体格检修1.全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；2.腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块：3.直肠指检。辅助检查1.实验室检查：（1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验：（2）胃液分析。2.器械检查：1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影：（2）腹部B超、CT检查，/解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移：（3）必要时ECT全身骨扫描检杳有无骨转移。诊断1.早期无症状或仅上腹不适，除痛、暧气、返酸、食欲减退、轻度贫血等：病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块：晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血：2.体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是啡一值的亚视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷禽或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；3.实验室检查：部分病人有放血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性：4.X线领鞋检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、锁双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化：5.纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现目癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提诊断准确性.但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸涧邠不如X线诊断准确：6.腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期：7.个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿痛等。鉴别诊断1-胃溃疡：2.胃良性肿痛、胃肉痛、胃淋巴瘤。临床病理分期根楣术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期（熟记）：治疗原则1.毡本原则：（1）胃粉诊断一经神立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探直：2）胃町因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗：（3）进展期胃痛既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提裔疗效；（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿痴的生物学特性及患者全身情况综合考虑：（5）对不能手术切除的晚期用价应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状,延长生命。2.胃癌手术方案选择：（1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证：未出现淋巴结转移的各种类型早期目混和未侵及浆膜面的中期目癌，可行DI手术：已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃粕，可行D2手术：浸出浆膜面而乂出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃痛，行扩大D3+或D3手术。已浸润周用脏器（腴体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜），同时有第3外科诊疗规范培训记录（四）时间:2023-12-22主持人：地点：普外科医加办公室参加人员：培训内容：肠疾病治疗规范和指南肠梗阻病史采集1.腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞捕，腹中部较多见：纹窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛：麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。2.呕吐：高位肠梗阳呕吐频繁，吐出物为耳、十二指肠内容物：低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样,绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。3.股胀：离位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痛性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭样性梗阻腹降起不对称。4.停止排气排便：完全性肠梗阻多不再摔气排便：肠套要、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便.体格检查1.全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。2.服部检杳：腹胀，可见肠形、肠蚯动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜剌激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，纹窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠呜音减弱或消失.3.肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。辅助检杳1.实验室检杳：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na+、K+、Cl-检验，呕吐物和粪便随血试验。2.X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套受作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿痛时可作锁剂灌肠。诊断：根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蛾动波、肠呜音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠则虫、粪便、异物、结石等）、肠套登、腹内疝、嵌顿或纹窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治疗原则：解除梗阻，矫正全身生理紊乱.1.非手术治疗：（1）适应证：D单纯性机械性不完全性肠梗阻；2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套登等：3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。2.治疗方法：（1）肠减压。（2）矫正水、电解质素乱和酸碱失衡。（3）防治感染。（4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察2448小时，对绞率性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过4外科诊疗规范培训记录（五）时间:2023-12-30主持人：地点：普外科医师办公室参加人员：培训内容：肛门疾病治疗规范和指南痔病史采集1.便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内病早期常见的症状。轻者多为大便表面带血,继而滴血，重各为喷射状出血，便血常自行停止，这对诊断有重要意义“2.痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回复，近者需用手推回，更严克者稍加腹压即脱出肛门外。3.疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内瘠或混合瘠脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，血桎性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的痛痛。4.瘙邦：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痣等，股周往往有痛痒不适，甚至出现皮肤湿疹，患者极为难受。体格检杳1.肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内癖和外痔多可在肛门视诊卜见到。时有脱垂者，在跑位排便后可清楚地看到痣块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时1.文。2.直肠指检：指检的主要目的是解直肠内有无其他病变，特别是耍除外直肠癌和息肉,内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。3.肛门镜检杳：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小及部位。辅助检查1.手术前常规检查。2.全身检查.诊断:根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据瘠的所在部位不同分为下列三类：1.内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成.常见于左侧正中，右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内舟分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间雄性带血、滴血或喷血,出血量中等.排便时痔块脱出肛门外,排便后自行回纳，第三期：排便时癖核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内癖脱出后不能自行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后乂立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。2.外痔：位于齿线下方，表面由皮肤瞪盖，由外痔岸脉丛形成.常见的有血栓性外痔、结缔组织外捋皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外癖。3.混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外将静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。鉴别诊断I.直肠癌：临床上常将直肠症误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠施为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡，质脆、易出血。2.直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。3.肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痣，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛：后者粘膜呈梅花海状，括约肌不松弛。治疗原则:痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非痔根治术.因此，解除痣的症状较痔的大小变化更有意义，并被视为治疗效果的标准.1.无拉状的痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。2.内痣各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周用组织纤维化，将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌Jzb以固定松弛的孔垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。3.当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外癖、结缔组织外痔感染时才考虑手术。特治疗方法很多，可以根据病情来选择。1.保守疗法：（1）内服药：（2）栓剂：（3）熏洗剂：（4）外用药：（5）扩股疗法。2.手术疗法：（1）枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病严全慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者：（2）注射法：适应证：无并发症的内疡，都可用注射疗法。-期内痔，主诉便血无脱垂行，最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显。二、三期内窘注射后可防止或减轻脱垂,痣术后再度出血或脱垂亦可注射.对年老体弱、严Jlt富血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）都不宜用注射治疗：（3）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者：（4）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内将（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者：（5）切除法：适应证：适用于二、三、四期内将，特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者：（6）冷冻法：（7）激光切除法。肛裂病史采集1.瘦痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时.炎块刺激溃疡创面的神经未梢，立即感到肛门灼痛，但排便后数分钟若痛缓解。以后因内括约肌痉挛，乂产生剧痛，可持续半小时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，痛痛才缓解.上述现象在临床上称肛裂疼循周期。2.便秘：因肛门疼痛不网排便，久而引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此形成恶性循环。3.便血：排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或使后滴鲜血。大出血少见。4.肛周瘠痒、有分泌物、腹泻等1,体格检查1.全身检查：2.局部检查：外科诊疗规范培训记录（六）时间:2024-01-10主持人：地点：普外科医加办公室参加人员：培训内容：肝胆疾病治疗规范和指南细菌性肝脓肿病史采集1.常维发于身体其它部位的感染性疾病。2.主要症状是畏寒发热和肝区疼痛，体格检查1.有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。2.肝肿大和肝区叩痛“3.右下胸部隆起，肋间隙饱满。4.巩膜或皮肤黄染.辅助检查1.白细胞计数增富，核左移。2.血红蛋白降低。3.X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限：肝阴影增大或有局限性隆起。4.B超检查可确定脓肿的部位及大小。5.同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。6.必要时可进行CT检查.诊断：诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区痛痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。鉴别诊断1.阿米巴性肝脓肿：木病继发于阿米巴痢疾之后：起病较缓慢，病程长，症状较短：血清阿米巴检测阳性：粪便检查可找到阿米巴滋养体：脓肿多为单.发，抗阿米巴药物治疗有效。2.右肺下脓肿：多继发石化脓性腹膜炎或上腹部大手术：全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检杳右膈下常有液气平面出现。3.肝癌：起病较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别.治疗原则1.非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况,多次小量输血：补充足筋热量及多种维生素：纠正水和电解质平衡失调。（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。2.手术治疗：（1适应证：1）非手术治疗无效拧：2）单个较大脓肿：3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者：4）脓肿己穿破腹腔或胸腔者。（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿剌引流术；2）肝脓肿切开引流术：3）肝部分切除术。原发性肝癌病史采集1.肝区猫、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。2.乙型肝炎病毒感染病史。3.有无肺、胃、脑转移症状。体格检查1.肝肿大或上腹部肿块.2.有无肝硬化及门脉高压的体征。3,有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液贱等。4.有无其他脏器转移的体征。辅助检查1.实验室检查：（I）HbSAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血旃原时间、谷丙转氨酹，（2甲胎蛋白（AFP）测定：1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤，3）血清AFP400ngml:或200ngml观察23周内逐渐升高者即诊断为原发性肝痴。2.影像学定位检查：（1B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。2）放射性核素计算机体以扫描（ECT）能分辨l2cm病变.（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。（4）选择性肝动脉造影，对2.0Cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝编的定位诊断检查最好的方法。（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0Cm左右的肝疝。诊断1.病理诊断：（1）肝组织学检查证实为原发性肝醴者.2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌.2.临床诊断：临床上有原因不明的肝区球痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法400ngml者，或200ngml持续23周，影像学检杳有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝脱。鉴别诊断1.AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿痛及转移性肝痛等鉴别。2.AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。治疗原则1.非手术疗法：（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除术后复发者；3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者：4）肝内转移结节不适宜切除者。（2）无水酒精痛内注射治疗。其适应证为：1）肿瘤孤立、单个直彳仝V5cm因年迈有其它脏器疾病及肿痛部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者：2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。（3）放射治疗。（4）中医中药治疗。（5）免疫治疗。2.手术治疗：（1）手术切除适应证：1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者：2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者：3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。（2）切除术式选择：1）规则性肝切除：2）不规则性肝切除：3）二期肝切除：4根治性肝切除与姑息性肝切除。（3）非切除的外科治疗：1）肝动脉结扎术：2）肝动脉插管化疗术:3）术中肝动脉栓塞术.肝海绵状血管痛病史采集1.多见于中、百年：2.较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及瘩痛等。体格检查1.上腹部肿块与肝相连：2.肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。辅助检查1.B型超声检查上强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。2.CT检杳增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区港入。3.核磁共振检查。4.肝动脉造影检查。诊断：主要依靠:B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。鉴别诊断：主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管痛，值的注意。治疗原则1.非手术疗法：（1放射治疗。（2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞“2.手术治疗：1适应证：1）痛体25.0cm：2）痛体V4.0cm.但处于肝脏周边而在进行其它上鼓部手术时，可考虑一并切除；3）年龄在60取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术：3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄,可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空顺吻合：4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可符一段Roux-en-y的旷置肠伴埋置于皮卜以便于手术后经皮F百褂用胆道镜取行或引流。（4）胆总管切开探查的适应证：1）既往或现在有黄疸病史：2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者：3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径“5Cm者。胆管癌和壶腹部癌病史采集1贫血、消瘦、进行性黄疸。2.右上腹不适、消化不良、发热.3.大便浅黄或陶土色，尿色深黄。体格检隹1全身检杳。2.专科检杳：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。辅助检查1.普外科术前常规检查，凝血的原时间、AKP、r-GT等：2.B超和/或CT,必要时加做MRI、锁剂十二指肠低张造影：3.PTC和/或ERCP,诊断1.临床有进行性迅速加重的阻寒性黄疸全身症玲，小便色深，食欲减退，体Ilt下降。2.体检可见黄疸、肝脏肿大，卜段胆管赧时，胆囊肿大。3.实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨的、血清减性磷酸的升高等。4B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。5.PTC和/或ERCP可/解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。鉴别诊断1.各种黄疸的鉴别。2.胰头价。3.胆总管结石。4.硬化性胆管炎。治疗原则1.非手术治疗,作为术前准饴或不能手术患者的姑息治疗：（1）全身支持治疗,补充能量及多种维生崇，（2）PTCD或于轨阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流.（3）已失去手术机会者可在上述治疗矩础上选用化疗或放疗。2.手术治疗：（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管编可行"骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。（2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔鄢脉的下段胆管院或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术.（3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。1）内引流术：根据肿痛部位不同可选用胆管空肠吻介、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U管引流）。压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃体肿大、心界增大、心脏杂音和病理性心音、脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。同时可能伴有原发疾病的体征，如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄脂、肝掌、痴蛛痣、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征阳性等.辅助检查1.B超检查有助丁确定诊断.在条件许可的情况下可做CT或ECT检杳。2.对于原因不清楚的脾肿大，可针对其可能的病因做进一步检查。如溶血象检查、肝功能检查、食道吞钢照片、纤维内窥镜检查。必要时还可行胰腺的B超、CT或MRl检查及脾静脉造影，以了解有无牌静脉梗阻因素存在.3.对丁血液细胞减少而脾肿大不明显、引起脾肿大的原因不明确者尚需行骨曲穿刺检杳。必要时尚需做其他的病因相关检杳。诊断1有引起脾肿大、脾功能亢进症的原发疾病病史。2.脾肿大、脾功能亢进的临床表现。3.辅助检查支持脾肿大、脾功能亢进。鉴别诊断：在诊断脾肿大、脾功能亢进症时尚需与以下疾病鉴别：脾脏肿痛、脾脏囊肿、某些感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。治疗原则：脾肿大、脾功能亢进症的主要治疗方法是脾切除术。但15岁以卜的忠者、存在溶血危象者则是手术的禁忌证。血液病脾肿大病史采集：否患有引起脾肿大的血液病，包括良性血液病和恶性血液病.前者有遗传性球形红细胞增多症、症状性椭圆形红细胞增多症、结构性血红蛋白病、地中海贫血、获得性溶血性贫血等。后者包括白血病、慢性骨髓纤维化等。是否存在由这些疾病引起的临床症状.体格检查：发血液疾病的临床体征，脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。辅助检查1.原发血液疾病的检查，如血常规、骨髓穿剌检查等。2.B超检查有助于确定脾肿大的诊断，在条件许可和有需要时可做CT、EeT或MRl等检查。诊断与鉴别诊断：液病脾肿大的病因清楚，通常在血液病的诊治过程中己明确诊断.但尚需与门脉高压症'牌囊肿等脾脏占位性病变以及某些感染性疾病所引起的脾肿大相鉴别。治疗原则：液系统疾病种类繁多，不同的血液病所导致的脾肿大是否都适合手术治疗目前尚无定论。选挣脾切除术治疗血液病脾肿大有以下几方面的意见：1.血液病并发脾脓肿、脾梗塞、脾静脉血栓形成引起区域性门脉而压或发生脾破裂者是脾切除的适应证。2.对F某些血液病，脾切除可能起到改善或“治愈”的效果，被视为睥切除术的相对适应证。这些血液病包括：遗传性球形红细胞增多症，Evans综合征，血栓形成性血小板减少性紫椒，慢性特发性血小板减少性紫吸,温抗体自身免疫性溶血性贫血，某些遗传性红细胞代谢失常性疾病如丙酮酸激施缺乏在等。3.脾切除术疗效尚不明确的血液病主要包括：遗传性皿红蛋白合成障碍性疾病，如地中海贫血、离雪氏病、幔性粒细胞性白血病、毛细胞性白血病、慢性再生障碍性贫血、骨跟!纤维化无明显低外造血现象不。对以上疾病所致脾肿大，如未发生其他并发症,需根据具体病情权衡利弊以决定是否施行脾切除术.外科诊疗规范培训记录（八）时间：2024-02-07主持人:地点：普外科医师办公室参加人员：培训内容：腹腔与腹壁疾病、消化道出血治疗规范和指南腹部损伤病史采集1.详细了解受伤原因、程度、部位、时间及伤后病情变化2.注意神志、腹痛部位、性质及有无目肠道症状或休克等表现.体格检查1.全面仔细全身检杳，了解有无多发伤存在。2.有无面色苍白、四肢末梢变凉、脉率加快、血压不稳或卜降甚至测不到：腹部外形变化、腹式呼吸是否存在，腹部压痛、肌索张、反跳痛的程度与范闱，有无移动性强音，肝浊音界和肠鸣音变化,辅助检查1.实验室检查血常规、血型、出凝血时间及红细胞压积、电解质、肾功、尿常规、血、尿淀粉施等。2.器械检杳：胸、腹部平片，必要时可行腹部B超或CT检查。3.诊断性腹腔穿剌或腹腔濯洗术。诊断与鉴别诊断：据病史、体征及辅助检查结果诊断腹部损伤般不难，但要判断有无腹腔内脏损伤、具体哪个或哪些脏器损伤则不易，有时需耍剖腹探查才能明确诊断“1.闭合伤关键在于判断有无内脏伤，有下列情况之一者应考虑有腹腔内脏损伤：（1）早期出现休克征象。（2）持续性腹部剧痛伴恶心、呕吐。（3）有明显腹膜剌激征。（4）有气腹表现。（5）腹部有移动性浊音。（6）便血、呕血或血尿。（7直肠指检前骏有压痛或波动感，或指套染血.（8）腹腔穿刺或灌洗有阳性发现.（9）观察期间病情加血，体征更明显者。2.开放伤关键在于判断是否穿入腹腔和有无内脏损伤：（1）上述提示有腹腔内脏损伤的情况同样适用于穿透伤：（2）判断剌伤是否进入腹腔的方法有：1）探了峨探针探查。2）伤道鼠管碘剂造影。治疗原则1.非手术治疗：（1）首先处理危及生命的损伤，维持有效的呼吸循环.（2）建立通畅的静脉通道，尽快输液、输血，维持有效血容量和酸硬平衡。3）严密观察神志、呼吸、尿量及腹部情况变化，加强心电、血压、脉搏的监护，必要时置中心静脉压管。（4）未确诊前禁用镇痛药物。5）未排除腹腔内脏器损伤者应禁食。（6）早期给予广谱抗生素，开放伤应及早注射TA1.（7）已明确诊断或高度怀疑腹内脏器损伤者应枳极做好紧急术前准备，力争早期手术。2.手术治疗：（1）手术适应证：出现以卜情况时应及时剖腹探查：1）腹痛和腹膜剌激征有进行性加重或范国扩大。2）肠鸣音减弱、消失或腹胀明显。3）全身情况恶化，口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞数上升。4）膈下有游离气体表现。5）红细胞计数进行性下降。6）血压不稔甚至下降。7）腹腔穿剌吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。8）胃肠出血。9）积极抢救休克而情况不见好转或继续恶化。2）术式选择：1）牌破裂：脚切除术为基本手术方法：保脾手术：便血病史采集1.病因：（1）肠肿瘤。（2）肠息肉。（3）先天性肠疾患。4）肠套段。（5）肠血管疾患。（6）肠憩室。（7）全身性疾病。2.病史：（1）注意询问发病时间，便血次数，便血盘和颜色，有无脓液或粘液。2）是否伴有腹痛，里急后重和全身其他部位出血.3）有无大便习惯改变，龚块是否变细，大便时有无块状物脱出。（4）既往有无痔、肛裂、肠息肉等病史。体格检三1.注意全身一般情况，有无贫血，皮肤粘膜有无出血点、淤斑，测量血压、脉搏。2.腹部检查：有无腹壁静脉曲张，有无压痛、反跳痛及包块，肝、脾是否肿大.3.肛门检查:注意有无肛裂，外痔及脱出的痔核、息肉或其他块物.指套有无脓血及粘液附若。辅助检杳1.血、尿常规检包，血小板计数及出、凝血时间测定。2.大便检查：注遨大便的外观、性状、显微镜卜.检直有无脓血、吞噬细胞及肠道寄生虫卵。3.锄剂灌肠X线检查。4.必要时可做选择性肠系膜动脉造影.诊断：据病史、体征及辅助检查结果，大部分患者可得到确诊，对便血应作出以下判断：1.分析判断出血部位。2.估计出血量。3.分析出血原因。治疗原则1.亦手术治疗：急性大量血便而病因不明者，先禁食，输液，补充血容星，纠正休克，应用镇静剂、止血药等。股处理同上消化道出血。2.手术治疗：（1）手术适应证：约90%便血病例经非手术治疗，在24-48小时内出血可停止，若经24-48小时的治疗出血仍不止，可进行急症探查手术，手术目的在于消除出血的病因。（2）探杳手术要点：1）依次探查末端回肠、百肠、升结肠肝曲、横结肠、脾曲、乙状结肠、直肠，注意有无炎症、憩室，有无可扪及的息肉和肿痛等：2）视病变的性质决定处理措施。（3）术式选择：根据出血的病因,选择相应的术式.外科诊疗规范培训记录（九）时间：2024-02-18主持人：地点：普外科医师办公室参加人员：培训内容：周围血管疾病疗规范和指南微股动脉急性栓塞病史采集1.心血管疾病史，如：心房纤颤、心肌梗塞、动脉硬化、高血压或动脉瘤病史,2.患肢势痛.3.患肢麻木、感觉异常.4.足趾活动困难。体格检查I.全身检包，着全心血管系统检查.2 .专科检查：（1）皮色及皮温改变。C2）动脉搏动减弱或消失。（3）感觉和（或）运动障碍。（4）肢体坏痕表现。辅助检查1.实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、凝血的原时间、纤维蛋白原、肝功能、血生化、尿常规、尿糖及某些阳学检查.2.心电图、胸部X线检查、心脏彩超.3 .特殊检查：（1）皮肤测温试验。（2）多普勒超声波。（3）动脉造影.诊断1.根据心血管疾病史（如心房纤颤及典型的5"P"特征：疼痛（pain）、感觉异常（PareStheSia）、麻痹（paralysis）、无脉（PUlSelc$SneSs）、苍白（Pallor）可明确诊断并可估计栓塞的部位。2.多普勒超声波及动脉造影检杳可准确诊断栓塞位置，其中动脉造影检查是最准确的诊断方法，并能J'解远侧动脉是否通畅、侧支循环情况、有无继发性血栓及静脉回潦情况。3.心电图、胸部X线检查、血生化及施学检杳可协助进一步追查病因。鉴别诊断1.急性动脉血栓形成：2.血栓闭塞性脉管炎：3.动脉硬化性闭塞症；4.动脉瘤：5.急性深睁脉血栓形成,治疗原则1.非手术疗法：凡是动脉栓塞的病人，都要经过非手术疗法。即使婴施行取栓术的病人，手术前后经过适当非手术疗法的准备和处理，亦能提高手术疗效。（1）绝对卧床，取半卧位或斜坡卧位；外科诊疔规范培训记录（十）急性阑尾炎【概述】急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。FitZ（1886）首先正确描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。Elii-f,由于外科技术、麻醉和抗生素的应用及护理等方面的进步,绝大多数病人能够早期就医,早期翁诊，早期手术，受到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦。【病史采集】1 .腹笳：转移性右卜腹痛或右卜腹痛，逐渐加重：疼痛因阑尾位置不同而不同,如为盲肠后位疼痛可能在侧腰部：如为盆腔位疼痛可能在耻骨上区：如为肝下疼痛可能在右上腹，少数异位阑尾可因异位位置而不同。2 .消化道症状：恶心、呕吐、食欲诚退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早Il程度全。3 .全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。4 .既往可有类似腹痛史.5 .女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。【体格检查】1 .全身情况：2 .局部检查:（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，当炎症扩散到阑尾以外后压痛圉随之扩大，但仍以阑尾所在位置压痛圾明显。当炎症扩散到壁层，有局限性反跳笳、肌紧，若阑尾发生穿孔，可有弥漫性腹膜炎体征，听诊肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验有助r阑尾炎诊断.腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔试脸阳性提示阑区位置较低辕近闭孔肌。病变早期提跟震动试验对诊断有帮助。（2）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。【辅助检查】1 .实验室检查：血常规化验结果通常表现为白细胞及中性粒细胞计数升高,也有部分患者白细胞无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或者老年患者后位阑尾炎症刺激输尿管则尿检可发现红细胞、白细胞。血清淀粉酣和脂肪的测定可除外胰腺炎.HCG测定已除外异位妊娠。2 .B超检查：可发现阐尾区域积液或肿大的阑尾,可除外胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断“CT超检查：可发现阑尾增粗及周围的脂肪垂肿胀，见于90%左右的急性阑尾炎患者。【诊断要点】1 .症状：约70%80%的病人具有典型的转移性右下腹疼痛的特点。病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状.2 .体征：右下腹压痛是阑尾炎最常见的揖饕体症，压痛点始终在一个固定的位置上；严亚的病人还会有反跳疝及腹肌紧等腹膜刺激症状。3 .实险室检查见血常规口细胞计数及中性粒细胞升高。【诊断依据】1 .疼疝病史，尤其转移性右下腹病史对疾病的诊断较仃意义：2 .右卜腹固定压痛体症：3,实险室检查可有血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。【鉴别诊断】1泌尿系结石：球痛多为绞痛，向会阴外生殖器放射,查体可在才i侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩腑，通常无股膜刺激征。尿检可侥到较多红细胞,B超和X片可见结石影或输尿管扩、肾盂扩等间接征象。3 .VT卜二指肠溃疡穿孔：既往可有消化道溃疡史，病情进展快，穿孔区域疼痛，压痛明显，腹部肌紧、反跳痛、肠明音减弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹平片可见游离气体，诊断性腹穿有助r诊断。外科诊疗规范培训记录（十一）腹股沟斜疝【概述】体某个脏罂或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为痛.疝多发于腹部，腹部加又以腹外痛多见“腹外疝中常见的是腹股沟疝，腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。股股沟斜疝是假外疝中域常见的种类,多见于男性,右侧多发。【诊断要点】1 .好发于男性及有腹压增高者。2 .腹股沟区可贪性包块。3 .平卧后可还纳，压住环裾病人咳嗽可阻止腹容再次脱出并有冲击感.4 .辅助检查：诊断困难时可查腹股沟区超声或CT,明确疝容及是否从腹壁缺损区膨出。【诊断依据】1 .症状:腹股沟区可复性肿块，可伴行局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2 .体征:病人站立或咳嗽时，可见腹股沟区肿块，坠入或不坠入阴囊，平卧或用手可回纳入腹腔。压住环1.I喉病人咳嗽可Rl止腹容脱出并有冲击感。3 .诊断困雄时可查腹股沟区超声或CT.有助于了解容物是否从腹壁缺损区膨出。【鉴别诊断】1、腹股沟直疝：多见于老年人，由直疝三角突出，不进