临床肾功能不全患者利尿剂剂量调整及出现利尿剂抵抗处理要点.docx

临床肾功能不全患者利尿剂剂量调整及出现利尿剂抵抗处理要点利尿剂是一类促进电解质和水从体内排出的药物，是治疗细胞外体积增加或水肿的主要选择，其中排钠利尿剂是最常用的药物之一。根据利尿剂根据作用位置和机制的不同，利尿剂主要分为作用于近曲小管的药物（如乙酰哇胺）、作用于髓株升支粗段的药物（如吠塞米、托拉塞米、布美他尼）、作用于远曲小管起始部的药物（如氨氯睡嗪、哼I达帕胺）、作用于皮质集合管、连接管起始部及远曲小管后段的药物（如螺内酣、依普利阳）、作用于集合管的药物（如托伐普坦）和渗透性利尿剂（如甘露醉）。慢性肾脏病（Chronickidneydisease,CKD）是全球性的公共卫生问题，具有发生率高、知晓率低、预后差以及医疗费用高等特点。利尿剂剂量调整1 .一利尿剂由于肾血流量下降致使到达作用靶点的药量下降，原尿中Na+量减少，而且健存肾单位代偿性Na+重吸收增强，所以eGFR越低，剂量上调幅度就越大。对于eGFR>30m1.min1.73112的患者，最大有效剂量约为80mg静脉用吠塞米、23mg布美他尼或2050mg托拉塞米。对于eGFK<30m1.min1.73m2的患者，最大有效剂量约为200mg静脉用吠塞米、810mg布美他尼或50100mg托拉塞米。大剂量应用拌利尿剂对于急性肾衰竭患者没有益处，不应在急性肾衰竭时应用吠塞米作为预防或治疗用药。褂利尿剂在临床中针对急慢性肾病患者常规起始剂量、最大有效剂量以及每日最大剂量如下发1所示。表1肾病患者伴利尿剂的使用剂量疾福起始见)(KSU>tt)大有效剂为鳞次并不能增加哂的利屎效果）大推带每日剂（目日大剂与使存在相关性）类型味米代拉寒米布美fftJ三味富米睡塞米布契映塞米托拉一布美AfeJgCKD粮抿CKD分期用药，但是通常使用剂高于心衰或肝硬化水者200mgtid100mgbid10mgtid600mg200mg10mgAKI80mgqd/bid20mgqd2mgqd/bid500mgqd（可能行效.但®免使用）无相关报道600mg无相关报道2 .噬嗪类利尿剂所有利尿剂对肾功能受损患者的疗效都降低。噬嗪类和伴利尿剂都必须到达肾小管管腔才能起效，这一过程由近端小管中的有机酸转运蛋白介导。随着GFR降低，有机酸水平升高，而这些酸会与利尿剂竞争转运进入肾小管管腔。嗥嗪类利尿剂与不断增多的有机酸竞争的能力不及神利尿剂。曝嗪类利尿剂对GFR<30m1.fnin1.73112的患者作用差，不宜应用。通常认为液体潴留在CKD患者的血压升高中起主要作用，对这类患者常使用神利尿剂作为降压药，而非啜嗪类利尿剂。肾病患者伴随肾功能下降，即使没有水肿时通常也存在容量扩张，因此需要比一般患者更高的利尿剂剂量。如果GFR<30m1./min/1.73m2,睡嗪类利尿剂的效果较弱。对于此类患者，首选初始治疗为褂利尿剂。可首选托拉塞米，其作用持续时间比吠塞米长。如果水肿持续存在，可在样利尿剂的基础上加用曝嗪类利尿剂。联合治疗的依据是，使用神利尿剂后离开亨利样的液体大多在远端小管被重吸收，远端小管正是唯嗪类利尿剂的作用部位。每种不同利尿剂根据肾功能情况调整剂量汇总。发2肾功能不全时利尿剂的剂量调整Q三汽拉米80%肝精化，20%原更WIMft有功幅衰*伴无尿禁用联米12%fH(<tefiH1*.88%朦形胃传濯。衰息者责号利尿时可幽W比常规离剂,布.他Je77%-85%»«»»,15%23%tMB汁搏泄无尿或产.胃切能3«Mll用RMW95%Ml*中度VS功能不需整剂.CrCI<30mlmnff)70%HKHI».23%M排斌CrCk30mlm,nl刖内几乎100%肝眠代射CrCI>50m1.min12.5-25mgqdbd.CrCI30-50m1.m<n:qd/qodCrCI<10mlmm:加免侵麻依曾审JeI67%«IlSHl淞，32%推漉CrO<SOmIVminIIffl非奈利主通过肝胃代霸CrCI<25m"mm不H日侵用利尿剂抵抗处理利尿剂在使用过程中还存在一大问题就是一一利尿剂抵抗现象。目前诊断尚未统一般指每日静脉应用吠塞米剂量28Omg或等同剂量利尿剂，尿量V051.0m1./kg/h：或满足如下标准：（1）尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用吠塞米80mgd）仍持续存在淤血：（2）尿钠量/肾小球滤过钠量V02M（3）每天口服吠塞米320mg,但72h内尿钠排泄量V90nmolo临床上提到的利尿剂抵抗大多数是指祥利尿抵抗，利尿剂抵抗的出现与其药理机制相关（如钠重吸收增加、利尿剂的刹车现象）。出现利尿剂抵抗时，采取的应对策略如下：首先，应确认患者是由于肾性钠水潴留造成的水肿，而不是因为静脉或淋巴管阻塞所致局部回流障碍。其次，应尽可能纠正影响利尿效果的因素(如原发病治疗不充分、低白蛋白血症和大量蛋白尿，钠盐摄入过多，循环血容量不足，同时应用非苗体类抗炎药、代谢性碱中毒，低钠血症等)。第三，调整利尿剂的种类、剂量、给药方式、联合使用。(1)增加剂量或者交换应用三种伴利尿剂。(2)在增加利尿剂剂量效果不显著时，还可以改变给药方式，为了避免神利尿剂使用6h后的代偿性潴钠，神利尿剂尽可能于一日内分次给与或持续静点。(3)联合应用不同种类的利尿剂。褛利尿剂联合作用于远端肾小管或近端肾小管的利尿剂可产生相加或协同作用：在非高钾的水肿患者中可联合应用科利尿剂/噬嗪类药物与集合管保钾利尿剂：若不能耐受或存在禁忌证，则可考虑加用英托拉宗、乙酰啜胺和托伐普坦等。(4)联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。最后，采用其他类药物或措施，如糖皮质激素、增加渗透压(高渗盐水、甘露醇)、血液滤过等治疗措施。总结1.利尿剂使用过程中需要根据患者肾功能情况选择合适的药物、合适的剂量；2 .使用期间需要密切监测水、电解质。吠曝米、氢氯嚏嗪、叫达帕胺等会导致血钾降低；螺内酯为保钾利尿剂，会导致血钾升高。此外，利尿剂还会引起血钠、血钙、血镁的紊乱。3 .对于重度肾功能不全或需要透析的患者，不宜使用氢氯曝嗪和螺内酯。4 .避免联合使用具有其他肾毒性的药物如氨基糖昔类药物、非储体类药物等。5 .注意磺胺类药物过敏者不宜服用吠嚷米、布美他尼、托拉塞米、氢氯唾嗪等磺胺类利尿剂或噪嗪类利尿剂，可以使用依他尼酸。