机械通气患者误吸预防及管理标准.docx

机械通气患者误吸预防及管理标准1 m困本文件规定了成人有创机械通气患者误吸顼防管理路径、风险评估、预防措脩及护埋要点.本文件适用于各燹各类医疗机构成人重症监护室的注册护士.2 规范性引用文件卜列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注H期的引用文件,仅注11期的版本适用于本文件。凡是不注口期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于木文件.T/CNAS1(12020成人有创机械通气气道内吸引技术操作3 术语和定义下列术语及定义适用于本文件。3 .1机械通气mechanicalventilation自然通气和(或)狗合功能出现障碍时.运用器械(主要是呼吸机快红疗效通气井改善机合的方法。3.2误吸aspiration在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道和肺组织的过程，分为显性误吸和隐性误吸.3.3人工气道artificialairway为了保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接.3.4声门下吸弓Isubglotticsecretiondrainage应用带有声门下吸引装跣的气管导管，通过负压吸引，宜接吸引枳聚在气囊上方的分泌物的方法.4 缩略语以下缩略语适用于本文件.GCS格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScale)GRV目残余域(gastricresidualvolume)IAP腹内压(iniraabdominaIiWeSSUre)CPOT-电症监护接捕观察显衣(CrhiCalYarCPMnObsCrVationTool)BPS行为I室描收衣(BChmYioralPainSCalc)RASSRiChmOnd歌动-镇静评分(RichmondAgitatiOn-SedationSCalC)SAS镐砂-躁动评分(Sedation-AgilaliunScale)ARDS:&性呼吸穹迫块合征(acuterespirator),distresssyndrome)5 基本要求应按(附录A)指明的路径，对机械通气患者进行误吸预防管理，包括风除评估、体位管理、气道管理、有肠道管理、用药管理和慎痛批涉管埋"6 风险评估6.2 应动态评估患者有无体位相关误吸风险，如床头面度30'.6.3 应动态评估患者有无气道相关误吸风险,如自主呼吸能力下降、咳嗽咳然能力下降、气囊压力低于理想值、口鼻腔分泌物增多的情况。6.4 应动态评估患者有无FJ肠道相关误吸风险，如吞咽功能窿得、FJ肠功能异常、而水平GRV,高水平IAP的情况.6. 4应动态评估患者有无意识相关误吸风险,如意识水平下降及镇痛镇静水平过低或过高的情况.7. 5Ur采用ICU机械通气患者误吸风险评估埴表(附录B评估患者的整体说吸风险,若总分17分，应落实以下Bi防措施，7预防措施7.1 体位管理若无临床禁忌症，应抬高床头至30°45。，7.2 气道管理7. 2.1预测有创通气时间超过48h或72h的患者应建议医生使用带有声门下吸引功能的导管.7. 2.2应推挣机械通气患者人工气道的气囊力在理想值25McmH9.7. 2.3无自动充气泵装置时应愆隔46h重新手动测量气囊压，堤次测俄时充气压力宜高于理想值2cmHQ7. 2.4宜采用自动充气泵袋置持续监测人工气道的气囊虚力.7. 2.5患者呼气末正Hi5cmH2。或自主呼吸较崩以及吸侦探作曲,宜适当增加气囊压力。7. 2.6患者体位改变及吸痰后.宜重新测录气囊压力.7. 2.7宜进行间歇声门下吸引，俗l2h一次。7. 2.8气囊放气或拔出气管插管前应尽可能消除气囊上方及口鼻腔内的分泌物.7. 2.9气道内吸引操作要点应按照TTCNAS10-2020的规定执行.7. 3胃肠道管理7. 3.1每次喂齐前应进行喂养管位置评估，确保喂养管固定妥当、通畅。7. 3.2宜采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养.7. 3.3对于患者出现临床情况改变（如腹痛、,腹部膨降,血流动力学或总体情况恶化），应部4小时监测1次GRV。7. 3.4对于高水平GRV（连续2次监测GRV>250ml.或GRV监测值超过前2h喂养量的50%）的肠内苜养治疗患者，应选择幽门后/小肠喂养.7. 3.5腹部有病理柱状、低灌注或液体过负荷的黑者，在接受肠内营养治疗期间应监洲IAP7. 3.6对于存在IAP剧高<IAP>12mmHg）的患者，宜采用间接测依法监测膀胱内压力<WhC>和根据IAP网整肠内昔笄喂养方案： 至少每4h监测1次IAP： IAP12-15mmHg时，可维续进行常规肠内营养： IAP1620mmHg时，应采用滋养型喂养； IAP>20mmHg时,应替停肠内营养.7. 3.7误吸高风险的患者陶与医生沟通是否使用促罚肠动力药物或止吐筠物或抗反流药物.7. 4镇痛镇静管理7. 4.1旬班应时患者常规进行疼痛评估.7. 4.2宜采用CPOT或BPS评分妣表时患者诳行疼辅评估。7. 4.3应建议医生在镇静治疗的同时或之前给予镇痛滂疗.7. 4.4在注射镇静剂之前,应与医生一起使用经过验证的工具对患芥意识进行初步评估.7. 4.5宜采用RASS或SAS评分表动态评估患者的镇静程度。8. 4.6应维持轻度皱的水平，有以下深度钠舲指征应除外：机械通气人机严重不协调者:严版ARDS早期短疗程神经-肌肉阻海剂: 俯卧位通气、肺更张等治疗时作为基础： 严武限脑损伤有限而压者；一瘀痛持续状态： 外科需严格制动者： （E何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗。7.4.7对深度铀的患不在痍情允许条件卜宜提醒医生实,施每II钺静中断,附录A（规范性）成人有创机械通气患者误吸预防管理路径（资料性）ICU机械通气患者误吸风险评估量表评估机械通气您者误吸风险应采用衰B.lICU机械通气患者患吸风险评估址表.表B.lICU机械通气患者误吸风哙评估量表维度条目等级评分自身因泰年龄（岁）<60I60-742>743&识状态评分（分）GCS评分>111GCS评分9112GCS评分<93基础疾病（种）112233住位床头抬高角度30o4501床头抬高角度30。2气管导管气囊压力2530CmH20I<25CmHZo或>30CmH?O2胸内甘养途径鼻肠管I鼻肉管2骨残余量<I(X)ml1100-150ml2>150ml3医源性因素有肠减压实施有肠减压I未实施"肠减压2界巴管置入长度（Cm）55-651>45且<552导管移位未发生导管移位I发生导管移位2镣静慎痛药物未使用I使用2钠铮程度评分（分SAS评分34分ISAS评分3或42风险程度分fib低危（总分17分、中危（总分17-22分）、高危（22分）注1GCS：格拉斯哥昏迷评分;SAS：软-躁动量表；ICmH20=0.098kPa附录C费科性)膀胱压力测量方法患者取平卧位.排空膀胱,注入无菌生理盐水25m1.,30-6OS后保持尿管与测压管相通,以腋中线静崎水平为零点，用标尺测用水柱高度，在患者呼气末读数，测/结果以mmHg为单位(ImmHg=1.36CnIH20)(1BMJBestPractice.AcuteaspiralionEBO1.(2023-01-24)(2023-08-18J.h(tpzbestpr.0005.ishk.tpopics/cn-gb.'3(X)0256.2MbinjiM.AnificialAirway:SubglotticS*ctioningEBO1.(2022-11-18)2O23-O8-I8.h«p:/(3BMBestPraciice.Aspirationpneunx)11iaEB1,O1.).(2023-01-05)(2023-08-18).httpbeMpr.0005.ishk.top.,topics.,'cn-gb.13(XX)171.4邓伟,闫铮吴伶慧，等ICU人工气道患拧气囊同忖微误吸预防及护理的证据总结J.中华护理教育.2023.2(X07):870.877.(5WhitehornA.QucirozAB.MechanicallyVeniilatedPatients:SedationAsscssmentEB'O1.(2023-07-24)(2023-08-1X.http,ovidwcb.cgi7T=JSPAGE=rcircnceD=jbiNEWS=NAN=JBI1X0X8.6SeresD.Nutritionalsupportincriicallyillpatients:enteralnutritionEBO1.J.(202!0308)202308-18).hllpswww.uptodate.cmci)ntentzh-Hansnu(ri(ion-support-in-<ritically-ill-palients-cnte11il-nulrition?scarch=Nutritional%20support%20in%2(kritically%20ill%20pQticnts:%20cntcral%2()nutrition&sourcc=scarch_rcsult&sclcctcdTitlc=2*l50&usagc_typc=(icfault&display_rank=2.7HyZyRC.PreventionandIreaUnenIofcomplicationsafterinitialendotrachealIUbeinsertioninaduhICUpaiiensEBO1.(2023-02-01X2023-0-i8.httpsw¼,w.up<contentzh-Ha½complications-of-thc-cndotrachcal-tubc-following-initial-placcmcnt-prcvcntion-and-managcmcnt-in-adult-inlcnsivc-carc-unit-paticn(s7scarchE6%88%9W0E4%BA%BAICU%E6%82%A3%E8o8(W85%E5%88%9D%E5%A7%8B%E6%94%BE%E7%BD%AE%E6%BW94%E7%E%AI%E5i86%85%E5%ARiBC%E7%AE%AI%E5%90%8E%E5%B9%B6%E5F¾191%E7%97%87%E7%9A%84%E9%A2%H4%E9%98%B2%E5%*>2%8C%E6%B2%BB%E7%96%97sourcc=scarch-resultsclectcditlc=1-150&usagcjypc=dcfauh&display_rank=I.网李秀珍陈春梅.徐爱花,等.葩于误吸风险评估策略下的分层护理干预在ICU机械通气想者中的应用研用几中国实用护理杂志2019,35:3673719ChulayM.PreventionofVcntilator-AssociatedPneumoniainAdultsJ.CriticalCarcNurse,2017.37(3):E22-E25.I)0KlompasM.Riskfac<osandpreventionofho$pi(al-a<quin?dPneUlnOniaandventilator-associatedpneumoniainadultsEB.,O1.(2023-01-24>2023-08-181.htlpswww.uptodate.co11Vcontenlszh-Hansrisk-factors-and-prcvcntion-fhspital-acquircd-and-vcntilator-associatcd-pncumonia-in-adults7scarch=Risk%2()factors%20ki%20prcvcntion%20of%2()hospital-acquircd%20pncumonia%2()and%20vcntilator-associated%20pi>eunK»nia%20in%20adulis&source=searvh_re$uh&seleciedTide=I150&usige_(ye=defaul(&display_rank=I.11)HyzyRC.Trachcostomyinadults:Postoperativecare,maintenance,andcomplicationsEB,O1.(2023-03-14)(2023-08-1X.I2SivaMiramMS.Tracheostomy:ManagementofPatiems(EBZO1.).(2022-11-18)2023-08-18),.'ovidwebxgi?T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI244.131.izarondo1.Vcntilator-AssociatcdPneumonia:PrcvcntonEB.''O1.(2021-(M-07)2023-08-18.(14Ortcga-ArroyoA.Ventilator-AssociaicdPneumonia:StrategiestoImproveCompliancewithStandardsofCa闺EBfO1.1.(2023-07-I4112O23O8-I8,hup也、讪邛»讪的疝3川“处CgiTTjSRPAGEfrHCrsK&D=ibi>NEWS=N&AN=JBI20952.15米元元，黄海燕,尚游，等.中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识(2021版)J.中华危曳病急救医学,2021.33(8):9()3-91816中华护理学会.成人有创机械通气气道内吸引技术操作EB.'O1.(2021-02-01)2O23O8-3O.hllp:/l|index/tuan(i.i，standanl.hunl?(eain_slandard_id=IO.17黄德英,张晓庆.朱丹玲，等.机械通气患者误吸预防管理的证据总结J护理学报.2022.29(13):46-51.|18|米元元.沈月,王宗华.等,机械通气患者误吸预防及管理的Ai佳证据总站J,中华护理杂志，2018.53(07):849-856.|19|中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和嬉静治疗指南北中华重症医学电子杂志(M络版).2018,4(02):90-113.