入学入学查验预防接种证表格( 儿童免疫规划疫苗免疫程序 ).docx

儿童免疫规划疫苗免疫程序表疫苗名称出生时1月龄2月龄3月龄4月龄5月龄6月龄8月龄9月龄18月龄2周岁3周岁4周岁5周岁6周岁乙肝疫苗卡介苗脊灰灭活疫苗脊灰减毒活疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹风疹疫苗麻风腮疫苗乙脑减毒活疫苗群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝灭活疫苗_年江苏省入托入学儿童预防疑中证三三11学生家长：根据中华人民共和国传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例规定，国家对J1.三实行预防接种证制度。预防接种证弱逾预防接种的记录凭证，每个J1.S都应当按照国家规定建立预防接种证并接受预防接种，完成国家免疫程序所规定的疫苗剂次，凡入学新生必须凭预防接种证入学、入园、入托。为了您的孩子健康，让我们及时掌握你孩子疫苗接种情况，请您携带您孩子的预防接种证到学燃受查验；如果您孩子预防接种证遗失，请到您孩子接种疫苗的预防接种单位补办预防接种证明上交到学校；如果既没有接种证或接种证明，请根据您的确切回忆填写下表：疫苗不怫剂次是否接种疫苗不怫剂次是否种卡介苗1白破疫苗1乙苗1疫苗12蒯Weffl13乙脑疫苗1脊灰疫苗122甲肝减毒疫苗13142百白破疫苗1A4群流脑疫苗1223甲肝灭疫苗142您的孩子已接种诩5苗该剂次请在相应空格填“已种”，未接种填“未种”，不详填“不详”，（注：如免疫史填不详为耕，请慎重填写）；如您的孩子有国家规定的疫苗剂次未种，我彳注各近期安打髅种该剂次疫苗，谢册符!勺配合。上表填写完毕后，请携带本通知单到学树R名。家长签名学校（盖章）年月日_年珍旁新生预陶窗顿E查验和免疫状谴记三（学校/幼儿园填）市县（市、E）乡（0知1.E/然_J三ffiW20_年姓名公历出生年/月/日是否有证是否补证儿童入托、入学时接种证皆验、免疫状况登i己Wb苗脊灰怖百白破疫苗白破以苗懒风校苗A群iei疫苗A+C胎源螭甲肝灭活掰®格格是合是否补种备注11231234123411112121212说明：1.此表用于学树灌入托入学或转学时填，复印后报接种单位，本单位留存原件。托幼机构和学校及时根据接种单位反馈的补证和接种信息榭1.fi相应信息填入此2 .是否有证:是指入托入学或转学报查验时是否有接种证。是填否填"X"；是否补证:是指入托入学或转学时无证，补证后填“J”，未补证时为空；3 .免疫状况登i幽裸：入托入学或转学报到i正时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“'；补种后，在相应疫苗剂次空格内填“”未补种时为空；4 .是否合格：是指入托入学或转学报到证时是否完成全部免疫规划嫡的全程接种，是填,否填“X”；5 .是否补种合格：是指入托入学或转学报到证时未接种疫苗或剂次不全者，补种所有未种疫苗剂次后填,未补种全时为空；查验人责任人查验日期上报日期单位（印章）年已完成相关针次或疫苗补种儿童名单登记表（接种单位填写）姓名出生日期卜证FI期疫苗补t青况补种是信息系统信息系统原因苗乙肝疫苗苗百白破疫苗白破麻疹疫苗苗乙脑A群流脑A+C群流脑疫苗甲肝蝇11231234123411112121212说明：1.该表由接种单位根据“入托、入学新生酗接种证三验和免疫伏况登记表”填写所有入托、入学需补证、补种J1.a的信息;2.J1.B补证、补种剂次应填在相应栏目中；3.通知补证、补种而本次未补证补种的J1.l应在备注中注明。4、此表复印后反馈托幼机构、学校，原表留存接种单位。5、接种单位将儿童接种信息按要求填入接种证、接种卡薄与预防接种信息系统。填表人填表日期填表单位（印章）年江苏省入托儿童预防接种证查验、补种情况汇总表（接种单位/疾控中心填写）金湖县乡（镇）幼儿园接种单位金湖县乡（镇）幼儿园接种单位单位托幼机构查验人员培训新入托人数查验人数无证（卡）人数实补证（卡）人数应补种人数实补种合格人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻风腮疫苗乙脑疫苗群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝灭活疫苗托幼机构总数已开展查验的单位数量疾控机构现场督导数应培训人数已培训人数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数合计填表人：报表日期：填表单位（印章）年江苏省入学儿童预防接种证查验、补种情况汇总表（接种单位/疾控中心填写）单位学校查验人员培训新入学或转学人数查验人数无证（卡）人数实补证（卡）人数应补种人数实补种合格人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻风腿疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝灭活疫苗学校总数已开展查验的单位数量疾控机构现场督导数应培训人数已培训人数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数合计金湖县乡（镇）小学接种单位填表人:报表日期:填表单位（印章）