医疗机构核技术利用辐射安全和防护现场监督检查表.docx

医疗机构核技术利用辐射安全和防护现场监督检查表检查机构名称：检查人员：执法证号：1被检查单位基本情况1.1单位基本情况单位名称（盖章）：法人资质证书号：机构代码:法定代表人或负责人：电话：法定代表人或负责人身份证号：单位地址:邮编：联系人：电话：传真：E-mail:辐射安全许可证号：环辐证号有效期至：一年一月一日许可种类与范围：1、放射源：I类11类I11类IV类口V类豁免口无2、非密封放射物质：甲乙丙无3、射线装置：I类II类11I类无辐射安全管理机构名称：负责人;学历/专业：电话：E-mail:辐射工作人员数量：人国家级培训：人省级培训：人12核技术利用项目基本情况1.2.1放射源序号放射源核素活度（贝克）类别数量备注注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。1.2.2射线装置序号装置名称类别数量设备参数备注注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。2 .管理制度序号检查项目制度制定执行情况备注综合管理辐射防护和安全保卫制度安全操作规程设备检修维护制度辐射安全管理机构设置（设置文件）场所设施退役（报废）管理制度放射源使用管理登记制度射线装置管理制度序号检查项目制度制定执行情况备注监测监测方案监测仪器检验与刻度管理人员管理辐射工作人员资质管理辐射工作人员岗位职责管理辐射工作人员健康管理制度辐射工作人员个人剂量管理辐射工作人员培训制度事故应急辐射事故应急管理制度及方案废物管理闲置（废弃）放射源及其他放射性废物处置管理制度注：制定制度的划V,没有的划X；"执行情况"正常的划V,不正常的或没有的划X；不适用的戈U/;不能详尽的在备注中说明。3 .法规执行序号检查内容检查结果有/无备注1许可制度辐射安全许可证（正、副本）2辐射安全许可证是否有效3持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致4持证单位的名称、地址、法人是否进行了变更序号检杳内容检查结果有/无备注变更后是否办理许可证变更手续环保审批制度单位是否按要求组织编制或填报环境影响雨介文件环境影响评价批复文件竣工环境保护验收手续项目发生变化（含：退役）是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续装置台帐放射性同位素及射线装置台帐档案放射性同位素使用记录放射性同位素转让/进出口审批备案档案放射源同位素送贮回收备案档案人员管理辐射工作人员材料档案辐射工作人员职业健康档案辐射工作人员个人剂量监测档案材料辐射工作人员培训/再培训记录工作现场档案工作区域和环境辐射水平测量档案配用监测仪器清单及检定档案安全与防护设施维护与维修工作记录事故应急是否发生辐射安全事故和事件。辐射安全事故是否按规定报告。年报是否上报上年度辐射安全状况评估报告注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划V,没有或不完全的划X;不适用的划/。