大方县普底乡鹏程煤矿“8.24”顶板事故调查报告.docx

附件：大方县普底乡鹏程煤矿“824”顶板事故调查报告2019年8月24日19时15分，大方县普底乡鹏程煤矿（以下简称鹏程煤矿）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失135.55万元。依照国家有关法律法规规定，8月26日成立了由贵州煤矿安全监察局毕节监察分局监察专员曹佐勇任组长、贵州百里杜鹃管理区管委会副主任罗冠宇任副组长，贵州煤矿安全监察局毕节监察分局、贵州百里杜鹃管理区安全监管局、公安局、经济能源局、工会等相关部门有关人员为成员的事故调查组（以下简称事故调查组）,同时邀请百里杜鹃检察室参加，对事故进行全面调查。事故调查组经过现场勘查、调查取证和查阅资料，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告一'事故单位情况（一）事故企业概况。鹏程煤矿隶属于湖南安石（集团）六盘水煤业有限公司（以下简称安石公司）,鹏程煤矿于2016年6月9日与安石公司签订兼并重组挂靠协议，按照8元/吨煤提取管理费用。安石公司为具备贵州省煤矿兼并重组主体资格的民营煤矿企业（集团），于2003年6月12日经六盘水市工商局登记成立，类型为有限责任公司，工商营业执照号码：91520200750166296,营业期限为2（）03年06月12日至长期；安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（2584）,有效期为2（）19年07月17日至2022年07月16日o安石公司现有煤矿9处，设计规模405万吨/年，公司配备了安全管理人员，设置了生产技术部、机电运输部、通防部、调度指挥中心、安全监察部等安全生产相关职能部门。安石公司计划每月对鹏程煤矿开展3次安全检查，2019年18月安石公司对鹏程煤矿共开展了13次安全检查。其中6月检查1次、7月检查2次，8月检查2次且未提及鹏程煤矿顶板管理存在的问题及隐患。（二）事故煤矿概况。鹏程煤矿为设计生产能力30万吨/年、证照齐全有效的高瓦斯矿井，矿区面积1.4379km2,开采标高为+1700m+1370m0煤矿采证编C52000020011031120108111效期限为2011年3月至2021年3月；安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（2473）,有效期限为2018年12月5日至2021年3月31日；工商营业执照号码：91520000761378921F,类型为普通合伙企业，营业期限为2004年6月1日至长期。煤矿兼并重组工作正在进行，实施方案尚未批复。矿井采用斜井开拓，中央并列抽出式通风，矿井水文地质类型为中等。井田范围内自上向下有MU、M8、M4、M3、M2共五层可采煤层，现开采最下伏的M2煤层，M2煤层上距M3煤层平均10.95m。M2煤层平均厚度1.6m,倾角6。,其直接顶为平均厚度4m的粘土岩，伪顶为平均厚度0.3m的泥质粉砂岩（炮后易垮落）,底板为砂质粘土岩。井下一盘区布置有11202采面；二盘区布置有2201备用采煤工作面，2202运输巷、2202回风巷和二盘区排水措施巷3个掘进工作面。事故发生在一盘区11202采面，该工作面于2018年6月开始回采，采面设计走向长度730m、斜长150m,事故发生时工作面剩余走向长度35m。鹏程煤矿主要管理人员构成：矿长吴良华，负责煤矿安全生产全面管理工作；总工程师张应富，负责煤矿技术管理工作；安全副矿长谢余，负责煤矿安全管理工作；生产副矿长何全林，负责煤矿生产管理工作；机电副矿长李发庆，负责煤矿机电运输管理工作；通防副总工程师闫妙奇，负责矿井通防管理工作；机电技术员蒋光亮，负责矿井机电管理及监控系统管理工作；地测技术员周涛，负责矿井地测防治水管理工作；安全技术员熊康，负责矿井安全技术管理工作；采掘技术员吴良才，负责采煤、掘进技术管理工作。煤矿设置了生产技术科、安全科、通防科、机运科及调度室等安全生产相关职能部门。主要特种作业人员持证情况：安全员13人、瓦检员12人、提升机操作工1人、放炮员6人、监测监控员4人、电工8人、瓦斯抽采工2人、探放水工4人、防突工6人。（三）事故地点情况。事故发生在11202采面距下出口58m处煤壁侧。该工作面采用走向长壁后退式回采，爆破落煤人工装煤，全部垮落法管理顶板，选用DW22-300/100X、DW20-300/100X型单体液压支柱和HDJA-1200型金属较接顶梁支护；支柱最大高度2.2m,最小高度L2m,排距L2m,柱距0.7m,“三四”排控顶管理顶板,最大控顶距为4.8m,最小控顶距为3.6m,放顶步距为1.2m。（四）监管部门工作开展情况。贵州百里杜鹃管理区煤矿安全监管局一分局具体负责鹏程煤矿的安全监管工作。6月份以来，共开展周清单检查12次，安全生产清单大检查1次，检查出隐患115条，停止采掘作业2次。自8月20日起，安排由监管人员王俊、驻矿员陈召和保松组成的工作组驻在鹏程煤矿进行盯守。二、事故发生经过及抢险救援情况8月24日15时30分，当班带班矿领导、安全副矿长谢余组织召开当班班前会，共37人参加班前会。其中，安排采煤队30人到11202采面生产。当班班长帝艳飞，采面瓦检员彭世忠和孙天玉，采面安全员陈发才。15时45分，作业人员到达采面后，班长帝艳飞安排负责该采面支护、出煤工作的22人，按照2人1组分为11组进行作业。作业人员在完成单体支柱加压、工作面打眼作业后，分别于17时36分和18时24分进行了两次装药爆破，放炮时人员撤离至井下避难胴室，由带班矿长谢余、瓦检员彭世忠在回风巷口处设警戒，安全员陈发才、瓦检员孙天玉在运输巷口处设警戒。第二次放炮结束约30分钟后，谢余、彭世忠从回风巷，帝艳飞、陈发才、孙天玉从运输巷分别进入工作面检查瓦斯、顶板支护等情况，确认安全条件。在采面安全确认未完成的情况下，采煤工肖松、杨朝军从运输巷进入采面。19时15分，肖松在工作面从机头向上第39节溜槽处处理伪顶时，被冒落的一块尺寸为LOmx0.6m×0.3m的肝石砸中腰部。在距事故点下方约5m处作业的杨朝军，发现肖松被砰石砸伤倒在地上，立即通知现场人员将肖松送到地面，同时彭世忠向矿调度室报告了事故情况。肖松被送到地面后，19时30分煤矿将肖松送到百里杜鹃普底乡杜鹃医院后又送到黔西县人民医院救治，23时40分经抢救无效，医院确认肖松死亡。事故发生后，煤矿及时向相关部门报告了事故情况，遇难人员善后事官已得到妥善处理三、事故原因和性质（一*）直接原因。11202采面炮后未敲帮问顶、挂梁支护的情况下，工人冒险蛮干处理伪顶，被冒落的砰石砸伤导致事故发生。（二）间接原因。1.现场安全管理有漏洞。一是未严格执行放炮警戒制度，现场警戒人员在放炮后均进入采面检查瓦斯及顶板，采面炮后安全确认前无人继续设岗警戒，其他作业人员在采面炮后安全检查未完成前进入采面作业。二是采面作业人员进入未支护区域冒险作业，现场安全管理人员均未发现并制止该违章行为。三是带班矿长、班长、安全员未认真履行现场安全管理职责，未及时发现、排除现场顶板安全隐患。2 .主要负责人未认真履行安全生产岗位职责。矿长对本单位的安全生产工作督促、检查不力，对安全生产管理人员履职情况督促检查不到位。3,技术管理有缺失，11202采煤工作面作业规程编制不完善。一是未明确在采面放炮结束以后，采面瓦斯及顶板安全检查完成以前，继续设岗警戒防止人员进入相关内容。二是未明确采面临时支护及铺网作业时人员的具体站位。三是缺处理伪顶相关内容。4 .煤矿安全教育培训浮于表面。对职工安全生产教育和培训缺乏针对性,工人安全意识淡薄，自保、互保意识差，冒险作业。5 .上级公司对煤矿安全检查履职不到位。安石公司未按计划对鹏程煤矿进行安全检查，且检查不深入，未发现鹏程煤矿顶板管理方面存在的隐患。6 .驻矿及属地监管工作不细致。驻矿工作组及煤矿安全监管局一分局对鹏程煤矿落实安全生产主体责任督促力度不够，未及时发现鹏程煤矿存在的安全管理漏洞。（三）事故性质。经调查认定，鹏程煤矿“824”顶板事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡，不再追究责任的人员。1.肖松，事故当班采煤工。冒险进入工作面空顶作业，被冒落的肝石砸伤致死，是事故的直接责任者。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。（二）建议给予行政处罚的企业人员。7 .陈发才，当班安全员，负责11202采面安全检查工作。未严格督促采煤工执行“敲帮问顶”制度，未及时发现和处理现场顶板的安全生产隐患，工作流于形式，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条的规定，建议相关部门撤销其特种作业操作证（证号：TM420626198603160515）8 .帝艳飞，当班采煤队班长，负责11202采面现场安全管理工作。未认真督促现场作业人员执行“敲帮问顶”制度，未及时发现和处理事故点顶板的安全生产隐患，未发现工人进入顶板未支护区域冒险作业，工作不负责任。对事故的发生负有主要责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议对其处玖仟元人民币的罚款。9 .谢余，鹏程煤矿安全副矿长，当班带班矿长。未认真履行安全管理职责，未及时发现、排除现场安全生产隐患，未督促11202采面作业人员认真执行“敲帮问顶”制度；安全培训工作开展缺乏针对性。对事故的发生负有主要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十三条的规定，建议相关部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明（证号：522422197608025210）o10 张应富，鹏程煤矿总工程师。未认真履行安全生产技术管理职责，编制的作业规程存在漏洞，对事故发生负重要责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议对其处玖仟元人民币的罚款。11 何全林，鹏程煤矿生产副矿长，负责煤矿的生产管理工作。未认真履行安全生产管理职责，对采煤工作面顶板支护管理不到位，对事故发生负重要责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议对其处玖仟元人民币的罚款。12 吴良华，鹏程煤矿矿长。未认真履行主要负责人职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，对事故发生负重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议对其处玖仟元人民币的罚款。13 谭平，安石公司安全副总经理。未认真履行上级公司安全检查职责，对事故发生负有责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议对其处伍仟元人民币的罚款。（三）对驻矿及监管人员的处理建议。1.陈召，驻矿安监员，驻鹏程煤矿工作组成员，事故当班入井盯守。未认真履行驻矿员职责，未发现并制止采煤工在采面未经安全确认的情况下进入采面作业的违章行为。建议其向贵州百里杜鹃管理区安全监管局作出书面检查。14 张林波，贵州百里杜鹃管理区煤矿安全监管局一分局副局长（主持工作）。对监管区域煤矿履行监管责任落实不到位，督促鹏程煤矿落实安余牛.产主体责任不力。建议其向贵州门里杜鹃管理区安全监管局作出书面检查。（四）对责任单位处理建议。1.鹏程煤矿。对本次事故负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议对其处肆拾万元人民币的罚款。五、防范措施及建议（一）加强安全管理工作。煤矿必须认真落实安全生产主体责任，加强现场安全管理，建立健全安全管理规章制度和操作规程，抓好煤矿隐患排查、治理和报告工作，及时消除事故隐患。煤矿各级安全管理人员要认真落实跟、带班管理制度，合理安排劳动组织，现场管理人员要严格履行职责，落实“手指口述''现场安全确认工作法，及时查处“三违”行为，坚决制止违章指挥、违章作业。（二）加强顶板管理工作。煤矿要严格按照省能源局贵州煤矿安监局关于切实加强煤矿顶板安全管理坚决遏制顶板事故多发势头的通知（黔能源煤安（2019）78号）和贵州煤矿安监局毕节分局毕节市能源局关于加强煤矿顶板安全管理工作的通知（黔煤安监毕（2019）34号）有关要求，确保煤矿顶板安全基础管理工作到位、有效，切实防范顶板事故。（三）加强技术管理工作。煤矿要结合现场实际，加强顶板安全技术管理，认真编制作业规程和安全技术措施，并确保规程措施全覆盖贯彻到相应作业人员。要加强采掘工作面支护管理工作，选择合理有效的支护形式，细化工作流程和作业工序，保障现场安全作业，有效管控顶帮。（四）加强安全教育培训工作。煤矿要加强对职工的岗前培训和日常安全教育培训工作，采取有效措施切实提高从业人员的危险源辨识和安全防范能力。要将顶板管理的有关规定和要求纳入安全教育培训重点内容，保证培训实效，杜绝走形式、走过场，要确保入井作业人员做到应知应会，切实提高从业人员自保、互保的意识和能力。（五）提升煤矿安全监管效能。一是督促煤矿落实安全生产主体责任，提高责任意识，健全完善各规章制度并落到实处。二是依法依规开展监管执法，落实驻矿安监员责任，发挥驻矿安监员的信息联络、安全巡查和驻矿监督作用。三是加强监管队伍建设，加强学习和培训，提高队伍政治素质、业务能力，增强监管人员的责任心。附件：1.鹏程煤矿“824”顶板事故调查组成员签到表2 .鹏程煤矿“824”顶板事故伤亡人员名单3 .鹏程煤矿“824”顶板事故直接经济损失表4 .鹏程煤矿“824”顶板事故现场示意图鹏程煤8板事故调查组2019年10月14日