336陈培铭-右胫骨下段骨折、双跟骨骨折.docx

336陈培铭-右胫骨下段骨折、双跟骨骨折2014-05-0622:10首次病程记录患儿陈培铭，男，8.0岁，学生，以高处坠落致全身多处肿痛、活动受限5小时。为主诉，于2014-05-0621:54,由急诊科拟中医诊断:右胫骨下段骨折（血瘀气滞证），双跟骨骨折（血瘀气滞证），西医诊断：右胫骨卜.段骨折、双跟骨骨折收住入院。一、病例特点与诊断依据：1、男，8.0岁，从4米多高处坠落致伤。2、主要临床表现：右小腿及双足跟部肿胀，双踝关节活动受限，双卜.肢不能站立行走，无其他不适。3、既往病史：既往体健，否认麻疹、疳积、惊风等病史：否认药物、食物过敏史。4、体征：T：36.6C,P：100次/分，R：20次/分，BB：11578三Hg0神清，头颅无明显畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无反抗，活动正常。胸廓挤压征阴性，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部平坦，肌肉尚松软，腹部无压痛，肝脾肾区无叩痛，肝肾脾区无压叩痛，骨盆挤压和分别试脸阴性，各棘突无压痛。右长腿及左小腿石在固定，拆开检查见：右小腿肿胀，右小腿下段前内侧可见青紫瘀斑，无张力性水泡,无皮破出血及骨质外露，右胫骨下段可及环形压痛；双足跟部肿胀,无张力性水泡，无皮破出血及骨质外露，未见皮下青紫瘀斑，双跟骨可及压痛，双下肢挤压痛阳性，双踝关节活动受限，双下肢不能站立行走，双足背动脉搏动存在，双足各趾活动好，末梢血运、感觉正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。5、协助检查：X线片(623271-20140506)示：右胫骨下段骨皮质不连续，可见锋利骨折线贯穿骨质，骨折远端向外侧移位，右膝关节、踝关节关系好，小腿四周软组织肿胀。双侧跟骨骨皮质不连续，可见低密度线影贯穿骨质，断端嵌插，左右跟骨结节角分别为14度、22度，双侧跟骨横径稍增宽，双侧跟距关节及踝关节关系好，四周软组织肿胀。二、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要：男性，8.O岁，从4米多高处坠落致伤。查体：右小腿肿胀，右小腿下段前内侧可见青紫瘀斑，无张力性水泡，无皮破出血及骨质外露，右胫骨下段可及环形压痛；双足跟部肿胀，无张力性水泡，无皮破出血及骨质外露，未见皮下青紫瘀斑，双跟骨可及压痛，双下肢挤压痛阳性，双踝关节活动受限，双下肢不能站立行走，双足背动脉搏动存在，双足各趾活动好，末梢血运、感觉正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。患儿以高处坠落致全身多处肿痛、活动受限5小时。为主诉入院，属中医学骨折的范畴。患儿从4米多高处摔下致伤，暴力强大致使局部骨断筋离，脉络受损，quot;肢体损于外，则气血伤于内quot;,quot;形伤肿，气伤痛quol;,故见肿痛。quot;骨为干quot;,411。1；筋.