ICU细菌真菌感染管理的最新概念（诊断与治疗和预防建议）.docx

由于全球变暖、抗生素耐药增加以及人口迁移模式等多种因素的影响，全球感染状况也正在悄悄地发生变化。在欧洲，由于大量来自中东、非洲和其它地方的难民涌入，带来了多重耐药的结核菌和多重耐药的革兰氏阴性菌，包括鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。在南欧和东欧，大肠埃希氏菌对广谱头抱菌素的耐药率最高（高达38.1%）,而耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌也越来越常见（希腊为59.4%,意大利为34.3%,罗马尼亚为20.5%,而其它欧盟国家则少于2%）。有报道，在葡萄牙、希腊、意大利、塞浦路斯、罗马尼亚和保加利亚，分离到的鲍曼不动杆菌菌株中超过50%菌株耐碳青霉烯类抗生素。一项系统性回顾对不恰当的经验性抗生素治疗的影响进行了评估，强调了充分认识越来越多的多重耐药菌感染的临床重要性。多协变量分析表明，多重耐药菌-尤其是不动杆菌属的流行，在近年的研究中发现是与不恰当的经验性抗生素治疗有关。多重耐药菌的发生率与患者死亡率独立相关，而多重耐药菌的患病率则与不恰当的经验性抗生素治疗相关。在危重病人中，因多重耐药菌引起感染的流行正在迅速发展。迫切需要一些临床研究来提高我们对这些感染模式变化的认识。最近一篇文章总结了由欧洲重症监护医学会（ESICM）和欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）组织的圆桌会议的讨论，强调了多重耐药病原体管理中的优先事项，确定了迫切需要更多研究的领域，并提出了目前应该实施的一些建议。完美的抗生素使用还是一个不确定的领域，还需要进行更多的研究，以便更好地了解抗生素剂量的优化、疗程、联合治疗的应用、雾化抗生素的使用和快速诊断的整合，从而指导治疗的进行。实验室技术方面的新进展，可以快速识别感染的病原体并进行抗生素药敏试验，从而指导经验性选择的抗感染方案进行微调，促进抗生素的降级避免不必要的广谱抗生素使用，并支持感染控制决策。为了解决抗生素耐药日益严重和不恰当的经验性抗生素治疗问题，联合抗生素治疗方案越来越多地被推荐用于经验性和确定性的治疗，尤其是产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌感染。对于产碳青霉烯酶的鲍曼不动杆菌感染，包括肺炎和菌血症，有有限的中等质量证据支持联合治疗的使用。多重耐药革兰氏阴性菌传播的一个主要问题在于碳青霉烯类药物被过度用于经验性治疗，从而因碳青霉烯类耐药的发生而产生了抗生素选择压力。最近，对老药及一些新药已进行了重新评估，这些药物对多重耐药病原体的治疗是非常重要的，并为重症医师为保护碳氢霉烯类抗生素避免过度使用提供了可能性。顾名思义，超广谱。-内酰胺酶（ESB1.S）的活性会被-内酰胺酶抑制剂所抑制，例如：克拉维酸盐-他噗巴坦。鉴于这一特点，-内酰胺-内酰胺酶抑制剂已在几项观察性研究中进行了评估，这些研究为了减少碳氢霉烯类的暴露，把-内酰胺-内酰胺酶抑制剂替代碳氢霉烯类抗生素用于治疗产ESB1.细菌的感染。MERINO试验的设计就是为了帮助解决碳氢霉烯类抗生素与哌拉西林/他喋巴坦在产ESB1.细菌感染的治疗中的争义的。研究结果已清楚地告诉我们，对产ESB1.细菌导致的血流感染，不应再把哌拉西林/他哇巴坦用来替代美罗培南进行经验性或确定性治疗。此外,严重流感仍然会导致较高的死亡率,特别是在心肺功能受损的患者中，并且被报道认为是侵袭性肺曲霉病和继发性多重耐药细菌感染的危险因素，即使在非免疫功能低下的患者中也是如此。由于生物被膜的形成，导管与医疗装置相关性感染是医院获得性感染的重要原因。手卫生和皮肤消毒仍然是导管置管操作中预防导管细菌定植的重要措施。来自日本的16个ICU的一项最新随机对照试验,进一步证明了使用氯己定-酒精进行皮肤消毒的优势。在预防血管内导管细菌定植方面，不管是0.5%还是10%浓度的酒精氯己定葡萄糖酸盐均优于10%浓度的水溶性聚维酮碘。在美国的一个大规模的烧伤病房中，通过实施严格的计划，将研究转化为实践，包括：洗必泰洗浴，使用氯己定敷料和使用酒精浸渍的肝素帽等，实现了中心静脉导管相关性血流感染率从15.5/1000导管日持续下降,并且已超过了3年时间感染率为0/1000导管日。对生物被膜的新认识，使得我们在不久的将来有可能实现成熟的生物被膜靶向管理，比如应用短程的导管锁对导管进行处理，应用抗生素辅助剂或酶类(DispersinB,DNasel)或阳离子鳌合剂，或直接针对细胞的分子(糖类，ADEP4,抗菌肽等)。作为未来的另一个展望，噬菌体治疗和被动免疫治疗可以提高我们治疗形成生物被膜细菌的能力。期待着血液中病原体的直接分子检测能成为严重感染的微生物学诊断上的突破。一项多中心开放标签群集交叉试验显示，在标准治疗中增加对血液中病原体的直接分子进行检测的商业检验，提高了严重脓毒症患者的微生物学诊断，缩短了开始针对性抗菌治疗的时间。最后，与标准剂量相比，治疗药物浓度的监测(TDM)有利于抗生素剂量策略的优化，这有助于提高实现充分的药物暴露和临床成功的可能性。在危重病人当中，侵袭性真菌感染(IFIs)是一种严重感染的日益频繁的病因，死亡率波动于30%至40%之间。大约80%的IFlS是念珠菌属感染引起，念珠菌属仍然是ICU中的主要病原体。在过去的几十年中，许多地方的侵袭性念珠菌病呈现出持续增长或发病率居高不下的态势，这可能是复杂腹腔手术、存在高感染风险的患者人群的增加，以及患者人口学特点发生改变的结果。虽然与深部念珠菌感染相比，念珠菌血症的发作更易于识别，但目前的推荐意见主要集中在念珠菌血症的治疗方面，尚无深部(例如腹腔)念珠菌感染研究。充分的抗真菌治疗和感染源控制，即念珠菌血症时的导管拔除或腹腔内念珠菌感染时的脓肿引流，是降低死亡率的独立预测因素。侵袭性念珠菌病的病死率也与次优诊断工具有关。标准的真菌常规血培养是诊断的金标准，但可能会有2550%的侵袭性念珠菌病会漏诊，从抽取血培养到培养结果阳性及真菌种类鉴定这过程的可能需要数天时间。除非通过确定的侵袭性念珠菌病来迅速启动抗真菌治疗，否则有效的抗真菌治疗均有可能会进一步延迟。近年来，已经有其它基于非培养结果的诊断方法和药敏试验被提出来，用于抵消诊断上的困难，并改善患者的治疗，但目前它们的有效性仍非常有限。P-D.葡聚糖试验己呈现出了极高的阴性预测价值，对于侵袭性念珠菌病的排除应该是非常有意义的；尽管如此，由于它被认为是一种泛真菌的诊断方法，对侵袭性念珠菌病并无特异性。有意思的是，在患有胃肠道腹部问题的重症患者中，-D-葡聚糖试验对区分腹腔内念珠菌病与定植具有重要的价值。在过去的十年中，因为各种目的，早期的抗真菌药物已被用于入住ICU的成人患者，这些不同的目的有预防、或抢先治疗、或经验性治疗等。在过去的10年中，已经各种抢先治疗的定义被提出来。因此，抢先治疗的概念一直是一个混乱的领域，因为一些作者已经将受治疗的患者描述为接受过经验性治疗，而其他人则提到抢先治疗或推断治疗。这种混乱的局面则导致了过度治疗，并带来了氟康咏对ICU念珠菌生态和/或念珠菌对抗真菌药物敏感性的潜在不利影响。欧洲临床微生物学和传染病学会的指南中不再把氟康哇推荐为侵袭性念珠菌病的治疗药物，而是推荐棘白菌素类作为经验性治疗的一线用药。美国感染性疾病学会2016版指南也同样推荐棘白菌素类作为在真菌种类鉴定及药敏试验结果出来之前的一线治疗用药。与氟康喋相比，棘白菌素类具有：更强的杀真菌活性，更广的杀菌谱，优异的安全性和极少的药物-药物相互作用。然而，尽管越来越多的证据表明棘白菌素类的优越性，以及病原体对氟康噗耐药性的出现，特别是在念珠菌中的非白色念珠菌，但氟康喋仍然在临床实践中被广泛用于治疗念珠菌病。尚无相关研究来确定侵袭性念珠菌病的静脉用药治疗疗程。在最近的一项非对比试验中，在经静脉使用棘白菌素治疗5天后给予降阶梯为口服喋类药物治疗，结果显示早期的降阶梯治疗并未影响患者的生存率。尽管抗生素管理计划是医疗保健系统中最重要的优先事项之一，但很少有人关注抗真菌药物管理的实施，因此强调应该集中精力加强管理。表1列出了针对抗真菌治疗集束化措施而制定的抗真菌药物管理十大原则。表I-ICU中抗真菌药物管理的十大原贝山严格限制或避免预防性使用抗真菌药物，尤其是氟曝，区分感染和定植，对于籁无辱疗7应用非培养诊断方法来早期发现侵袭性念珠菌病(BdgzCAGTAzPCR)减少只根据危险因素来进行经验性治疗根据风险因素，(重)定植和生物标志物来促进早期抢先抗真菌治疗C第一时间使用适当的药物(主要是黑白菌素类)进行正确治疗”48小时内给予充分的献源控制(导管拔除，适当引流，手术控制)0使用足够的剂量：低剂量与酎药性有为尽可能阶梯治疗(如果可能，在5天内)从矮白菌素到建类的降级。停止早期无效治疗并检查治疗持续时间(抢先治疗不超过7-10天)CAGTA白色念珠里胚芽苣抗体;IC侵袭性邻FS分；BDGB-D-葡索糖试脸；PCR聚合酹链反应，细菌和真菌感染是重症监护病房(ICU)的常见问题。大型跨国点患病率调查发现，任何时候都有高达50%的ICU患者诊断为细菌或真菌感染。ICU感染有其自身挑战，致病生物通常具有内在和获得性耐药机制，使得经验性和针对性抗菌药物选择具有挑战性。ICU感染与患者较差的临床结局相关。我们回顾了ICU细菌和真菌感染的流行病学，讨论了感染的危险因素、诊断和管理方法，以及预防感染的常用策略。细菌和真菌感染是ICU的常见诊断。2017年Vincent等人报告了88个国家,1150个中心的24h点患病率调查，在可获得感染数据的15,165例患者中，8135例(54%)确诊或疑似感染，10,640例(70%)接受了至少一种抗菌药物治疗，ICU继发感染1760例/8135例(22%)；5259例具有临床意义的微生物学感染以革兰氏阴性菌为主(3540/5259；67%),真菌感染占16%(8645259)°这些数据与之前的多国点流行病学研究类似，如2009年进行的EPICII,报告中51%的患者认为感染,71%开具抗生素，其中革兰氏阴性细菌感染占62%,真菌感染占19%。ICU细菌或真菌感染死亡率高于未感染患者。ICU感染患者住院死亡率约为30%o继发性细菌或真菌感染和耐药感染的存在是死亡独立危险因素，与社区获得性感染相比,死亡几率增加(OR：1.32；95%Cl1.lO-1.60)。IeU感染通常由耐药细菌和越来越多的耐药真菌引起。这些感染称为抗菌素耐药(AMR),已对住院患者产生重大影响。全球范围内，抗菌素耐药性比率因区域而异。革兰氏阴性菌面临的主要挑战包括产生广谱B-内酰胺酶(ESB1.)的肠杆菌、阻遏AmPC(头抱菌素酶)菌、产生碳青霉烯酶的肠杆菌(CPE)、耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌(CRAB)和耐碳青霉烯的细菌铜绿假单胞菌。革兰氏阳性挑战包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐糖肽肠球菌(GRE)。尤其是考虑到ICU高死亡率，以及相对地无法快速诊断和提供有效抗菌治疗，抗真菌耐药和耐药真菌感染成为一种新出现的威胁。在真菌病原体中，多重耐药耳念珠菌的出现和全球蔓延，已导致数次医疗机构爆发事件。据报道，非白念珠菌的血流感染，对包括哇类和棘白菌素在内的一线抗真菌药物敏感性降低。这方面的例子包括对氟康哇和棘白菌素耐药的光滑假丝酵母菌，以及最近出现对氟康喋耐药的近平滑念珠菌。已证明，近平滑念珠菌在新生儿和成人重症监护病房中持续存在并导致爆发。在丝状真菌中，最常见的呼吸道真菌烟曲霉，对三喋类抗真菌药物的耐药性具有重要临床意义。由噗类抗药性菌株引起的曲霉菌感染，在初次使用噗类和长期接受哇类药物治疗的患者中均可见到，相关死亡率增加，对诊断和治疗构成了明显的挑战。对一种或多种抗真菌剂具有内在抗药性的霉菌引起的感染数量正在增加，值得注意的例子包括毛霉菌属、镰刀菌属、塞多抱霉属和多育节荚抱霉。入住ICU与发生医院感染的许多危险因素有关，包括呼吸机/医院获得性肺炎(VAP/HAP)、导管相关性血流感染、手术部位感染和尿路感染(UT1)。使用中心静脉导管、有创机械通气、镇静和瘫痪、复杂的手术、广谱抗菌药物使用以及患者免疫状况，都增加了继发感染的风险。对于那些在ICU经历继发性细菌和真菌感染，并给医疗服务带来重大经济负担的人，预后往往更差。最近新冠肺炎大流行期间，突显了ICU患者细菌和真菌感染的挑战。总体而言，新冠肺炎中细菌和真菌的混合感染很少见，但在ICU中的发病率很高。感染预防和控制措施的崩溃、广谱抗菌剂的使用增加以及新冠肺炎带来的医院环境变化，可能导致了此期间ICU多药耐药细菌感染的暴发。季节性流感和新冠肺炎疫情都导致更大比例的危重患者面临继发真菌联合感染的风险。已观察到的导致新冠肺炎患者合并感染的真菌病原体包括曲霉菌、毛霉菌和念珠菌。强调新冠肺炎真菌混合感染发病机制的流行病学、临床和宿主危险因素、免疫学机制和代谢反应是复杂的，HOenigl等人对此进行了广泛综述。本综述将探讨ICU细菌和真菌感染的诊断、管理和预防策，并将阐述目前和未来对ICU中疑似细菌和真菌感染患者的诊断和管理方法，以及围绕预防继发感染的证据基础。ICU细菌和真菌感染诊断面临的挑战ICU患者感染的诊断可能具有挑战性。器官支持可能掩盖传统的诊断因素，例如全身炎症反应综合征(SIRS)的特征，包括低血压或发热，以及特定器官感染的临床特征。临床病史和检查可能是有限的，与作出治疗决策的紧迫性相比，诊断往往需要很长的时间。虽然己经开发了预测工具来支持脓毒症的早期发现，但在许多情况下的总体表现仍然有限。目前指南建议，脓毒症诊断基于临床判断，而不是依赖更客观的决策支持工具。当怀疑有脓毒症时，及早识别、调查和适当的处理对于优化临床结局至关重要。细菌和真菌感染的危险因素表1概述了与ICU频繁感染综合征相关细菌和真菌感染的常见危险因素。感染风险因微生物病原菌、感染部位、患者和局部因素而异。与医院一般人群相比，IeU细菌和真菌感染率通常明显更高。与感染风险增加相关的常见因素包括内在因素，例如免疫抑制、合并症和危重疾病。可改变的危险因素包括器官支持,例如机械通气、血液滤过和全肠外营养（TPN）；外科手术；以及需要延长住ICU时间。表1重症监护室发生细菌和真菌感染的危险因素诊断内在因素可改变因素念珠菌血流感染 念珠菌定植 糖尿病 胃肠穿孔 年龄较大（>65岁） 胰腺炎 脓毒症/严重疾病 血液/实体器官恶性肿病 肝衰竭/肝硬化 胎龄（新生儿） APGAR评分低 透析 全身使用广谱抗生素 中心静脉导管 皮质类固醉和免疫抑制剂 近期胃肠道手术 左心室辅助装置的使用 长期入住ICU 长时间机械通气 全肠外营养 体外膜肺氧合（ECMO） 静脉注射药物侵袭性曲霉菌病 长期或严重中性粒细胞减少症 血液系统恶性肿瘤 严重疾病 创伤和烧伤 潜在呼吸道疾病（例如囊性纤维化） 糖尿病 心血管疾病 严重流感 严重CoVlD-19 细胞介导的免疫缺陷 pentraxin-3、T1.R-3>T1.R-4和dectin-1的多态性 全身使用皮质类固醇和其他免疫抑制剂 化疗 造血干细胞移植（同种异体） 嵌合抗原受体T细胞治疗 实体器官移植 移植物抗宿主病 免疫治疗（例如酪氨酸激酶抑制剂和TNF-抑制剂） 延长住ICU时间毛霉菌病 糖尿病控制不佳 代谢性酸中毒 长期或严重中性粒细胞减少症 创伤和烧伤 血液系统恶性肿瘤 严重COVD-19 全身使用皮质类固醇 造血干细胞移植 器官移植 去铁胺治疗（铁螯合疗法） 营养不良 静脉注射吸毒肺抱子菌肺炎遗传性免疫缺陷获得性免疫缺陷（HIV/AIDS）免疫抑制（例如皮质类固醇）囊性纤维化耐药/耐受真菌感血液/肿瘤恶性肿瘤广谱预防性抗真菌治疗染危重患者广谱经验性抗真菌治疗腹腔念珠菌感染男性年龄较大笠往使用过抗菌药物已有肺部疾病机械通气呼吸机/医院获得昏迷/低GCS神经外科手术性肺炎烧伤颅内压监测获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）重新插管头部外伤离开ICU多器官系统衰竭病情严重程度侵入性装置（例如CVO血流感染肝脏疾病侵入性操作手术表现入院期间进行手术病原微生物定植（例如金黄色葡萄球手术过程菌）手术部位感染抗菌药物预防年龄增长手术室规范合并症（糖尿病、肥胖）尿路感染病情严重紧急置管先前定植耐多药病原体长期护理要求/住院治疗先前接触过抗菌药物多重耐药细菌疾病严重程度延长ICU住院时间（7天）慢性呼吸道疾病机械通气/气管切开术心血管疾病缩写：SPP,物种；APGAR,外表、脉搏、面容、活动、呼吸评分；ICU,重症监护病房；T1.R,肿瘤坏死因子；HIV/AIDS,人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征；GCS,格拉斯哥昏迷评分；CVC,中心静脉导管耐药菌感染的流行病学可能因地域而异，但对于面临携带和感染多重耐药（MDR）生物体风险的人，应考虑常见危险因素。对于多耐药细菌，常见危险因素包括长期居住在护理机构、最近入院、既往使用广谱抗菌药物、已知定植以及最近前往高流行地区。抗真菌耐受性和耐药真菌感染是ICU一个新出现的问题，其危险因素包括已知定植、长期抑制性或预防性使用抗真菌药物，以及既往接受过抗真菌治疗（例如血液学、囊性纤维化、长期入住ICU患者）。传统诊断途径细菌和真菌感染的传统实验室诊断途径依赖于培养的方法，这些方法可以得到临床评估、放射学研究和生物标志物信息支持。图1概述了支持细菌和真菌感染决策的常见诊断方法。该图强调诊断决策从来都不是单一事件。医生必须对特定诊断测试提供的信息有基本了解，并有信心解释这些信息。一般来说，诊断可用于支持抗菌治疗的开始、靶向、个体化和停止。表2总结了决策路径各个阶段各种诊断方式的优缺点。图1不同阶段影响抗菌决策的常见因素缩写：WBC：白细胞计数；CRP：C-反应蛋白；PCT：降钙素原；1D：微生物识别；AST：抗菌药物敏感性试验；BDG：B-D-葡聚糖；GM：半乳廿露聚糖。表2支持抗细菌和真菌感染决策的常见诊断方法诊断方式特征在抗菌药物决策地诊断性应用经验性治疗靶向治疗优化停药血培养（细菌）诊断能力提高*：20m1.；65-76%度40m1.；80-89%度60m1.；95-98%度灵敏灵敏灵敏不适用有针对性的抗菌药物选择。感染性微生物的已知表型最低抑菌浓度指导给药促进基于证据的治疗持续时间细菌PCR多重PCR：更高水平的微生物检测，如细菌培养抗菌药物耐药基因鉴定根据等待时间，可能会延迟开始治疗以等待结果尽早转向有针对性的治疗（降级）确诊/排除微生物的存在不适用不适用降钙素原细菌感染诊断：敏感性88%特异性81%区分细菌与病毒感染不适用不适用可以减少抗生素的使用而不影响感染相关的结局C反应蛋白细菌感染诊断：敏感性75%特异性67%可支持细菌感染的诊断不适用与药物暴露的联系，可能有助于抗菌药物药效学的体内评估可以缩短抗菌治疗持续时间而不影响感染相关的结局有针对性地选择抗菌血培养真诊断：50%播散性念珠菌病不适用药物治疗。感染性微最低抑菌浓度指促进基于证据的治疗持续菌）例呈阳性生物的已知表型vrrlJS1.时间可以支持半乳甘露聚糖BA1.上的半乳甘露聚糖根据等待时诊断和靶向与药物暴露的联敏感性82-89%间，可能允许治疗系可能支持抗菌药不适用特异性96-99%延迟开始治疗效的体内评估 灵敏度：75% 特异性：85% 阳性预测值较差，阴性预测值良好 容易出现假阳性 毛霉菌和隐球菌感染呈阴性可以支持围绕侵袭性真菌感染诊断的决策不适用不适用支持停止该行为的好处不明确真菌PCR念珠菌PCR-已证实、可能或可能的念珠菌病：灵敏度73%特异性95%高出血培养的敏感性。根据等待时间，可能会延可以支持诊断和针对可检测新兴抗真曲霉菌PCR：灵敏度80.5%迟开始治疗。性治疗。菌耐药基因标记（例如CYP51A耐药）不适用特异性78.5%综合征多重检测可用于阳性血培养。具有高灵敏度/特异性的快速识别。血培养呈阳性：敏感性91%T2念特异性99%一ME不适用珠菌组低流行率环境中的PPV较低（流行率<1%时为15-31%）微生物鉴定未报告敏感性数据基于诊断的循证持续时间注：<*M!$1JOM<M>NH""Mf玲霰MRBAeNTJEaSYX小）血培养瓶通常每瓶收集IOm1,因此每套20ml（需氧和厌氧）。缩写：N/A,不适用；MIC,最低抑菌浓度；PCR,聚合酶链式反应；C.F.,比较；PPV,阳性预测值；NPV,阴性预测值；ID,识别；CYP,细胞色素P45重要的是考虑到诊断性测试在决策的不同阶段可能产生的影响。确保正确使用诊断性研究，有助于确保通过提供可靠和正确的信息做出最佳治疗决策。这一概念是诊断管理的关键组成部分，在确保诊断实验室能够以最佳方式支持临床决策方面很重要。这在一定程度上依赖于提出请求的医生对测试的敏感性、特异性和预测值的了解，以确保其结果能够得到适当的解释并应用于更广泛的决策环境。诊断学研究进展100多年来，微生物诊断主要依靠基于培养的方法来鉴定微生物和确定微生物的表型特征（图2）o基于培养的诊断，提供了一种表型抗菌药敏感性谱，允许根据生物体、药物药代动力学/药效学（PK/PD）和宿主因素有针对性地开出成功的抗菌药处方。传统基于培养的方法与等待时间慢、敏感性有限，并且在不同实验室之间存在差异。这意味着，通常在采集样本后48-72h才能获得微生物类别和抗菌药敏感性报告。这导致了靶向和个体化治疗的延迟，并提供了不适当的治疗窗口，无论是错误的治疗范围还是不必要的广谱治疗。林敏感与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。使用MA1.DI-ToFMS,通过样品直接识别方案，可以进一步缩短等待时间，该方案已证明具有合理水平的敏感性和特异性，可以更快地进行生物体识别，从而实现靶向抗菌治疗。分子诊断工具的开发提供了一种额外的诊断方式，协助ICU感染管理的最佳抗菌决策。分子诊断旨在绕过诊断途径中的培养步骤，直接从临床标本中快速检测和识别生物体。分子诊断还可以提供一种检测已知基因型抗菌药物耐药性的机制。ICU即时检测将分子样本部署到答案平台，将生物体识别和靶向抗菌治疗的时间缩短至24小时。迄今为止，支持分子诊断应用的临床试验数据还很缺乏。这些临床试验往往无法根据所做诊断对决策的影响，来合理定义结局的衡量标准。其中一个例子是一项多中心随机对照试验，该试验将与降钙素原相关的呼吸多重PCR平台用于诊断ICU住院COVID-19患者的细菌感染。该试验未能证明抗生素处方的影响，但确实证明了这种基于非培养的方法在经验性抗生素使用率高的人群中，微生物鉴定的敏感性有所提高。这项研究中，在微生物采样前接受经验性抗菌治疗的大多数患者(83%),多重PCR细菌鉴定结果提升2倍。阳性血培养可以使用标准的实验室方法或自动化系统进行快速ASTo在当前随机对照试验中，这些工具显示了更好的抗菌素管理目标(既减少了有效治疗时间，也减少了不适当的治疗)，但未能证明改善包括死亡率在内的临床结局。例如，一项研究随机选择了革兰氏阴性菌血症患者的阳性血培养，以自动商业方法进行常规与快速AST检测，主要终点为缩短有效治疗时间。快速AST不会影响这一时间，但确实明显缩短了转换至口服抗菌药物时间，并将住院时间缩短了两天。ICU细菌和真菌感染的管理作为系列干预措施的一部分，早期开始合理抗菌治疗是改善ICU继发性细菌或真菌感染患者临床结局的最有效手段之一。表3总结了ICU常见感染综合征的流行情况，并强调了现有国际治疗指南的例子。表3重症监护患者常见感染综合征的患病率、常见致病微生物和治疗建议感染综合征ICU感染综合常见病原体征比例特殊注意事项治疗建议呼吸机/GN:肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦GN:产超广谱B-内酰胺酶Erszesicmzescmidzalat医院获芽窄食单胞菌细菌、产头抱菌素酶细菌、IDSA/ATS得性肺60%炎GP:金黄色葡萄球菌、链球菌产碳青霉烯酶细菌GP:MRSA.VRE、产生毒中国指南南非胸科学会真菌:曲霉属，其他霉菌素细菌腹内感染18%GN：肠杆菌属GP：米氏链球菌、肠球菌。真菌：假丝酵母菌源头控制GN:产超广谱B-内酰胺酶细菌、产头抱菌素酶细菌、产碳青霉烯解细菌GP:MRSA.VRE、产生毒素细菌WSES/GAIS/SOS-EAVSIS/AASTIDSA外科感染学会GP：金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌。导管相关(C1.ASBI)静脉注射抗菌药物的持续时间GN:产超广谱B-内酰胺酶细菌、产头抱菌素酶细菌、产碳青霉烯筋细菌GP:MRSA、VRE、产生毒素细菌血流感染15%NG：肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌。真菌：假丝酵母菌、隐球菌属、其他不常见的酷母菌、镰刀菌属IDSAJAID/JSCguidelines源头控制泌尿生殖系11%肾脏3%GN：肠杆菌属真菌：念珠菌。导管相关GN:产超广谱B-内酰胺酶细菌、产头抱菌素酶细菌、产碳青霉烯酶细菌CDCNICE皮肤软组织GP：金黄色葡萄球菌、链球菌。GN：肠杆菌属真菌：毛霉菌GP:MRSA.VRE、产生毒素细菌WSES/SIS-EIDSA缩写:GN,革兰氏阴性;GP,革兰氏阳性;Spp,物种;MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;ESB1.:超广谱B-内酰胺酶;VRE,耐万古霉素肠球菌。IeU管理感染时，重要的是要考虑可能影响治疗结果的宿主、抗菌素和生物体因素。假定感染部位可能需要具体考虑(表3),例如去除菌株或控制来源，并且生物体性质及其表型在抗菌剂的选择和治疗持续时间中起着重要作用。危重患者通常会有高度可变的药代动力学(PK),这使得剂量优化具有挑战性。环境因素往往意味着存在耐药/抗药性水平较高的微生物，使得选择和优化抗菌药物治疗变得困难。了解当地流行病学知识，对于确保做出最佳的经验性治疗决策和优化抗菌药效学(PD)非常重要。将抗菌药物决策与ICU感染的整体管理联系起来至关重要，包括液体复苏、血流动力学管理、机械通气和考虑其他治疗干预措施，包括血糖控制、皮质类固醇和限制性输血策略。经验性抗菌治疗经验性抗菌药选择旨在涵盖感染常见致病微生物，同时等待最终结果，以提供针对性治疗。经验性治疗的目的应该是为常见的致病微生物和流行的耐药表型提供适当的抗菌谱。对于可疑的感染部位和严重程度，应选择具有适当PK/PD特性的试剂。ICU面临的一大挑战是更普遍的耐药感染，以及选择不适当的经验性治疗方案往往可能造成严重后果。这意味着往往需要具有抗假单胞菌谱的广谱抗菌药。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的高流行地区，糖肽类药物通常是经验性联合用药。对于可疑真菌感染，疑似念珠菌血症建议使用棘白菌素开始治疗，两性霉素-B通常用于侵袭性霉菌感染。感染诊断通常需要考虑图1中的许多因素。根据综合征诊断（例如呼吸道、尿路、皮肤-软组织感染），制定指南时考虑到常见致病微生物和局部耐药模式。表3总结了常见致病微生物、特殊考虑因素和国家/国际指南，这些在ICU常见的综合征诊断中经常需要考虑。作为经验性治疗的一部分，除了确保提供合理治疗范围外，还必须考虑优化给药。危重疾病是PK/PD变化的主要原因，特别是在脓毒症，这种变化与死亡风险增加有关。为了解决观察到的抗菌剂PK/PD变化，经常建议延长或持续输注B-内酰胺和糖肽抗生素，以确保达到最佳的靶向治疗目标。靶向/个体化抗菌治疗在感染性休克中，确诊后Ih内抗菌药物治疗对于降低死亡率非常重要。在没有休克的患者中，目前指南支持在识别后3h内开始治疗。细菌或真菌感染的危重患者，基于培养的诊断结果出来前推迟经验性治疗不可行，即时分子诊断平台的发展可能提供更丰富的信息，以便更快地提供靶向治疗。例如Banerjee等人证明，当与血培养阳性患者的抗菌素管理支持联系起来时，多重分子诊断促进了快速生物体识别、靶向治疗和更快的降级治疗。一旦基于培养的诊断提供了适当的微生物和敏感性结果，从广谱经验性治疗转向靶向治疗，可以减少患者潜在的不良事件并减少AMR的传播。尽管缺乏支持脓毒症早期抗菌药治疗安全性的随机对照试验数据，但已经观察到的数据证明早期抗菌素治疗是安全的，并且不影响死亡率。此外，一项对美国医院收治的17,000多名脓毒症患者进行的大型回顾分析发现，在这一队列中，不必要的广泛抗菌治疗增加了死亡风险。治疗药物监测（TDM）确保危重患者最佳药物暴露的作用，现已得到承认。针对危重病患者的抗菌药TDM指导正在从B-内酰胺类抗生素以及治疗窗口狭窄的药物（如万古霉素和利奈唾胺等）中产生。抗细菌和抗真菌TDM对患者预后的总体影响仍有待确定，但这可能是确保在药代动力学高度可变的患者中实现最佳PK/PD目标的一个重要考虑因素。源头控制和其他非抗菌因素的重要性除了最佳的抗菌药选择，感染管理还必须尽可能确保充分的源头控制。源头控制目标是消除任何持续感染源，防止持续污染，尽可能恢复发病前的功能和解剖结构。源头控制可分为三大类：除了最佳抗菌药物选择外，感染管理还必须尽可能确保充分的源头控制。源头控制的目标是消除任何持续性感染源，防止持续污染，并尽可能恢复到既往的功能和解剖结构。源头控制可分为三大类：排出积液或脓肿、清创或移除受感染的装置，以及明确的控制措施。目前指南建议在安全的情况下及时进行源头控制，以确保个体患者获得最佳结果。在ICU内，源头控制通常侧重于减少或消除不再需要的侵入性干预。虽然常规更换中心静脉导管不能降低感染风险，也不建议这样做，但应定期检查此类装置，不再需要时将其移除，或者如果怀疑存在导管相关感染予以更换。如果怀疑有感染，应将导管放置在新位置，并避免重新放置旧导管。每日维持镇静和自主呼吸试验认为是减少机械通气需求的一种手段，尽管这种方法并没有被一致地发现可以减少机械通气的持续时间。ICU的感染预防ICU继发性细菌和真菌感染，很大比例是可以预防的。表4总结了主要的感染预防措施，这些措施可以普遍应用于ICU内不同的综合征环境。表4重症监护病房常见感染防控方法总结参考文部位措施证据献一般感染防控措施改善对手卫生的依从性与医疗保健相关感染的直接减少有关。手卫生手卫生最佳策略尚无明确证据。（82、83）依从性往往随着时间推移而下降。环境卫环境清洁措施可减少定植或医院相关感染。生如果不采取清洁措施，患者感染病原体的可能性增加150-500%。通风设床边通风要求应与患者的免疫状态相适应，并足以降低患者可能携带的备任何病原体经空气传播的风险。*.在有证据表明定植增加感染风险的地方，如MRSA,用抑制治疗或隔离筛选和筛查可能是有益的。隔离在疫情暴发时可采用筛查和隔离措施，以阻断感染链。出WW减少机械通气患者的菌血症和VAP发生率。i4性：治疗期间无耐药迹象。消化道乂疗关于长期SDD的生态影响及其在MDRO感染率高的地区的有效性的高杀菌质量证据有限。监测与国家监测系统相连的医院监测与HCAl总体减少有关。1301311328981少抗菌药物管理干预可以显着减少耐药感染的选择和传播。；困”遵守抗菌药物管理政策可以减少HCAl、耐药性感染和艰难梭菌感染等物管理并发症。患者安,卬.集束化管理包含3-5种循证实践，必须集体一致地提供这些实践，以全指南/人士”改善患者某个方面的结局。*、针对特定IPC挑战管理组合优于所包含的个人干预措施的总和管理T11ir使用集束化的方法(如“100K生命运动”)已显示出VAP发生率显著降低。呼吸机/H集束化核心内容包括抬高床头(3045°),每日镇静和拔管评估，声门下医院获,l,分泌物引流,避免频繁的通气回路改变。通常附加的干预措施包括手卫生、得性感氯己定口腔护理、教育和培训、袖带压力控制、肠内喂养以及在可能的情笫况下避免应激性溃疡预防。中心静使用集束化方法(如“MatchingMichigan"),包括标准化的技术和非技6894,9592、93脉相关术干预措施，可显著降低C1.ASBI。的血流集束化方法采用技术标准化，包括手卫生、PPE使用、皮肤准备/无菌、感染最大限度的无菌预防措施、最佳插入部位选择和日常中心静脉导管（CVo维护/管道护理。非技术方面包括最低水平的培训、审核和反馈以及沟通技巧。围手术期集束化管理后观察到的SSI减少。当存在证据水平较高的干预措施时，这些措施往往更有效。手术部134,集束化包括术前准备（如鼻腔清洁和脱毛）、术中准备（如手卫生、无菌纱位感染135布、备皮、抗菌预防）和术后干预（如敷料、清洁和专业伤口护理服务的支持）。导尿管减少不必要置入和延长导尿时间的干预措施可以显著降低CAUTI发生相关性率。126，集束化干预措施侧重于选择需要导尿、无菌插入和插入后常规维护的合尿路感136,137我1.适患者。带有审核和反馈的监督和报告在支持遵守最佳实践方面发挥重要作用。缩写：MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；SDD,选择性消化道杀菌；MDRO,耐多药微生物；VAP,呼吸机相关肺炎；HCA1.医疗保健相关感染；C1.ASBI,中心静脉相关血流感染；SS1.手术部位感染；CAUTI,导尿管相关性尿路感染。ICU感染预防依赖于多模式方法，包括手卫生、环境卫生、筛查和隔离方法、监测、抗菌药物管理以及特定患者安全指南和集束化的实施。手卫生可能是最重要的感染预防措施。强有力证据表明，手卫生依从率与医院感染发生率之间存在联系。手卫生目的是减少医护人员在工作期间感染的短暂微生物。这些暂时性微生物很容易在与患者接触时传播，因此是院内病原体传播的主要途径。使用酒精类洗手液以及肥皂和水清洗是手卫生的主要手段。在Cc）VlD-19大流行期间，全球