吉林丰润建设工程有限公司“10.docx

吉林桦甸四川毅凡达建筑劳务旬限公司“421” 一般机械伤害事故调查报告桦甸市人民政府事故调查组2023年7月3日目录一、事故开本情况1（一）事故发生单位及相关单位概况1（-）事故发生经过4（三）事故现场情况5（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失7（Il）其他情况7二、故应急处BaW情况7（一）事故信息接报及响应情况7（二）事故现场应急处置情况8（三）医疗救治和善后情况8（四）事故应急处置评估9三、因分析9（-）直接原因分析9（二）事故相关检脸和鉴定楮况10（三）其他可能因素排除10（PM）间接原因分析10四、有关责任单位及机构存在的主戛问11（）事故单位11（二）相关机构11五、对育关责任人员和资任单位的处理1议12（-）免予追究贲任人员（1人）12（二）建议给予行政处罚的人员（2人） 12（三）对企业其他有关贡任人员的处理建议（6人）13（四）建议给予行政处罚的单位（1家） 15六、训16七、事故雌和»»指黛16（-）四川毅凡达建筑劳务有限公司16（二）中铁五局集团长春建设工程有限员任公司大浦柴河至烟筒山高速公路第05工区项目经理部 16（H）吉林省公路工程监理事芬所有限公司中铁五局05工区项目总监办. 172023年4月21日9时30分许，蒲烟高速在建项目桦甸市 段抽水洞村进行施工的四川毅凡达建筑劳务有限公司在 K293+580右侧路基边坡锚索钻孔施工作业中发生一越一般机械 伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失141.3万元。2023年4月24日8时39分，桦甸市应急管理局接到桦甸 市红石破子镇政府电话报告事故情况，接到事故报告后省应急管 理厅、吉林市应急管理局领导高度重视，第一时间派督导组来梓 对该起事故调杳处理进行督查指导，要求桦甸市人民政府事故调 查组要定期报送事故调查进展情况。桦甸市人民政府根据督导组 意见迅速成立了由桦甸市应急管理局为组长单位，市公安局、市 总工会、市交通局、红石破子镇人民政府为成员的“421”生 产安全事故调查组，同时邀请市纪委监委参加调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分 析，查清了事故经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任以 及事故损失，评估了应急处置过程，分析了事故暴露出的主要问 题，总结了事故教训，提出了有针对性和可操作性的整改和事故 防范措施。经调查认定，四川毅凡达建筑劳务有限公司“421” 一般 机械伤害事故是一起因工人违章作业造成的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1、事故发生单位、工程基本情况四川毅凡达建筑劳务有限公司，法定代表人：孙树邓，住所: 大英县蓬莱镇新城区建设路1楼门面，安全生产许可证号：（JH） JZ安许证字2019OOO308,许可范围：建筑施工。项目负责人王 刚。2021年10月24日，中铁五局集团长春建设工程有限责任 公司与四川毅凡达建筑劳务有限公司签订了延吉至长春高速公 路大蒲柴河至烟简山段第05工区附属工程施工劳务分包合同。 随后四川毅凡达建筑劳务有限公司正式入场施工。（1）施工项目名称：延长高速公路大蒲柴河至烟筒山段第 05工区；（2）劳务作业地点：延长高速公路大蒲柴河至烟筒山段05 工区 K298+300-K299+220、K299+680-K299+870 左幅、 K299+700-K299+870 右幅锚杆框架梁、K293+450-K293+680 右 侧锚索框架梁防护施工。（3）劳务分包内容：包括但不限于锚杆施工（钻孔、锚杆 安装、压浆、作业面清理等全部工作内容）；锚索施工（钻孔、 预应力锚索制安、张拉、压浆、锚固、封端等）；框架格子梁（含 设备进出场、模板购买、转运、制安、开挖基槽、砂浆找平、钢 筋安装、碎浇筑、养生、材料设备转运及保管、材料设备转场、 清理作业面）。2022年6月，四川毅凡达建筑劳务有限公司开始 K293+450-K293+680右侧锚索框架梁防护施工，全长：0.23公 里。事故发生地为K293+580右侧路基边坡处。（4）事故发生单位安全管理情况：四川毅凡达建筑劳务有 限公司证照齐全，安全生产许可证有效期为2021年11月24日 至2024年11月24日；建筑业企业资质证书，证书编号 D35182741,有效期2023年08月29日，施工劳务不分等级 （2018-08-29） o现场施工队伍安全生产管理人员实际为3人，其中项目经理 王刚负责全面工作；吕毅为项目技术负责人兼安全管理人员，负 责技术管理工作与安全生产的组织与管理；唐奎为现场安全巡视 人员，但未经正式文件任命。施工队伍现有职工28人，所有从 业人员均进行了岗前安全教育培训，并经考核合格后上岗作业。 公司制定了各项安全管理规章制度、岗位责任制和操作规程。2、相关单位情况（1）建设单位。吉林中铁高速公路有限公司，统一社会信 用代码 91220103MA17UYRK76,成立于 2020 年 11 月 20 日， 法定代表人杜江。在桦甸市组建吉林中铁高速公路有限公司蒲烟 分部，对蒲烟高速全线的生产、质量和安全等建设工作进行管理。（2）施工单位。中铁五局集团长春建设工程有限责任公司 大蒲柴河至烟筒山高速公路第05工区项目经理部，以下简称05 工区项目部，项目经理：周会兵。本项目为延长高速大蒲柴河至 烟简山GQ05标段，位于桦甸市红石陵子镇境内。标段起止里程 为 K279+700-K304+000,全长 24.3 公里。（3）监理单位。吉林省公路工程监理事务所有限公司，法吉林中铁跖速公路行跟公司I吉林省高建公路集团有1»公司占IK 49%.中铁联合体占股51%,为app项H的项I； 法人.定代表人：郑海东，住所：长春市朝阳区人民大街南波大厦179 号A座。（）5工区项目总监：赵振东，2021年3月26日，该公 司与吉林中铁高速公路有限公司签订施工监理合同（PYZJBol 标段）。其中四川毅凡达建筑劳务有限公司分包的附属工程在其 施工监理工作范围之内。（二）事故发生经过2023年4月21日早上6时40分许，四川毅凡达建筑劳务 有限公司的现场安全管理人员唐奎在第二个台阶（施工现场由上 至下分为五个台阶，高速路面为第一台阶）K293+750位置的停 车场给当天参与施工作业的25名工人开早会，主要安排工作任 务及提醒大家注意安全。7时许，开完早会后工人回到各自的工 作岗位上按部就班开展工作。唐奎将早会的照片发给项目部负责 该施工路段的技术员谯正军之后就在整个施工现场进行巡查，当 天主要施工区域在第三台阶和第二台阶。9时20分许，唐奎来到第四台阶俯视在第三台阶K293+580 的位置上操作QCMG200履带式锚固钻机进行边坡锚索钻孔作 业的秦世强、文博班组的作业情况，当时未发现异常情况。过了 一会儿，唐奎发现秦世强和文博所在班组有要加钻杆的需要和准 备，便在现场驻足监护。9时30分许钻杆安装完毕，同时主要 负责人王刚巡查到第三台阶K293+600左右的位置。将钻杆装好 后文博站在钻机上方操作平台左后方最末端，而秦世强所在的钻 机操控区域（有操控台和座椅组成）在其右前方一米左右的位置， 二人分列于钻杆两侧。由于钻杆转动时随着螺纹会甩出泥沙所以 文博便转身背对钻孔（钻杆为螺旋钻杆）。秦世强开始试机工作, 大约过了 10秒，文博听见秦世强说：“机器有异响”。随后秦 世强将机器关掉，从操控区域的座椅上站起来，到距离操控台前 方一米左右的位置进行查看，并没有看出什么问题。在此过程中 对文博说：“这机器一关就没有异响了，还是开起来看一下到底 是哪里有异响。”说完就回到操作区域坐到座椅上重新启动了机 器。此时唐奎一直在第四台阶上距离钻机操作平台左上方3米左 右的位置站着，一直俯视秦世强和文博的作业过程，未发现异常 也不知道机器异常的情况。随后唐奎向右转身查看附近区域及远 处的作业现场，目光离开秦世强二人。钻机再次开始运行文博便 背过身去，钻机运行大概五秒钟又听到了机器有异响，文博回过 头看见秦世强没有关闭机器，已经从操作区域的座椅上站起来， 俯身将头探出操作区域外寻找异响的位置。一秒钟后，秦世强的 衣服被钻杆卷住，被钻杆卷住的衣服将其带出操作区域后身体也 被钻杆卷住，一直到整个身体被钻杆带到靠山坡一侧的护栏处， 位于操控台前方，整个过程不到一秒钟。文博大喊了一声“啊”， 向操控台冲去，准备关闭最里侧的制动杆，与此同时下意识转身 的唐奎看到秦世强被钻杆卷出并倒在护栏的位置，也立刻从第四 台阶到第三台阶的土坡上跑下来，一只脚踩护栏一只脚踩土坡， 将最外侧的开关报停，文博和唐奎两人紧急制动的动作几乎同时 完成，随后钻杆立即停止，事故发生。（三）事故现场情况事故调查组成立之后，聘请吉林市应急管理专家库专家进行 现场勘查。因2023年4月21日在事故救援过程中，救援人员先 拆卸事发QCMG20()履带式锚固钻机的转杆再操作钻机将钻机 操作平台放至地面后转移死者遗体，之后将事发钻机恢复至事发 时的状态，最后事发钻机一直处于停工状态，直至2022年4月 24日现场勘查，事发钻机一直露天停放并维持恢复后的状态， 故该事故发生现场系变动现场，现场勘验非事故发生时的第一现 场。（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡。死者秦世强，男，汉族，26岁，住址: 四川省营山县济川乡川祖村5组。死者为四川毅凡达建筑劳务有 限公司蒲烟高速公路在建项目桦甸市段抽水洞村K293+580右侧 路基边坡锚索钻孔施工作业施工队钻机操作工。直接经济损失包括人员伤亡损失、善后处理支出、财产损失, 直接经济损失约141.3万元。（五）其他情况桦甸市气象局提供气象资料：4月21日，红石镇，晴，温 度-312,平均湿度为26%,西北风，风力34级。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况该起事故于2023年4月21 0 9时30分许发生。直至2023 年4月24日早上8时许四川毅凡达建筑劳务有限公司主要负责 人王刚将事故发生情况如实向05工区项目部进行报告，05工区 项目部经理周会兵接到报告后立即向桦甸市红石破子镇政府对 事故情况进行报告。8时39分桦甸市红石成子镇政府将事故情 况电话上报至桦甸市应急管理局。桦甸市应急管理局接到报告后 迅速做出反应，将此情况上报至桦甸市人民政府，按照桦甸市人 民政府要求成立“421”事故调查组，随后事故调查组开展事 故调查工作。根据事故报告经过及时间，四川毅凡达建筑劳务有限公司主 要负责人王刚未及时向有关部门报告事故发生情况，系该起事故 存在迟报行为。（二）事故现场应急处置情况钻机被关停后，唐奎大喊道”出事了，赶快来人啊然后 立即给王刚打电话说：“你赶紧上来，出事了"。在王刚赶来过 程中唐奎给120急救中心打电话，但是打了两遍没打通。大约1 分钟王刚到达事故发生地点，随后又马上给吕毅打电话说：“赶 紧过来，出事了”。大约两分钟吕毅赶到事发现场上前查看秦世 强状况。秦世强当时呈倒立状态，其中一只手臂已经断了，但并 未看见遗落到何处，只剩下断了的肩膀，下身衣物被绞碎，头部 在右侧护栏底部，臀部朝上，一条腿挂在护栏上，另一条腿搭在 护栏旁边，嘴巴和鼻孔都在出血且身体上存在排泄物并且没有呼 吸，没有生命体征。于是吕毅马上安排唐奎和同时听到呼减声在 附近作业赶来的周华光以及罗伟，准备将秦世强遗体从钻杆上移 出，救援人员将卷在钻杆里衣服剪开并用棉被将秦世强遗体包裹 起来。放到钻机操作平台上，但因机器操作平台与地面距离过高, 无法将秦世强遗体转移至地面，所以吕毅安排周华光拆掉插在土 坡里的钻杆并将操作平台降到了地面，随后罗伟和周华光把秦世 强遗体抬到地面上。吕毅又指挥周华光将机器复原到原来的状 态。鉴于秦世强当时已经没有呼吸，没有生命体征，随即吕毅直 接给桦甸市殡仪馆打电话，大概过了十几分钟，殡仪馆的车到达 事发地点后，救援人员将秦世强遗体抬上了殡仪馆的车辆，吕毅 独自驱车一同前往桦甸市殡仪馆。（三）医疗救治和善后情况事故造成1人死亡。事故发生后，因当事人当场死亡，故不 涉及送医治疗。事故发生后，四川毅凡达建筑劳务有限公司积极 做好家属安抚工作，与秦世强家属达成谅解，签订了赔偿协议。 4月28日，死者秦世强遗体在桦甸市殡仪馆火化，家属情绪稳 定，事故未造成不良社会影响。（四）事故应急处正评估市政府相关部门接到报告后，坚决贯彻省、市两级指示批示 要求，立即成立事故调查组第一时间赶往现场开展事故调查以及 应急处置工作，因事故发生单位存在迟报行为，导致相关部门接 到报告时，事故发生已过3天，救援工作已结束，故不涉及政府 部门救援。通过调查询问了解事故发生单位在救援过程中，反应 迅速，分工明确，现场救援处置措施得当，没有造成次生、衍生 事故。三、事故原因分析（-）直接原因分析4月21日9时30分许，钻机操作工秦世强发现钻机存在异 常响动的情况，停机检查未发现响动原因。随后，秦世强采取继 续开动钻机查找问题的方式，在钻机运转过程中离开工作岗位并 靠近钻杆，违反了四川毅凡达建筑劳务有限公司制定的机械使 用安全技术操作规程汇编2013、3.2.15汽3.2.16、3.2.17要 求，导致事故发生。机板使用安仝技术操作观理汇蛆2.0.13：排除故障或更秧不见过程中.要切断电源和康匕开关箱并专人Ia 护,机械使用安全技术操作规程也编，3.2 15,钻机作业中（皓杆旋转过程中如出现异常情况,需停机检支.,机械使用安全技术携作线程汇编力3.2.16 1钻机作业中,产培援作人员离开工作诂位，'（机械（'史川安全技术模作技和汇俄3 3.2.17 .估机作业中产禁操作人员T近机械负，号部位（包括机械、沾杆传 动装JBD .（二）事故相关检验和鉴定情况经桦甸市公安司法鉴定中心法医鉴定（桦）公（刑技）鉴 （法病）字（2023）第051号：秦世强的死因符合双上肢离断 伤，会阴部开放性损伤，导致大出血死亡。（三）其他可能因素排除通过事故现场勘察、询问等资料分析，排除人为故意破坏、 突发灾害因素等影响。（四）间接原因分析1 .四川毅凡达建筑劳务有限公司。经调查，该公司主要负责 人王刚未按照规定经主管的负有安全生产监督管理职责的部门 对其安全生产知识和管理能力考试合格；该公司未按规定配备专 职安全生产管理人员；对从业人员的安全教育培训内容没有针对 性，培训课程不系统，同时安全教育培训的考核内容过于简单， 形同虚设，无法真正检验培训效果，无法了解上岗作业工人是否 掌握本岗位责任制及操作规程，所以导致工人违章作业、违反劳 动纪律的现象时有发生，安全管理工作存在问题。2 .中铁五局集团长春建设工程有限责任公司大蒲柴河至烟 筒山高速公路第05工区项目经理部。未有效实施项目部安全组 织机构及安全管理人员的职能，未及时发现项目部在安全管理中 存在的问题和隐患。3 .吉林省公路工程监理事务所有限公司05工区项目总监 办。作为监理单位未严格按照监理合同、安全监理实施细则中监 理有关内容履行自身职责。在实施监理过程中，未及时发现从业 人员违反操作规程作业的行为。四、有关责任单位及机构存在的主要问题（一）事故单位四川毅凡达建筑劳务有限公司。经调查，该公司安全管理组 织机构不健全，未按照规定配备专职安全生产管理人员，违反了 安全生产法第二十四条第一款之规定；对本单位从业人员 安全教育培训不到位，未能掌握并严格执行本单位安全生产规章 制度和安全操作规程，使其未能及时发现本岗位存在安全风险因 素，违反了安全生产法第四十四条第一款之规定；主要负 责人王刚未按照规定经主管的负有安全生产监督管理职责的部 门对其安全生产知识和管理能力考试合格，违反了安全生产法 第二十七条第一款刘第二款之规定，对事故负有责任。（二）相关机构吉林省公路工程监理事务所有限公司05工区项目总监力、。 作为监理单位驻延吉至长春高速建设项目大蒲柴河至烟简山段 的总监办，未严格按照监理合同、安全监理实施细则中监理有关 内容履行自身职责。对施工管理工作存在缺失，未落实巡视监督 管理职责，未及时纠正施工人员的违章行为；监理责任落实不到 位，在实施监理过程中，未发现存在的安全事故隐患。违反了安安全生产法2第二十条第一款：小山. lX.运缺单位和危检物用的生产、经行.情存、 技即单位,应为谀置安2生产管理机构或#配备令职安全生产整理人员.' 安全生产法笫四十四条笫一款：生产投行单应当牧肓和督促从史人员严格执行本单他的安全生产规点制 度和安全操作规程：并向从士人员如实各依作业场所和工作岗位存在的危方因伏.防范格施以及事故病急措施.'安全生产法第二十七条第一款；生产是管单位的主要负表人和安全生产If理人员必须具备与本单位所从事 的生产好管活动相应的安金生产如识和管理能力.,安全生产法第二十七条第二款：危险物品的生产、½r.健存,装卸单位及矿山.笈黑冶辉.更筑嵬工. 运输单位的主嬖佛责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产及¥首现或烹的部门H共安全生产初识 和管理能力与核&俗,多楼不得收费.全监理实施细则3.4.5、2.1.2.11、2.9.2之规定，对事故负有责 任。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（-）免予追究责任人员（1人）死者秦世强，男，汉族，26岁，为四川毅凡达建筑劳务有 限公司蒲烟高速公路在建项目桦甸市段抽水洞村K293+580右侧 路基边坡锚索钻孔施工作业施工队钻机操作工，安全意识淡薄， 违章冒险作业，在钻机运转过程中离开工作岗位并靠近钻杆，违 反了四川毅凡达建筑劳务有限公司制定的机械使用安全技术操 作规程汇编，对本次事故发生负有直接责任。因其在事故中死 亡，建议免予追究责任。（二）建议给予行政处罚的人员（2人）1.王刚，男，群众，现任四川毅凡达建筑劳务有限公司驻蒲 烟高速公路在建项目劳务施工队主要负责人。未按规定督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反了 安全生产法第二十一条第一款第五项之规定；未按规定时 限上报事故情况。违反了安全生产法第八十三条第二款之 规定，对事故负有责任。建议由桦甸市应急管理局依据安全生 产法第九十五条第一款第一项坛和安全生产法第一百一十'安全生产法第二十一条第一款第五项：组姐建立并落实安全风险分级管控和隐患挣查治理双更 预防工作机制，IF促、检查本单但的安全生产工作，及时消除生产安全事故i息.安全生产法第八十三条第二款：单位负费人接到事故报告后,应当迅速采取有效柑施,组织检 救，防止事故扩大，M少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产 益智管理职责的部门.不得隐曜不报.谟报或者迟报,不得故意破坏事故现,场、毁灭有关i据。* 安全生产法九十五条策一款第一项：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款. 条第二款J）之规定予以处罚。2.吕毅，男，群众，现任四川毅凡达建筑劳务有限公司驻蒲 烟高速公路在建项目劳务施工队项目技术负责人兼安全员，未及 时排查本单位安全生产事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行 为。违反了安全生产法第二十五条第一款第五项力和第六项 之规定，对事故负有责任。建议由桦甸市应急管理局依据安全 生产法第九十六条之规定予以处罚。（三）对企业其他有关责任人员的处理建议（6人）1 .唐奎，男，群众，现任四川毅凡达建筑劳务有限公司驻蒲 烟高速公路在建项目劳务施工队现场安全巡视人员。对施工现场 安全管理情况巡视不到位，未能及时发现并纠正从业人员违反操 作规程冒险作业的行为。未按职责落实现场巡视员安全生产责 任制3之规定，对事故负有责任。建议由四川毅凡达建筑劳务 有限公司依据本单位的奖惩规定给予处罚。2 .文博，男，群众，现任四川毅凡达建筑劳务有限公司驻 蒲烟高速公路在建项目劳务施工队钻机辅助工。未按职责落实 作业员工安全生产责任制6扬的规定，对事故负有责任。建议,安叁生产法第一百一十条第二款：生产经营单位的主要负责人对生产安生事故吃礴不报.谎报 成者迟报的.依照前款规定处罚.*安全生产法第二十五条第一款第五项：桧查本华位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐 思，提出改进安全生产管理的St议。安全生产法第二十五条第一款第六项：制止和财正没拿指挥.强令肾管作业.泾反掾作规程的 行为.©安全生产法3第九十六条：生产存s单位的其他负费人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管现 职责的.责令限期改正.处一万元以上三万元以下的物收：与致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生 产有关的资侈.并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的同蚊；构或犯*的.依照刑法右关现定迨究 刑事责任.现场拯视员安全生产责任制3：及时发现现场造,作业并对其制止,对让章作业人员进行批炉瓶育和处罚. 并上报现场安全蕾理人员和现场负责人.作史员工安全生产责任制6：对不说守安全生产.安全操作要求的行知,随时震出枇讦可E.并向班长反 由四川毅凡达建筑劳务有限公司依据本单位的奖惩规定给予处 罚。3 .王启，男，群众，现任中铁五局集团长春建设工程有限 责任公司（大蒲柴河至烟筒山高速公路第05工区项目经理部） 现场安全员。未按职责落实安全员安全生产责任制2的规定, 对事故负有责任。建议由中铁五局05工区项目部依据本单位的 奖惩规定给予处罚。4 .陈龙，男，群众，现任中铁五局集团长春建设工程有限 责任公司（大蒲柴河至烟筒山高速公路第05工区项目经理部） 安质部部长。未按职责落实安质部安全生产责任制9的规定。 对事故负有责任。建议由中铁五局05工区项目部依据本单位的 奖惩规定给予处罚。5 .赵振东，男，群众，吉林省公路工程监理事务所有限公司 中铁五局05工区项目总监办总监理工程师。未按照职责落实安 全监理实施细则2.1.2.11、安全监理实施细则3.4.5®,对 事故负有责任。建议由吉林省公路工程监理事务所有限公司依据 本单位的奖惩规定给予处罚。缺。安全员安全生产费任制2：对簿工现场进行安全JfiIF检交和指导,记录安全性查内及时制止迷拿作史. 道章指挥和违反劳动圮*的行力；对不存合安全规范要求黠工的班坦及个人进行蜕讨、*今及时整改；对存在较 大.步大安全稳思或屋敷不改的班俎及个人为权级行业并得有关问题上报队长和工区长.安前花安全生产责任制* 9：督我对员工过行安仝技术敏官以及升劳务工级行安2技未及Iilltt歙育，具体娘 织从业人员抑“三级”教商营现和黄责安全生产至破知识培训教肓以及安全生产法律.法熨以及规章制度的学习 井世好考核工作.安全压理实施汨则2.1.2.11；定期组织开展安全生产大也殳（等月不少于1次）.春与选说单佗等缶门俎 统的安金生产检查.片查出的属题及时期细整改,一时不IiLiIlf改的.要落实整改时RL整改势施和整改食任 大,实现安全隐焉闭环管理.安佥生理实亳好则3.4.5：运在并记录.早日均进行不定曲边视，及时发现班规现嵬或安全黑惠，SlVPo 改通知整改,其发出皮理避把.造工单位出书面及告要改情况，Ifi看工段体展行也会,并把全过程进行记或，6 .孙凯，男，群众，吉林省公路工程监理事务所有限公司中 铁五局05工区项目总监办监理员，未按照职责落实安全监理 实施细则2.9.2®.安全监理实施细则345,对事故负有责 任。建议由吉林省公路工程监理事务所有限公司依据本单位的奖 惩规定给予处罚。（四）建议给予行政处罚的单位（1家）1.四川毅凡达建筑劳务有限公司。经调查，该公司安全管理 组织机构不健全，未按照规定配备专职安全生产管理人员，违反 了安全生产法第二十四条第一款之规定；对本单位从业人 员安全教育培训不到位，未能掌握并严格执行本单位安全生产规 章制度和安全操作规程，使其未能及时发现本岗位存在安全风险 因素，违反了安全生产法第四十四条第一款之规定；主要 负责人王刚未按照规定经主管的负有安全生产监督管理职责的 部门对其安全生产知识和管理能力考试合格，违反了安全生产 法第二十七条第一款第二款西之规定，对事故负有责任。建议 由桦甸市应急管理局依据安全生产法第一百一十四条第一款 第一项之规定予以处罚。安全Ir理文施胡则2.9. 2：在施工观场辿视旁站It理m桂中.除了对工号值量和村料货量实时动态总理外. 正应对支工我场的安全生产状况进行黄仔管理。，安金生产法篇二十 b条第一枚；矿山.金属冶螺、建筑施工,运修*位和戊f物品的生产、好首.估存.R P*½,应*设置安全生产菅理机的或者£益伞JR安金生产管理人员.,安全生产法第四十Bl条第一款：生产税肾单位应当栽。如忤促从业人员严格改行本，位的安仝生产规章制度 刘安全提作胡卷：并向从业人员如实告知作业场所和工作历位存在的危冷因集.防能当施以及事故应急尝通， ,安金生产法第二十七条第一歙：生产标营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事 的生产会管活动相应的安全生产知识和首理能力.*安金生产法第二十七条第二款：，句电物品的生产' ½-3.借存.装卸单拄及丁山.金品冶辉.龛筑嵬工、 近检H位的主要负烫人和安全生产管理人员.应当由主管的仇有安幺生产管理期竟的部门对其安全生产知识 如管麦能力专核合格.号极不再收窃.安全生产法IiJ一百一十四条第一款第一项：发生一般事故的处三十万元以上一百万元以下的仁款.六、事故主要教训事故的发生主要是由于企业贯彻落实安全发展理念不牢，源 头把控失守，风险分析研判缺失，隐患排查治理不到位，安全投 入不足、安全生产规章制度不健全以及从业人员培训教育、日常 监督管理不到位和标准规范不完善而导致的。接下来要从思想上 增强企业安全意识，压实主体责任，建立健全各项规章制度，并 严格落实执行。从源头增强人的安全意识，进而规范人的行为， 从“要我安全”到“我要安全”完成质的转变，将“人的不安全 行为”扼杀在萌芽中，进而杜绝事故的发生。七、事故防范和整改措施（一）四川毅凡达建筑劳务有限公司立即通报事故经过；重新选派经考核合格具备安全管理能力 的施工队伍主要负责人和安全员，根据企业实际重新建立安全管 理组织机构；完善并落实本单位各项安全生产岗位责任制；重新 组织本单位从业人员安全教育培训，同时增加考核难度，使考核 真正发挥作用，培训真正深入人心；对施工现场“三违”行为进 行清理整顿，严肃工作标准、工作纪律和工作要求；召开安全生 产会议，认真分析事故原因，吸取事故教训I,形成整改报告，报 监管部门备案。（二）中铁五局集团长春建设工程有限责任公司大蒲柴河至 烟筒山高速公路第05工区项目经理部立即召开安全生产大会，通报事故经过，吸取事故教训。对 所有发包建设项目工程施工安全生产工作进行检查，规范项目施 工安全管理工作，完善公司项目各项安全管理规定，并确保有效 实施，形成整改报告，报监管部门备案。（三）吉林省公路工程监理事务所有限公司中铁五局05工 区项目总监办立即组织所监理范围内的全部分包单位进行安全生产隐患 排查，并召开全体会议，通报事故情况，认真梳理总结在监理工 作中存在的问题，落实整改责任，形成整改报告，报监管部门备 案。附件：事故调查组成员签字名单桦甸市人民政府事故调查组2023年7月3日