索赔申请书格式（机动车辆保险索赔申请书及领取赔款授权书模板）.docx

机动车辆保险索赔申请书及领取赔款授权书保险单号：报案编号：重要提示：请您如实填写以下内容，任何虚假、欺诈行为，均可能成为保险人拒绝赔偿的依据。被保险人：号牌号码：号牌底色：厂牌型号：发动机号：车架号（VIN）:报案人：报案时间：是否第一现场报案：是否中国人民财产保险股份有限公司公司：年月日时，驾驶人（姓名），驾驶证号,初次领证日期年月日，驾驶机动车（号牌号码），行至（出险地点），因（出险原因），发生的事故，造成损失。注明：本被保险人放弃本次事故损失项目,今后也不再以任何理由、任何方式就本次事故向贵公司提出任何索赔要求。你公司已将有关索赔的注意事项对我进行了告知。现按照保险合同的约定，向你公司提出索赔申请。本被保险人声明：以上所填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。如有虚假、欺诈行为，愿意承担由此产生的所有法律责任。被保险人（法人）签章：年月日身份证号码：户名：开户行：账号：领取赔款授权书“支票收款人名称”请填写为：被保险人签章：签字人身份证号码：日期：年月日被授权委托领款人签章：领款人身份证号码：日期：年月日授权人声明1、本授权书所列内容为授权人的真实意思表示，如有任何虚假由授权人承担相应的法律责任。2、被授权人在贵公司赔款收据以及其它索赔单证上的签字均代表授权人，其效力与授权人加盖公章或财务章相同。3、因授权人与被授权人之间产生的任何问题或因被授权人的原因，致使贵公司所赔付的赔款未交付给授权人，贵公司不承担任何责任。4、因授权人的疏忽、过失以及对于被授权人的管理不善等原因造成贵公司误支赔款的，由授权人承担赔偿责任和相应的法律责任。