卒中后吞咽障碍患者评估规范.docx

卒中后吞咽障碍患者评估规范1 范困本文件规定了卒中后吞咽障碍患者评估的基本要求、吞咽功能加克和评估、进食W估、并发症评估、康复护理评估及健康教育评估.本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士.2 规楚性引用文件本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义卜列术语和定义适用于本文件.卒中后吞咽海爵post-strokedysphagia因卒中导致大脑皮层、皮层下和脑干功能受损,致使参与进食的吞咽肌肉失去神经控制而出现吞咽困难,特征为口咽存的障碍.3.2误破aspiration在吞咽过程中有数依不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道和肺组织，根据初状分为显性误吸和附性误吸，H性误吸可即刻出现呛咳、气促.而隐性误吸发生当时不出现咳嗽或呼吸窘迫.4 缩略语下列缩略语适用于本文件.PSD卒中后吞咽际肉(post-strokedysphagia)EzVT-IO进食i平估问在调杳工具-IO(eaiingassessmenttool-10)V-VST容枳-黏度吞咽测试(VHUmeTiScosilySwalkwinglesl,V-VST)5 基本要求5.1 应对所行清醒能配合的卒中患者进行吞咽功能蹄杳,5. 2应动态评估卒中患者吞咽功能变化.5.3应对PSD弟者诳行iS食、并发症、康红及健康教育的评估,6吞咽功前佛查和评估6. 1吞咽功能筛笠6.1.1 清酸能配合的患若.应在进食第一11食物、水、药物前进行吞咽功能筛查.6.1.26采用EAT-IQ附录A6杳。6.2吞咽功能评估6.2,1宜采用改良洋阳饮水试脸（附录B）进行评估.6.2.22级至5级患者,宜评估吞咽反射、咳嗽反射及喉上抬能力.6.2.33级患者，可进行容积-黏度吞咽测试（V-VST）评估（附录C）。6.2.44级、5级以及意识障碍患者，应评估管饲饮食方式，6. 2.5病情变化时，应对吞咽功能进行再评估”7进食评估6.1 进食前，应评估患者进食的环境、体位、触具、饮食种类及食初分级附录D。6.2 进食中.应评估进食的一口能、食物入口顺畅件一吞咽速度,有无呛咳.湿性发音、呼吸困难、气喘、血一饱和度下降,是否有食物漏出、外溢及口咽部残留。6.3 进食后，应评估进食埴、进食时长、口腔卫生及胃胸道症状.8并发症评估8.1 误吸8.1.1 应褥估谀吸高危因索,包括斯龄、脑干病变、意识障碍、长期卧床、使用钺静药物、流温、反复呕吐.8.1.2 应评估显性误吸症状，包括呛咳、咳嗽、音质改变、血短饱和度下静，8.1.3 应评估隐性误吸症状，包括患者体温、肺部体征及精神状态，8.2 营养不良8. 2.1宜采用营养风哙研行表(nulrilionriskscreening.NRS2OO2)迸行评估(附录E.9. 2.2宜好人评估患者食欲、脯食侑况包括摄入营养篇及热量，10. 2.3宜每周评估患者体虫指数、血清臼蛋臼和血红蛋白.8.3 脱水8. 3.1应评估患者21h出入T.有无口渴、尿少、的舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁.9. 3.2应评估生化指标包括血电解质、尿素软,和肌酣.10. 康复护理评估10.1 评估患者吞咽康笑配合度。10.2 评估患者张口、伸舌、发音及空吞咽能力。10.3 评估忍者腹式呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽能力.10健康教可评估10.1 应评估患好和/或照顾者对误吸、营养不良衣现、食物选择、口腔Tl生及吞咽康复方法的知识10.2 应评估照顾者喂食前准备、体位安置.合适一口量及速度的喂食照护技能以及发生呛咳或空息时的应急处理方法，械A（资料性）EAT-Io吞咽簿青表表.1EAT-IO吞咽脩查量表忖得分012341、我的吞咽问题已经使我的体通M轻2、我的吞咽问题已经影响我在外就留3、吞咽液体费力4、吞咽固体费力5、吞咽药片（丸）费力6、吞咽有痛痛7、我的吞咽何起影响到我享受食物的快感8、我吞咽时有食物*在喉咙里9、我吃东西有时会呛咳10、我吞咽时感到紧张总分人说明：在每一项得分处打人0没有，1轻度，2中度，3重度，4产田。.B.得分.最高10分.C.结果与建仪：如果EAT-Io总评分23分,可能在吞咽的效率和安全方面存在向S建议做进一步的吞咽检台和治疗，B（资科性）改良湮田饮水试验检杳方法,1,思者端坐,先试饮：用注射器抽取依次Iak3ml、5ml水放入患者口中，咽其召咽,观察有无明显呛咳，如有则无需进入下一阶段，如无则进入下一步测试.2.喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）：能顺利地1次将水即下。2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下.3级（中）：能I次喝下,但有呛咳.4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳.5级（差）：频繁呛喽,不能全部咽下.砰定正常：I级，5秒之内。可疑,1级，5秒以上：或2级.异常：3-5级。（资料性）容积砧度吞咽评试方法1.V-VSTilfi2.V-VsT记录表不以IJ粮NM.秘沐I<TttlII1«不同6根5m1.IOm1.5m1.Wm1.JOm1.5m1.IOm1.20ff1.5rriMrriXJm1.Sttt程帙孑惊»551XMttlTFP«*=.5M分会举83.V-VsT结论：1）不伴安全性/有效性受损：测试结果为阴性.2）伴有有效性受损，不伴安全性受损：可安全吞咽,但有效性受损,这可能危及恐者的营养和补水状况.3）伴有安全性受损（伴不伴相关有效性问题）：吞咽过程安全性下降提示患者可能已经发生误吸。械D资料性）吞唱障网食物分锻衰表D.1吞咽障嗝食物分fit表液体食物分级标准食品特点1i&低利型2徽中稠型3徼高稠型适用人群轻度吞咽障礴患者开始治疗性经11i三t的患者强度存咽障6：；患者性状描述入口便在口腔内扩散.F明时不需要太大的力量.在口腔内慢慢扩散,容易在舌上聚集.明显感觉到枯稠.送入咽部需要一定力量.质地描述械科勺子容易从勺子中以线条状流出.用“吸”去达G为合适。使用汤进舀起并领斜,可从勺子中以点滴状流出。用“网”这一表达鼓为合适.使用汤匙舀起后倾斜勺子呈团块状，也不会马上流下。用“吃”.衣达最为合适“固体食物分蟆标准食品特点4级细泥里5级细馅型G级软食堂适用人群不能咀噌能力，但需具有运送食初能力，可经口进食者.舌马上下册能压静食物，可通过舌运送食物者.存在误吸风险的吞咽功能及咀嚼功能下降者.性状描述均质、光滑、易景集,可用汤匙舀起有一定形状,但容易压碎质软、不易分敢、不易粘连特点经口腔简单操作可以形成食团,易吞咽不易在11咽部残留、误吸。有一定的内凝性，容易形成食用不会在口腔内大量的离水，咽腔不易做开.国有用铁子或汤匙就能切断的软彼度.所需咀嚼能力不需要撕咬或吼喉即可咽下。舌和上下册之间可以压碎，无需牙齿或义齿也能吞咽，但需具备上下牙床间的挤压和碾压能力.优物举例添加食品功能调整剂经过搅拌机搅拌后的各种均顺相状食物。加入食品功能调整剂搅拌后制成的食品，如三分粥、五分粥和各种软食，以软优和流食的食品为主,如全粥、软饭及搅拌制成的硬度较高的食品。Pfr*E（资科性）营养风险篇索表表RI营养风IMHE表2002姓名;性别：年龄身高cm现体重：kBMh疾病诊断:住院日期：手术日期:测评日期:RS2002营养风除筛查分疾病挪分：部分1分：就什折口慢性疾病急性发作或有并发症者口COPDD血液透析口肝使化口一般恶性肿瘤患者口肠梗阻.胆石症、腹腔镜手术口评分2分：腹郃大手术口脑卒中口里度秫炎口血液恶性肿胸口7d内将行胸/腹部大手术者口评分3分：限脑损伤口件Ml移植口大于APAeHElCl分的ICU患者口营养状¢:1、BMI（km2,口小于18.5（3分）注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMl值时,用白蛋白替代（30g1.,3分）2、体理下降5%是在口3个月内（1分）口2个月内（2分）口1个月内（3分）3、一周内进食收：较从前减少口25V56i（1分）50¾-75（2分）口75%T（Kft，（3分）无或其它（0分）年级分：年龄70岁（1分对于衰中利1分:慢性加，但可见2分：患者或肠内苜齐3分：患者所弥补.ft上有明确列出诊断的疾病参考以卜标准，依照调变者的理解进行评分.疾病患者因出现并发症而住院治疗.病人虚弱但不需卧床.蛋白质需要量略行增i过门服补充来弥补.需要卧床，如腹郃大手术后。蛋白质需要量相应增ft,但大多数人仍可以通过肠外士支持得到恢复。在加强精房中旅机械通气支持。蛋白侦需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持!是通过肠外或胸内营养支持可使蛋白痂分解和氮丢失明显减少.总分值3分：患者处于营养风险,需要营养支持,结合临床.3分：每周究查营养风险筛查.制定营养治疗计划.考文献II王拥军，王少石，赵性泉等.中国卒中吞咽障碍与营养管埋于加J.中国卒中杂志，2019.14(11):1153-1169.2华锋凯,玉铭,龚稣莲等.脑卒中乔明障碍评估及进食护理研究进展障.护理研究.2022,36(04):691-694.(3涌i.早期吞咽功能评定筛杳和分级干预在脑卒中吞咽障碍患者护理中的应用效果评价J.中国社区医师,2022,3W29):124-126.4吕孟姐.柳俊杰，李雪琳,吞咽障碍患者饮食管理方案的构建JI.中华护理杂志.202257(:1427-1434.15四川大学华西循证妒理中心，中华护理学会妒理管理专业委员会，中华医学会神经外科学分会.中国卒中场内首养护理指前I”.中国循证度学杂志,2021.21(06):628-641.|61师丽娜.张士变.雷晓冉等.经仙进食的脑卒中后吞咽障肉病人误吸预防的最佳证据总结J1.循证护理,2023,9(15):2670-2676.(7中国吞咽隙碍腌食营养管理专家共识组.吞咽障码席食茸养管理中国专家共识(2019版刈.中华物理医学与康复杂志,2019.41(12):881-888.8DziewasR.MichouE,Trapl-GrundschoberM.e(al.EUropeanStrokeOrganisationandEun>peanSocietyforSwallowingDisondersguidelineforthediagnosisandtreatmentofpst-sl11>kedysphagiaJ.EurStrokcJ,2O2I.6(3):I.XXXIXCXV.(9TeasellR,SalbachNM.FoleyN.e(al.CanadianStrokeBesiPracticeRecommendations:Rehabilitation.Recovery,andCommunityParticipationfollowingStrcAc.PartOne:RehabilitationandRecoveryFollowingSirokc:61hEditionUpdate2O19J.IntJStroke,2020.15(7):763-788.IO中国吞咽障际康发评估与治疗专家共识加.中国吞咽障冏评估与治疗专家共识(2017年版)第一部分评估C.中华物理医学与康亚杂志.2017.39(12):881-892.|11|WarnerJJ.HarringionRA.SaccoR1.,e(al.GuidelinesfortheEarlyMimagententofPanentsWithAcuteIschemicSl11>ke:2019Updatetothe2018GuidelinesfortheEarlyM<nagcnentofAcuteIschcmicStrokcJ.Stroke,2019,50(12):3331-3332.I2郭园丽,马珂珂,郭谕娜等.脑卒中吞咽障闷患者护理质时评价指标的构建IJ1.中华护理杂志.202257(:1599-1605.