2024德曲妥珠单抗临床管理路径及不良反应处理专家共识（完整版）.docx

2024德曲妥珠单抗临床管理路径及不良反应处理专家共识（完整版）摘要德曲妥珠单抗（T-DXd）是靶向人表皮生长因子受体2（HER-2）的新一代抗体药物偶联物，具备旁观者效应。T-DXd不仅可以大幅改善HER-2阳性晚期乳腺癌患者的生存，还可以使HER-2低表达晚期乳腺癌患者从HER-2靶向治疗中获益。T-DXd已被国家药品监督管理局批准用于治疗HER-2阳性和HER-2低表达乳腺癌患者，未来T-DXd在临床实践中会很快被广泛应用。然而，T-DXd在临床试验中也显示出了与既往抗HER-2靶向药不同的安全性特征，如何更合理地管理T-DXd不良事件，充分发挥T-DXd疗效是当下临床亟需解决的问题。德曲妥珠单抗临床管理路径及不良反应处理共识专家组基于现有的临床循证证据和指南共识，结合临床实践经验，经过多次研讨，最终达成德曲妥珠单抗临床管理路径及不良反应处理中国专家共识（2024版）。共识内容包括T-DXd的临床使用方法、治疗前患者教育和T-DXd常见及需要关注的不良事件及管理等方面，其中T-DXd常见及需要关注的不良事件涵盖了输液相关不良事件、消化系统不良事件（恶心/呕吐、便秘、腹泻和食欲下降）、血液学不良事件（中性粒细胞减少、发热性中性粒细胞减少、贫血、血小板减少）、呼吸系统不良事件（间质性肺病/肺炎）、心血管不良事件（左心射血分数下降）、肝功能不良事件（转氨酶升高）以及其他常见不良事件（脱发、疲乏）等。共识重点介绍了各不良事件的预防、发生不良事件时的剂量调整和治疗以及对患者生活方式的建议，旨在提高临床医师对T-DXd的认识水平，为广大临床肿瘤医师提供T-DXd临床管理及不良事件处理的实践指导。【关键词】乳腺肿瘤；德曲妥珠单抗；药物治疗管理；共识德曲妥珠单抗(trastuzumabderuxtecan,T-DXd)是靶向人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2)的新一代抗体药物偶联物(antibody-drugconjugate,ADC),由重组人源化抗HER-2单克隆抗体曲妥珠单抗、基于四肽的可裂解连接子和具有膜渗透性的有效载荷拓扑异构酶I抑制剂组成。T-DXd可以与肿瘤细胞表面的HER-2受体靶向结合，通过内吞进入肿瘤细胞内并释放有效载荷，有效载荷不仅可以诱导靶肿瘤细胞的凋亡，还可以凭借其膜渗透性进入靶细胞邻近的肿瘤细胞并诱导邻近肿瘤细胞凋亡，即旁观者效应。独特的作用机制为T-DXd在临床应用中发挥很好的疗效奠定了基础。DESTINY-BreastOS研究是T-DXd在HER-2阳性晚期乳腺癌二线治疗中与恩美曲妥珠单抗(trastuzumabemtansine,T-DMl)进行头对头比较的In期临床试验，该研究结果显示，T-DXd治疗组的中位无进展生存时间(ProgreSSiOn-freesurvival,PFS)较T-DMl治疗组有显著改善(分别为28.8和6.8个月，尸V0.0001),患者疾病进展或死亡风险降低67%(HR=O.33);客观缓解率(ObjeCtiVeresponserate,ORR)显著提高(分别为79%和35%,PVo.0001)；中位总生存时间（OVeraIlsurvival,OS）虽然还未达到，但同样显示出显著获益（HR=U.64,P=O.0037）oDESTlNY-BreaSt03研究共入组了309例亚洲患者，亚洲亚组T-DXd患者中位随访16.6个月时，中位PFS结果为不可评估（16.8个月不可评估）对比5.6个月（4.16.9个月）,HR=D.27,95%Ck0.200.38。除了大幅提高HER-2阳性患者的疗效外，强效的旁观者效应使T-DXd的疗效扩展到了HER-2低表达HER-2免疫组织化学（immunohistochemistry,IHC）1+或2+且原位杂交技术（insituhybridization,ISH）阴性患者人群中。DESTlNY-BreaSt04研究是T-DXd在既往接受过一或二线化疗的HER-2低表达转移性乳腺癌患者中与化疗进行对比的In期临床试验，该研究结果显示，T-DXd治疗组的中位PFS显著优于化疗组（分别为9.9和5.1个月,HQ0S0,PVo.001）;中位OS在T-DXd治疗组同样得到显著改善（分别为23.4和16.8个月，HR=O.64,P=O.001）。DESTINY-BreastO4研究中共入组了213例亚洲患者，亚组人群主要终点激素受体阳性队列中位PFS为10.9个月（8.414.7个月）对比5.3个月（4.26.8个月）,HR=OAl995%CI:0.280.58°DESTlNYBreastO4研究拓宽了抗HER-2靶向药的应用范围，突破了传统抗HER-2靶向药的局限性，而这种突破还体现在脑转移的患者中。DESTlNYBreastO3研究中伴有稳定脑转移患者的亚组分析显示，T-DXd治疗组的中位PFS相较于T-DMl治疗组同样得到大幅改善（分别为15.0和5.7个月，HR=O.38）o一项11期试验TUXEDo-I研究显示，T-DXd治疗活动性脑转移患者中的颅内ORR达到了73.3%;另一项11期试验DEBBRAH研究显示，T-DXd治疗经治的HER-2阳性或HER-2低表达活动性脑转移乳腺癌患者的颅内ORR可达46.2%oT-DXd在乳腺癌治疗领域的疗效数据见表1,正在进行的临床研究见表2。&1-.,，一-研究名称研尢航段入tn人Ir治疗线数Itffl疗效体安全性KttffiORR试险m(«)对JBmPN(月)nOS(月)与停药有关的TEAE(%)M量11关的TEAE<«)与中东治疗有关的TEAE(«)试检Ifl对孤祖试龄m时InstIHX11NY-BDlTlQMWff,三位及UkT-DXd-62-19.4-29.1-17.923.432.6DESTINY-HnWlO2w期三*三ttT-DXdTPC702917上6.9392263142433INFrmBrr40344mW*8ft二及T-PXdT-PMI7979,3534.?2K8NEk6.8SeNRNEbNRNEk2013.6k2523.胪42l*X11NY.mHER2抵表达的不可切除或转移件孔朦喷saZttT-DXdTTCS2316.39.95.14623.4N*16419.。15.1!7.7k20.82«.6W28.640R11JXKWN,U阴斯洛的M转移或逃属性脑转移H不需要立即进行附都治疗的HER-ZRinf1.M«9*二及以上T-PXd73314NRI*：BBKAH"BMKUR2:HER2RihsftHER2抵我达晚期几腺修俾无症状人般治疗的NHwsaT-DXd500队列3：HER-2阳性晚IH几Sl罐.接受局部治疗£,防科林发生进展的患者二线T-DXd44.4*注:TDX<h三l曲C珠皿擅：HEK.2:人废皮生长肉/受体2;ITC：医如选择的化疗:TDMI:恩美i珠外抗：。RK：客取擅新率2外*中位无送展生存时间：mOS：中位总生存时hTEAE:治疗潮间出现的不件；NE：不叫评估;NR：未达JVJl脓寝2!dJ½18HER-2阳性不M切除或料移H乳腕鹿成人患者/亚淘人数据:限内OHH：-为无数据表2TDXd在乳小机佻欣I(T退行的临木试，汇总矫允名“研允阶段人巾人口沿疗线数utwm-CiRfllDESTXY.BrriiM05IIMUERT阳性丫期孔IM摒抬助沿疗nxdT-DMlr>KSTNY-BrriuO6IllWUER？低表达的HR阳性晚期乳腕嘀晚IU淑油疗T-DXil化疗DESTNMrZAIMDWIHER2阳性晚期扎IlK端雄部分同期.”沏疗第范分:晚期拉治疗第一分gTDXd合用药第解分:TDd弟分1.第M分小为IItxriNVBrrtftMlM>mHER2低於达晚期冗Kt*第般分:ItlW旌沧疗第那分:晚期假治疗第猿分:TDXdH介用药第:一分:TDXdH台用死第源分1.第二瓶分：羊为DKSTIWMrxWmmHER2阳性晚期411»麻晚期线治疗T-DXd.>xanWa.牛抗或TnPIHXnNY-RrrMlIIllWlIKR2阳性丫期孔腺啾IMMMirT-DXdT-DXdirnTHPtf<MA(JF11TIIPDESTN1.Rz12UlUlVMIIER-2RiftWlfllR件或不作IJIH修Um；.我及以KitfffT-PXd-RK<>XI¼IUUff!IIER-2ft*ttft网忤晚期H沿仃TDd联令陨伐利尤尔报-注:T.DXd：性曲安珠手执JIEH2:人就皮生长冈/爻体2：IIH：激A支体:TDM:思夫曲发珠单抗11IP:曲我球中抗取介帕妥珠单抗IX介紫杉类化疗用;ddAC：彩菜比Ma介HiM能1.为无C(IK强效的抗肿瘤作用推动T-DXd在全球很多国家或地区获批上市。T-DXd被国家药品监督管理局批准用于治疗既往接受过1种或1种以上抗HER-2药物治疗的不可切除或转移性HER-2阳性成人乳腺癌患者及用于治疗既往在转移性疾病阶段接受过至少1种系统治疗的，或在辅助化疗期间或完成辅助化疗之后6个月内复发的，不可切除或转移性HER-2低表达（IHC1+或IHC2+/ISH-）成人乳腺癌患者。随着T-DXd的获批，未来T-DXd在临床实践中会很快被广泛应用。T-DXd的安全性及不良反应管理越来越受到重视，DESTINY-BreastOS研究亚洲人群中，T-DXd组药物相关的3级治疗期间出现的不良事件（treatmentemergentadverseevents,TEAE）发生率为46.9%,治疗相关的停药率为13.6%,治疗相关的药物减量率为23.8%,无治疗相关的死亡事件。DESTINY-BreastO4研究亚洲人群中，T-DXd组药物相关3级的TEAE发生率为59.2%,治疗相关的停药率为17.7%,治疗相关的药物中断率为40.8%,治疗相关的药物减量为28.6%oT-DXd在临床试验中也显示出了与既往抗HER-2靶向药不同的安全性特征（不良事件发生率详见表3）。如何更合理地管理不良事件，增加T-DXd耐受性及依从性，使药物疗效充分发挥是当下临床亟需解决的问题。T-DXd独特的作用机制提示既往其他药物的不良事件管理经验可能并不完全适用于T-DXd,目前国内也没有专门针对T-DXd制定的包括不良事件在内的临床管理指南或共识。随着T-DXd在HER-2阳性及HER-2低表达晚期乳腺癌的适应证获批，预期临床中会有越来越多的患者使用T-DXd。因此，制定一项专门针对T-DXd的临床管理共识，为广大临床医师规范化、合理应用T-DXd提供参考具有重要意义。表3不同研究中T-DXd治疗乳腺她的常见不R发生半（%）不良事件DESTlNYB2tO3,DESTINYBEt03亚洲人群”DEST1、YBrgQ'DESTlNY-BrVt04亚洲人群,惠心7765.373.076.2学3级想必74.14.65.4名吐5242.934.035.433级呕吐21.4130.0便秘37-213-»3摄便器0-0.0-腹词32-22.4-N3级腹污i一1.1-食欲下降30-28.6-才3级食欲F降2-2.4-中性检细胞减少3147.63324I.S33级中性粒细IK谶少1624.513.716.3曲由3731033241.533级贫血98.28.112.9小板减少2533.323.733.3去3级疝小板M少811.65.18.8何质性肺痛1510.912.114.333级间质性肺睹0.80.72.10.71.VEF下降23-43-,3flU.VEF卜降0-03-AST开密28-N31RAST升高0.8-A1.TH23一235-3fSAI.T升高2-32-脱发4038.137.744.923ts脱发0.40.00.00.0疲乏3142.947.754.6云3级疲乏65.4738.2VlBf升高16-N3级女肌斛升Ai0.8-注:T.DXd：»!曲。珠单抗;I.VEF：左心射血分数：AST:天门冬氨1»氨*转移IlhA1.T:谷氨箧额整转移物;一为无畋IK一T-DXd临床使用方法T-DXd为白色至黄白色冻干粉，用于静脉给药，不得以静脉推注或快速静脉注射方式给药。无菌注射用水用于复溶，复溶后立即进行稀释，应使用5%葡萄糖溶液稀释，不得使用氯化钠溶液进行复溶或稀释，因其可能会导致颗粒形成。复溶和稀释的过程中，不得振摇，切勿冷冻。T-DXd用于治疗乳腺癌的推荐剂量为5.4mgkg,每3周1次，即21d为1个周期。初次输注需90min以上，再次输注需30min以上（若先前输注耐受性良好的话）。患者需持续接受治疗，直至疾病进展或发生不可耐受的不良事件。当发生不良事件时，需要根据不良事件的严重程度调整T-DXd的治疗剂量，第1次需要降低剂量时，剂量水平应降至4.4mgkg;第2次需要降低剂量时，剂量水平应降至3.2mgkg;若仍需再次减量，则终止T-DXd治疗。二治疗前的患者教育在T-DXd治疗前，充分的患者及主要照顾者的沟通可以帮助患者建立合理的治疗期望，加强对不良事件的警惕性，提高患者的用药依从性和配合疾病管理的协作性。不良事件咨询通常包括告知患者T-DXd主要不良事件的发生风险，适当的预防性用药和必要的监测随访，建议患者及时报告不良事件症状。下文将根据美国国立卫生研究院发布的不良事件通用术语标准5.0版对不良事件分级，详细地介绍T-DXd主要不良事件的临床管理策略。三、T-DXd常见及需要关注的不良事件及管理（一）输液相关不良事件与其他静脉输注类药品一样，T-DXd的输注可能引起输液相关不良事件，包括超敏反应和潮红等。DESTINY-BreaStOI研究报告结果显示，有2.2%（4/184）的患者经T-DXd治疗发生了输液相关不良事件，且均为1级或2级。1.输液相关不良事件的预防：输液前，应详细询问患者病史，包括过敏性疾病、特应性状态、既往输液反应和伴随治疗等信息。对于发生输液相关不良事件风险较高的患者可以考虑使用抗组胺药（如氯雷他定、氯苯那敏、苯海拉明、雷尼替丁等）或皮质类固醇（如地塞米松等）进行预防，以降低输液相关反应的风险。2 .发生输液相关不良事件后T-DXd的剂量调整：若给药过程中观察到12级输液相关不良事件，应暂停用药，并对症治疗，在患者症状缓解后，以降低50%的输注速率重新开始输注，并密切监测患者。若发生3级或4级输液相关不良事件，应立即永久停止使用T-DXdo3 .严重输液相关不良事件的治疗：当发生2级输液相关不良事件时需要启动对症治疗，可以考虑使用抗组胺药、非雷体抗炎药等。当发生3级不良事件时要进行紧急干预，根据患者实际情况，给予抗组胺药、类固醇、肾上腺素、支气管扩张剂、血管升压药、静脉输液治疗、吸氧等。推荐意见1：如果患者出现输液相关症状，则减慢输注速度或中断输液。在出现严重输液相关不良事件的情况下，永久停用T-DXd。（二）消化系统不良事件1 .恶心、呕吐恶心和呕吐是T-DXd最常见的不良事件，但大多属于轻度症状。在DESTINY-Breast系列研究中恶心呕吐的发生率详见表3。（1）恶心、呕吐不良事件的预防：预防恶心和呕吐的发生对于改善患者使用T-DXd的用药体验非常重要。本共识专家组中96%的专家认为应对所有接受T-DXd治疗的人群进行恶心、呕吐预防处理。除抗肿瘤药物本身的致吐风险以外，患者的自身因素（女性、年龄V50岁、恶心呕吐史、饮酒史、妊娠呕吐史、焦虑史、晕动史等）、某些特殊病史（肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质失衡、高血糖、尿毒症、腹腔积液、胰腺炎、肿瘤或化疗引起的胃轻瘫、伴随用药、心理因素）等均会影响恶心呕吐的发生风险。因此，用药前的预防用药方案应根据患者的呕吐风险来制定。对于没有特定呕吐风险因素的一般人群，本共识专家组中74%的专家建议预防方案为二联方案，即地塞米松联合5-羟色胺（5hydroxytryptamine,5-HT）3型（5-HT3）受体拮抗剂；对于临床判断为呕吐高危的人群（例如有其他治疗呕吐史的患者或体弱患者），本共识专家组中91%的专家建议预防方案为三联方案即地塞米松联合5-HT3受体拮抗剂和神经激肽-1（neurokinin-1,NKl）受体拮抗剂。由于T-DXd导致的延迟性恶心和呕吐的发生风险较高，建议在输注后第24天继续预防性使用止吐措施。（2）严重恶心、呕吐不良事件的治疗：当患者使用NKl受体拮抗剂、地塞米松和5-HT3受体拮抗剂三药方案仍出现暴发性或难治性恶心呕吐时，可以在原方案基础上增加奥氮平或米氮平。对于迟发性恶心、呕吐，可以使用奥氮平联合地塞米松进行治疗。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照U期研究（WJOGl432。B）,旨在评估预防性奥氮平（5mg口服，第16天）或安慰剂联合5-HT3受体拮抗剂和地塞米松对接受T-DXd治疗的HER-2阳性转移性乳腺癌患者的止吐效果，该研究正在进行当中，期待这项研究未来为T-DXd恶心、呕吐不良事件的预防提供循证参考。（3）对患者生活方式的建设：患者在饮食上应少食多餐，每天吃46餐。禁食油炸、高脂含量及辛辣刺激的食物。避免接触引起恶心的气味（如大蒜、烟味和汽车尾气等），注意保持房间空气流通。建议患者做自己感兴趣的事（如听音乐、看影视剧等）以分散注意力。推荐意见2:T-DXd使用前和使用后的24d应预防性使用止吐药。一般人群采用地塞米松联合5-HT3受体拮抗剂的二联预防方案,呕吐高危人群采用地塞米松联合5-HT3受体拮抗剂和NKl受体拮抗剂的三联预防方案。2 .便秘便秘是T-DXd除恶心、呕吐外，发生率较高的胃肠道不良事件之一。DESTINY-Breast系列研究中便秘的发生率详见表3。（1）便秘不良事件的预防：应详细了解患者的用药情况，当合并使用阿片类、抗胆碱能药物（三环类抗抑郁药、吩曝嗪类）、含钙抗酸剂、含铝抗酸剂、铁制剂或止吐药（5-HT3受体拮抗剂）时，发生便秘的风险较高，建议患者摄入高膳食纤维的食物，当出现便秘的时候在下一治疗周期预防性使用缓泻剂（如乳果糖等）。(2)发生便秘不良事件后T-DXd的剂量调整：T-DXd几乎不会引起3级的便秘不良事件。本共识专家组中57%的专家认为无需因便秘不良事件而调整T-DXd的用药剂量。对于T-DXd引起的1级或2级便秘不良事件，可以继续维持原剂量用药，同时注意及时观察和监测患者情况。(3)对患者生活方式的建设：建议患者培养良好的排便习惯。保证合理饮食，注意多饮水，多吃膳食纤维含量高的蔬菜(如芹菜、油麦菜、黄瓜、茄子等)、水果(如苹果、梨等)和主食(如燕麦、玉米等杂粮)。每天坚持一定的有氧运动。推荐意见3:当患者合并使用可能导致便秘的药物时，建议患者摄入高膳食纤维的食物，当出现便秘的时候在下一治疗周期预防性使用缓泻剂。3 .腹泻T-DXd引起的腹泻不良事件绝大多数以1级或2级为主。DESTINY-Breast系列研究中腹泻的发生率详见表3。(1)发生腹泻不良事件后T-DXd的剂量调整：本共识专家组中57%的专家认为，对于经过积极处理措施后仍不能缓解的腹泻不良事件，有必要根据腹泻不良事件的情况调整T-DXd的用药剂量。对于1级或2级腹泻不良事件，无需调整T-DXd剂量。当发生3级腹泻不良事件，应中断T-DXd的使用，待恢复至1级时继续给药。若恢复时间3d,则维持原剂量继续给药；若恢复时间3d,则降低1个剂量水平继续给药。(2)严重腹泻不良事件的治疗：当出现不成形大便时可给予蒙脱石散剂、洛哌丁胺进行治疗，同时可以给予口服补液盐预防和纠正脱水、补充电解质。若腹泻严重，或伴呕吐、消化道出血、少尿、无尿甚至休克时，应禁食并立即静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡，静脉滴注多种维生素，必要时可考虑应用生长抑素。另外要注意低钾血症的发生，及时补充足够的钾。除此之外，可以补充有益于肠道正常菌群生态平衡的活菌制剂(如双歧杆菌、乳酸杆菌等)，以调节恢复肠道的微生态，从而控制腹泻。(3)对患者生活方式的建议：饮食上应少食多餐，建议进食易消化食物，如鸡蛋羹、汤、粥、面等，以减轻胃肠道负担。对于乳糖不耐受的患者，应建议禁食牛奶或奶制品，以免加重腹泻。推荐意见4:3级腹泻不良事件需中断T-DXd的使用，待恢复至1级时继续给药。恢复时间3d可维持原剂量继续给药，若恢复时间3d则需降低1个剂量水平继续给药。4 .食欲下降T-DXd引起的食欲下降不良事件同样以1级或2级为主。详见表3o(1)严重食欲下降不良事件的治疗：严重食欲下降导致的营养摄入不足可引起营养不良与恶液质，对患者生活质量的负面影响与不良预后息息相关，因此需要及时给予患者营养治疗。当患者食物摄入受到影响时可给予管饲，必要时可给予胃肠外营养。（2）对患者生活方式的干预：肿瘤患者食欲下降的营养诊疗专家共识建议食欲下降的肿瘤患者应注意饮食色、香、味的调配，少食多餐，补充高能量高蛋白食物，蛋白质推荐摄入量为1.O2.0g/（kgd）,可适当提高脂肪供能比例，增加能量密度，维持健康饮食习惯和良好生活习惯，通过运动来维持和改善食欲。推荐意见5:当患者食物摄入受到影响时可给予管饲，必要时可给予胃肠外营养。患者应少食多餐，蛋白质推荐摄入量为1.O2.0g/（kgd）,保持适度运动。（三）血液学不良事件1 .中性粒细胞减少中性粒细胞减少是T-DXd最常见的血液学不良事件。用药至发作的中位时间为43d（1d至24.8个月），首次事件的中位持续时间为22d（Id至14.7个月）o（1）中性粒细胞减少不良事件的预防：一级预防：中国临床肿瘤学会（CSCo）肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南（2021）对于引起发热性中性粒细胞减少低风险（VlO%）的用药方案，不建议常规预防性使用粒细胞集落刺激因子（granulocytecolony-stimulatingfactor,G-CSF)o综合临床实践经验，专家组不推荐对所有患者在使用T-DXd之前预防性使用G-CSFo二级预防：若前1个治疗周期中患者发生发热性中性粒细胞减少或剂量限制性中性粒细胞减少症，则下1个T-DXd治疗周期可以预防性使用G-CSF(图1)。建议对既往T-DXd使用时发生>3级中性粒细胞减少不良事件的患者，在使用T-DXd之后预防性使用G-CSFo包括重组人粒细胞集落刺激因子(recombinanthumangranulocytecolonystimulatingfactor,rhG-CSF)以及长效的聚乙二醇重组人粒细胞集落刺激因子。第2次使用TDXd或后续用药对既往周期进行评价存在FN或剂量附制性中性粒细胞减少事件下周期继续评估不存在FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件不建议假防性给予G-CSF预防性使用过G-CSF未使用过G-CSF考虑降低T-DXd剂fit建议预防性给予G-CSF汴:T-D<1：曲曲要球单抗；F*发热性中性粒细胞减少;落剌激因f图1TDXd中性粒细胞战少不良界件的级预防路径(2)发生中性粒细胞减少不良事件后T-DXd的剂量调整：中性粒细胞减少不良事件是根据外周血中性粒细胞绝对计数(absoluteneutrophilcount,ANC)进行分级，使用T-DXd发生1级或2级中性粒细胞减少不良事件时无需调整T-DXd用药剂量。当使用T-DXd后发生3级中性粒细胞减少不良事件ANC为(0.5V1.0)×1091.时，需要暂停T-DXd的给药，直至恢复至2级，然后维持原剂量继续给药。若使用T-DXd后发生4级中性粒细胞减少不良事件(ANC0.5×1091.)时，需要暂停T-DXd的给药，直至恢复至42级，然后降低1个剂量水平继续给药。对于上个T-DXd治疗周期中，未接受预防性G-CSF处理且因中性粒细胞减少不良事件而降低了T-DXd剂量的患者，52%的共识专家组成员认为在后续治疗中可以预防性使用G-CSF并使用上周期调整后的T-DXd剂量继续治疗；30%的专家组成员认为可以预防性使用G-CSF并维持T-DXd原剂量用药；只有9%的专家组成员认为无需预防性使用G-CSF并使用上周期调整后的T-DXd剂量继续治疗。推荐意见6:对既往有中性粒细胞减少并发症的患者，在使用T-DXd之后可预防性使用G-CSFoT-DXd引起的3级中性粒细胞减少不良事件在停药恢复后可维持原剂量继续给药，4级中性粒细胞减少不良事件则在停药恢复后需降低1个剂量水平继续给药。2 .发热性中性粒细胞减少T-DXd治疗引起的发热性中性粒细胞减少并不常见，DESTINY-BreastOl研究中报告的发热性中性粒细胞减少发生率只有1.6%。(1)发生发热性中性粒细胞减少不良事件后T-DXd的剂量调整:对于发热性中性粒细胞减少不良事件，当患者中性粒细胞绝对计数V1.OXIO9/l且体温38.3或体温38持续1h以上时，需要暂停T-DXd给药直至恢复，然后降低1个剂量水平继续给药，在下一个治疗周期前可以预防性使用G-CSFo(2)发热性中性粒细胞减少不良事件的治疗：对于接受预防性使用G-CSF的患者出现发热性中性粒细胞下降后，应继续使用G-CSF治疗。对于未接受预防性使用G-CSF的患者，需进行治疗性使用G-CSF的风险评估，如果存在不良因素时，需考虑使用G-CSF治疗。治疗性使用G-CSF的参考指征包括：脓毒症；年龄>65岁；ANC<1.0×1091.;中性粒细胞减少持续时间预计>IOd;感染性肺炎或临床上有记载的其他感染；侵袭性真菌感染；住院期间发热；既往发生过发热性中性粒细胞减少。对发生发热性中性粒细胞减少的患者，还需进行抗感染的治疗。首先应进行国际癌症支持疗法学会(MUItinationalAssociationofSupportiveCareinCancer,MASCC)合并感染风险评估，MASCC评分21分为低风险，MASCC评分V21分为高风险。对于合并感染低风险的患者可以给予口服抗菌药，对于合并感染风险高的患者需要静脉注射广谱抗菌药。推荐意见7:对于发生发热性中性粒细胞减少的患者，合并感染低风险(MASCC>21分)的可以给予口服抗菌药，合并感染高风险(MASCCV21分)的可以给予静脉注射广谱抗菌药。3.贫血贫血是T-DXd用于晚期乳腺癌治疗的常见血液系统不良事件之一。其发生率详见表3。（1）发生贫血不良事件后T-DXd的剂量调整：使用T-DXd发生的1级（血红蛋白V正常下线10.0gdl）或2级（血红蛋白V10.08.0gdl）贫血不良事件无需调整用药剂量。当发生3级贫血不良事件（血红蛋白V8.Ogdl,需要输血）时，需要暂停T-DXd的治疗，对于血红蛋白v6.0g/dl的患者考虑给予输血，待恢复至2级后维持原剂量继续用药。当发生4级贫血不良事件（危及生命，需紧急干预）时，需要暂停T-DXd的治疗，给予输血，待恢复至42级后降低1个剂量水平继续用药。（2）发生贫血不良事件的治疗：贫血不良事件的常用治疗手段有输血、铁剂、营养支持等。对于重度及以上贫血，或者重度但合并严重症状的患者，可以考虑输注全血或红细胞以迅速升高血红蛋白浓度，改善贫血相关症状。中国临床肿瘤学会发布的肿瘤相关性贫血临床实践指南2022»建议仅在血红蛋白V6.0g/dl或临床急需纠正缺氧状态时考虑输血。当患者存在缺铁时，可以考虑给予口服或静脉补铁。推荐意见8:3级贫血不良事件待恢复后可维持原剂量，4级贫血不良事件待恢复后需降低1个剂量水平。发生贫血不良事件后需根据贫血程度和相关检查结果予以对症支持治疗。4.血小板减少相对于第二代ADCT-DMl,T-DXd引起血小板减少的不良事件较少。DESTINY-Breast系列研究血小板减少的发生率详见表3。(1)血小板不良事件的预防：根据中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识(2023版)，对于上一个治疗周期血小板最低值V50×1091.或最低值介于(5075)X1091.且有出血高风险的患者，为了保证下一个治疗周期的顺利进行，可以在血小板最低值出现的前1014d皮下注射重组人血小板生成素(recombinanthumanthrombopoietin,rhTPO),每日或隔日1次，连续710d0(2)发生血小板减少不良事件后T-DXd的剂量调整：当使用T-DXd发生3级血小板减少血小板为(5025)×1091.不良事件时，需暂停T-DXd给药，直至恢复到1级：若恢复时间7d,则可维持原剂量继续给药；若恢复时间7d,则需降低1个剂量水平继续给药。当发生4级血小板减少(血小板V25X109/1.)不良事件时，需暂停T-DXd给药，待血小板不良事件恢复至1级时降低1个剂量水平继续给予T-DXd治疗。(3)严重血小板减少不良事件的治疗：当出现2级血小板减少不良事件时,应给予rhTPO、重组人白介素-Il(recombinanthumaninterleukin-11,rhI1.-11)或血小板生成素受体激动剂(thrombopoietinreceptoragonist,TPO-RA)治疗。在血小板VIoXlO9/1.时应预防性输注血小板。当患者发生出血时，需要输注血小板或输注血小板联合rhTPOo推荐意见9:使用T-DXd发生3级血小板减少不良事件，若恢复时间7d,可以恢复后维持原剂量继续治疗；若恢复时间7d,在恢复后需降低1个剂量水平继续治疗。使用T-DXd发生4级血小板减少不良事件待恢复后需降低1个剂量水平继续用药。出现2级血小板减少不良事件时，应给予rhTPO、rhI1.-11或TPO-RA治疗，必要时输注血小板。对于使用T-DXd发生3级血小板减少不良事件的患者，在下个治疗周期可以预防性使用rhTPO。（四）呼吸系统不良事件间质性肺病（interstitiallungdisease,I1.D）/肺炎是临床医师对T-DXd比较关注的不良事件之一。T-DXd治疗相关的I1.D/肺炎不良事件大部分经药物剂量调整和适当的对症治疗后均可得到恢复。T-DXd治疗晚期乳腺癌的用药至首次发生I1.D中位时间为5.5个月（1.l20.8个月）。1 .I1.D/肺炎不良事件的监测：根据抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识，在开始抗肿瘤治疗前，应进行胸部影像学与血液学检查等，排查重要的危险因素。在T-DXd治疗期间至少每912周进行1次高分辨率计算机断层扫描（highresolutioncomputedtomography,HRCT）,对于I1.D高风险患者应密切随访HRCT成像或慎用T-DXdo药物相关I1.D的危险因素主要包括年龄6。岁、儿童、吸烟史、职业暴露史、基线期存在肺部病变（尤其是间质性肺炎）、肺部手术史、呼吸功能下降、肺部放射线暴露史、肾功能损害（药物清除减少导致血药浓度升高）、美国东部肿瘤协作组体能状态评分）2分、低体表面积等。应对患者宣教I1.D/肺炎的体征和症状,并告知患者当出现相关症状时应立即报告医护人员。这些症状包括咳嗽、呼吸急促、发热或其他呼吸道症状。2 .发生I1.D/肺炎不良事件时T-DXd的剂量调整：当发生1级（无症状I1.D/非感染性肺炎）不良事件时，应暂停T-DXd治疗，直至恢复至。级：若恢复时间28d,则可维持原剂量继续用药；若恢复时间28d,则恢复后应降低1个剂量水平继续用药。DESTINY-BreastO4研究显示，6例发生1级I1.D待恢复后继续使用T-DXd的患者中，5例患者在后续使用T-DXd治疗期间均未再次发生I1.D不良事件。当发生2级（症状性I1.D/非感染性肺炎）不良事件时，建议永久停止使用T-DXd。3.I1.D/肺炎不良事件的管理：一旦怀疑I1.D/非感染性肺炎，应考虑使用皮质类固醇治疗0.5mg（kgd）泼尼松龙或等效药物。发生2级I1.D/肺炎不良事件时应立即开始皮质类固醇治疗1mg（kgd）泼尼松龙或等效药物,并持续治疗至少14d,然后逐渐减量（至少4周），若5d内没有改善或出现恶化，则应加强皮质类固醇剂量2mg（kgd）泼尼松龙或等效药物或改为静脉注射甲泼尼龙。发生）3级I1.D/肺炎不良事件时应立即开始高剂量甲泼尼龙静脉注射治疗（5001000mgd,持续3d）,然后服用1mg（kgd）的泼尼松龙（或等效物），持续）14d,或直到临床和胸部CT检查显示肺部体征完全消失，然后逐渐减量（至少4周），若5d内仍没有缓解，可考虑除激素外的其他疗法，如免疫抑制剂或生物制剂（吗替麦考酚酯、英利昔单抗或注射免疫球蛋白等）、针对病因使用拮抗剂（新斯的明拮抗氨基糖昔类抗生素引起的呼吸抑制，钙剂拮抗多黏菌素引起的呼吸功能衰竭）、支持治疗（吸氧、机械通气、镇静、解痉等）、抗纤维化治疗（尼达尼布和毗非尼酮等）等（图2）。出现I1.D/非感柒性的炎及似症状：（I）可能与I1.D/肺炎一致的影像学变化：（2）新发或恶化的肺部相关体征（如呼吸困41.咳嗽或发烧）急性发作i*fi（I）Ai分用率CT：（2）咨询肺科专家：（3）Jfc液培林和全血细胞计数,根据临床需要可以考虑迸行其他值液检测:（4）肺动能怆测及施，饱和发检测：（5）根据施床需要.可进行动脓血气分析和支气管肺泡灌洗：检查评估I1.D/4感染性肺炎是否由犬他痛因引起按缺床诊疗常规者停TDXd治疗恢H至0级：<I）恢现时间（28d,推舟原剂量继续用药；（2）快女时间>28d.降低I个剂Sl水平维续用用永久停止TDXd治疗I永久停止TDXd治疗（l）三2-7d内密切监潴临床危状的发作和脓持血，状况：（2）考虑在I2端内