百日咳重点病例流行病学调查表.docx

百日咳重点病例流行病学调查表报告医疗机构：病例类型：ICU治疗病例死亡病例一、基本信息1.姓名：2 .性别：口男；女3 .身份证件类别：口居民身份证；口居民户口簿；口其他法定有效证件4 .证件属于：口患者本人证件号码；口患者监护人证件号码5 .证件号码：6 .出生日期：年月07 .既往史（可多选）：口免疫缺陷；口艾滋病；口早产（出生孕周一周）；低体重（出生体重g）;口出生缺陷；口其他疾病：;口无二、发病、就诊与治疗1.咳嗽等症状出现日期：年月日8 .初次就诊日期：年月日；明确诊断日期：年月日9 .本院就诊日期：年月日；进入ICU治疗日期：年月日10 是否使用抗菌药物：口是，口否如使用药物，初始用药日期：年月0,持续：天三、实验室检测（可多选）检测项目结果标本采集日期百0咳细菌培养口阳性；口阴性；口未检测一年_月一日PCR检测口阳性；口阴性；口未检测一年一月0PT-IgG抗体检测口滴（浓）度：；口未检测年月日口滴（浓）度：;口未检测一年一月日宏基因/多病原检测口阳性；口阴性一年月0其他检测阳性的病原体口阴性；口阳性，详述：四、含百日咳成分疫苗免疫史剂次含百日咳成分疫苗接种情况未接种原因选择*接种日期疫苗种类选择*1234注：疫苗种类选择*：1=无细胞百白破联合疫苗；2=百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗（四联苗）；3=百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗（五联苗）；4:其他疫苗（需在表格注明）未接种原因选择*:I=未到接种年龄；2=接种禁忌；3=因疾病延迟接种；4=拒绝接种；5=其他原因（需在表格注明）调查员：调查日期：年月日