颈肩腰腿痛防治.ppt
颈肩腰腿痛防治,颈肩腰腿痛,80%人群患过颈肩腰腿痛 治疗费用500亿美元/全球/年 严重影响健康和劳动生产力,概 论,一、临床解剖：生理弧度 脊柱连接 椎间盘结构 脊髓解剖,脊 柱 发 育 过 程,新生儿,20 岁,4 岁,概 论,二、分类：脊柱骨折 软组织劳损 椎管占位 内脏疾病,概 论,三、病因：损伤 炎症 退变 发育 肿瘤,概 论,四、临床特点：长期疼痛，无明显外伤史 特定部位压痛点或包块 无炎症表现 有相关过度活动史 特定职业与工种,概 论,五、治疗原则：1、非手术治疗：局部制动 理疗按摩 局部注射激素 口服非甾体类抗炎药 2、手术治疗,支具固定,骨盆牵引,推拿按摩,硬膜外注射,关节突注射,1、颈椎的组成：7个椎体，6个椎间盘2、颈椎的连接：关节连接：椎间关节、钩椎关节、关节 突关节韧带连接：前、后纵及项韧带3、颈神经组成：颈丛（C1-4，膈神经）、臂丛（C5-T1）4、交感神经节：颈上、中、下神经节,各论 一、颈部疼痛 颈椎解剖,颈椎病,1 颈椎退行性改变 2 相邻神经（脊髓、神经根、交感神经）及血管（椎动脉、脊髓前动脉）压迫,颈椎病分型,颈椎病临床分型：颈型颈椎病 Cervical Spondylopathy 神经根型 Cervical Spondylotic Radiculopathy 脊髓型 Cervical Spondylotic Myelopathy*椎动脉型 Cervical Spondylotic Arteriopathy*交感神经型 Cervical Spondylotic Sympathy 混合型 Mixed Cervical Spondylopathy,颈椎病,一、病史与症状：1 中年以上 2 慢性颈部疼痛伴肩臂麻木 3 下肢无力、腿软与颤抖 4 头晕、耳鸣、视雾与悴倒,颈椎病,二、体格检查：1 颈丛、臂丛神经根受压症 2 慢性颈脊髓受压症 3 椎动脉、脊髓前动脉受压症 4 颈交感神经损害症状,体神经皮节支配图,C5神经根,C6神经根,C7神经根,C8神经根,T1神经根,颈椎病,三、影像学检查：X线 1 颈椎生理弯曲消失或反曲 2 椎间隙狭窄、椎体退行性变 3 椎间关节松动（动力位片）4 椎管/椎体矢状径0.75,颈椎病,三、影像学检查：CT、MRI线 1 颈椎体增生、椎间盘突出 2 后纵韧带骨化（OPLL）3 颈椎管狭窄 4 黄韧带肥厚、颈脊髓变性,颈椎病,四、特殊检查：1 肌电图：神经根损害 2 椎动脉血流图：左右不对称、波幅明显 下降,3鉴别诊断：神经根型颈椎病：肩周炎，腕管综合症，胸廓出口综合症，脊髓型颈椎病：颈椎肿瘤，肌萎缩型侧束硬化症，交感神经型及椎动脉型颈椎病：美尼尔综合症，内耳与前庭疾 病，冠心病，脑动脉供血不足。,4、治疗原则：保守治疗（脊髓型颈椎病除外）：枕颈牵引，颈围固定 推拿理疗，药物治疗,颈部固定器具,枕颌带牵引,手术治疗：前入路手术 前侧方入路后入路手术 前后联合入路,颈椎病,外科治疗必须明确问题：1 是不是颈椎病？2 何种类型颈椎病？3 有无手术指征？4 有无合并症？,颈椎病,手术前治疗必须明确问题：1 应用前入路还是后入路？2 是否需要植骨融合？3 是否应用内固定？,颈椎病,脊髓型颈椎病前路手术指征：1 病变一般3个节段 2 不合并严重颈椎管狭窄 3 不合并连续型OPLL 4 全身情况许可,颈椎病手术治疗,手术前检查：1 骨科常规检查、血气分析、肺功能 2 颈椎正侧位、斜位及动力位摄片 3 颈椎MRI或CT检查 4 特殊检查：EMG、椎动脉血流图,颈椎病手术治疗,手术前准备：1 2周内禁止吸烟 2 2周前停服非甾体类消炎药 3 气管推移训练 4 深呼吸、咳嗽训练 5 床上大小便训练,颈椎病手术治疗,颈椎病手术治疗,颈椎病手术治疗,颈椎病手术治疗,颈椎后路手术适应症：1 病变一般3个节段 2 合并严重颈椎管狭窄 3 合并连续型OPLL 4 术前颈椎生理弧度存在,全椎板切除术,双开门成形术,颈椎病手术治疗,手术后处理：1 颈围领固定制动 2 常规应用抗菌素 3 激素及脱水剂应用 4 鼓励咳痰及深呼吸 5 功能锻炼：被动活动肢体 尽早下地行走 6 定期门诊随访,颈椎病预防,防止长期低头工作定时改变头颈部体位不能高枕无忧,各论 二、肩部疼痛 肩周炎,一、临床解剖：骨骼 关节 肌肉 肌腱 滑囊,肩周炎,二、病因：1、肩部原因：急慢性损伤 2、肩外因素：慢性疾病,肩周炎,三、病理：肌肉与肌腱 滑囊及关节囊,肩周炎,四、临床表现：1、症状：疼痛、活动受限 2、体征：压痛点、肌肉萎缩 活动障碍,肩周炎,五、影像检查,肩周炎,六、鉴别诊断：神经根型颈椎病 肩部肿瘤七、治疗原则：理疗、痛点封闭 功能锻炼,各论 三、腰腿疼痛（一）腰 肌 劳 损,一、病因病理：急性损伤遗留 长期慢性劳损,腰 肌 劳 损,二、临床表现：慢性腰痛 固定压痛点,腰 肌 劳 损,三、治疗原则：1、局部制动 2、理疗按摩 3、局部注射激素 4、口服非甾体类抗炎药 5、注意预防及复发,腰 肌 劳 损,不良姿势,正确姿势,腰 肌 劳 损,不良姿势,正确姿势,起床,起立,下车,腰背肌训练,各论 三、腰腿疼痛（二）棘上韧带损伤,一、临床解剖：胸段棘上韧带 最薄弱,棘上韧带损伤,二、病因病理,棘上韧带损伤,三、临床表现：胸背痛 压痛点,棘上韧带损伤,四、治疗原则 1、局部注射激素 2、口服非甾体类抗炎药 3、重在预防,各论 三、腰腿疼痛（三）椎体骨软骨病,一、原发性骨骺骨软骨病（Calve病）二、继发性骨骺骨软骨病（Scheuermann病，青年圆背）,椎体骨软骨病,椎体骨软骨病,椎体骨软骨病,腰 椎 解 剖、腰椎组成 2、生理弧度 3、脊柱连接 4、椎间盘结构 5、脊髓解剖,腰 椎 的 连 接,椎间盘,前纵韧带,黄韧带,棘间韧带,横突,腰椎解剖特点,腰椎存在生理前凸及腰骶角腰椎横突3长、4小、5短关节突关节方向呈450矢状位L2以下为马尾神经,椎间盘压力载荷,腰椎间盘压力,坐位 站立 卧位,腰椎间盘突出危险性,屈曲中立伸展,（三）椎体骨软骨病 腰椎间盘突出症,一、定义及好发部位：L4、5及L5-S1二、病因：退变，损伤，遗传等,椎 间 盘,7 ys,70 ys,腰椎间盘突出症,三、好发人群:40岁,伏案工作者 体育工作者，重体力劳动 驾驶员、缺乏体育煅炼,腰椎间盘突出症,四、症 状：腰痛或和坐骨神经痛：（化学刺激、机械压迫、缺血）马尾综合症（巨大、中央型）,腰椎间盘突出症,五、体 征：腰椎侧弯，活动受限，椎旁压痛点 直腿抬高试验与加强试验（）神经系统检查：感觉异常 肌力下降 反射异常,腰4神经受损,腰5神经受损,骶1神经受损,六、特殊检查：线检查，CT及 检查，椎管造影，椎间 盘造影检查,X线正侧位片,CT片,MRI片,腰椎管造影,R,腰椎间盘造影,腰椎间盘造影CT,临床分型,按椎间盘突出程度 1 膨隆型 2 突出型 3 脱出(垂)型 4 经骨突出型,膨隆型,突出型,脱垂型,临床分型,按椎间盘突出部位 1 中央型 2 后外侧型 3 极外侧型,中央型,外侧型,极外侧型,临床分型,按纤维环完整程度 1 包容型 2 非包容型,包容型,非包容型,诊断标准,1、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛2、按神经分布区感觉减退3、直腿抬高试验及加强试验阳性4、按神经支配区肌无力，反射减弱5、与临床一致影像学所见（椎管造影、CT或MRI检查）,鉴别诊断,与腰痛为主疾病鉴别：腰肌劳损、棘上韧带损伤、腰椎退变与坐骨神经痛疾病鉴别：梨状肌综合症、盆腔疾病,鉴别诊断,与腰痛伴坐骨神经痛疾病鉴别：1、神经根与马尾肿瘤：神经鞘膜瘤、脑室管膜瘤等 2、椎管狭窄症：二者常合并存在,治 疗1、非手术治疗：卧硬板床休息，骨盆牵引，理疗推拿，硬膜外腔激素注射，髓核化学溶解法,治 疗,2、手术治疗：开放手术 微创手术 椎间盘镜,手术指征,腰椎间盘突出症病史超 过半年（3月），正规 保守治疗无效,手术指征,首次剧烈发作，强迫体位或跪位,手术指征,出现马尾神 经综合症,手术指征,虽保守治疗有效，但短期反复发作,手术指征,椎管造影、CT或MRI证实为全椎间盘突出,手术指征,腰椎间盘突出 合并有椎管 狭窄,手术指征,腰椎间盘突 出合并不稳,手术指征,腰椎间盘突 出合并腰椎滑脱,手术方式,后路椎间盘摘除手术 前路椎间盘摘除手术 椎间盘摘除重建手术,后路手术（经典手术）：A 开窗法 B 半椎板切除法 C 全椎板切除法,手术方式,手术方式,后路手术（微创手术）：A 显微腰椎间盘切除术（MLD）B 椎间盘镜微创手术（MED）C 经皮椎间盘髓核摘除术（PLD）D 经皮椎间盘髓核激光气化术（PLDD）,手术方式,前路手术：1 经腹腔腰椎间盘切除术 2 腹膜外腰椎间盘切除术,手术方式,重建手术：A 人工髓核置换术 B 全人工椎间盘置换术,后路手术方法,显 露,摘除髓核,开窗法,半椎板切除法,全椎板切除法,R,各论 三、腰腿疼痛（四）退行性膝关节炎,退行性膝关节炎,一、概述 退行性膝关节炎又称增生性膝关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。临床上以中老年人发病多见，特别是5060岁的老年人，女性多于男性。,二、解剖生理 膝关节是人体中最大而且结构最复杂的一个关节，其位置表浅，负重大，活动量大，其结构复杂且不稳定，特别是在活动过程中由于关节不稳，容易引起损伤。膝关节也是骨质增生的好发部位之一。膝关节的结构由骨关节面、肌肉、韧带以及关节腔内容物等组成，其功能活动为机械运动的过程。,膝关节是由股骨下端与胫骨上端及髌骨组成，膝关节面上附着关节软骨，软骨表面十分光滑，有防止摩擦的作用。,三、病因病机 一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关，尤其与膝关节的机械运动关系密切。另一原因是由于中老年人的内分泌系统功能减弱，骨性关节系统随之逐渐衰退。,中医则认为产生本病的原因，一是因慢性劳损、受寒或轻微外伤，二是由于年老体弱，肝肾亏虚，气血不足致使筋骨失养，日久则使关节发生退变及骨质增生而发生本病。,四、临床表现 本病患者主要表现为发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳损史；膝关节活动时疼痛，其特点是初起疼痛为发作性，后为持续性，劳累后加重，上下楼梯时疼痛明显；,膝关节活动受限，跑跳跪蹲时尤为明显，甚则跛行，但无强直；关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者可出现关节肿胀，股四头肌萎缩；膝关节周围有压痛，活动髌骨时关节有疼痛感。,个别患者可出现膝内翻或膝外翻；关节内有游离体时可在行走时突然出现交锁现象，稍活动后又可消失。,五、检查（一）X线检查：正位片显示关节间隙变窄，关节边缘硬化，有不同程度的骨赘形成。侧位片可见股骨内侧髁和外侧髁粗糙，胫骨髁间棘变尖，呈象牙状，胫股关节面模糊，髌股关节面变窄，髌骨边缘骨质增生及髌韧带钙化。,（二）实验室检查：血、尿常规化验均正常，血沉正常，抗“O”及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。,六、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点：1.中老年女性患者多见，发病高峰在5060岁。2.有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。,3.有以下典型体征：膝关节周围压痛，关节活动弹响及摩擦音，关节孪缩或股四头肌萎缩。X线显示关节间隙变窄，髁间棘变尖，髌骨边缘骨质增生，胫股关节面模糊及韧带钙化。,（二）鉴别诊断：应排除风湿及类风湿性关节炎、膝关节严重创伤如骨折、半月板损伤、十字韧带或侧副韧带损伤等，下肢畸形如膝内外翻及关节感染化脓性关节炎、关节结核等。,七、治疗（一）治疗原则：疏筋通络、活血止痛、滑利关节。（二）取穴及部位：内外膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、犊鼻、足三里、委中、承山、太溪及患膝髌周围部位。（三）主要手法：滚法、按揉法、弹拨法、摇法。,（四）操作方法：1.患者仰卧位，医者先以点法点按以上穴位，后以滚法、按揉法、拿捏法作用于大腿股四头肌及膝髌周围，直至局部发热为度。,2.患者仍仰卧位，医者站在患膝外侧，用双拇指将髌骨向内推挤，同时垂直按压髌骨边缘压痛点，力量由轻逐渐加重。后用单手掌根部按揉髌骨下缘，反复多次。,3.医者作膝关节摇法，同时配合膝关节屈伸、内旋、外旋的被动活动，最后在膝关节周围行擦法。,4.患者俯卧位，医者施滚法于大腿后侧、掴窝及小腿一侧约5分钟，重点应在掴窝部委中穴。,八、注意事项（一）膝关节肿痛严重者应卧床休息，避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担。,（二）患者应主动进行膝关节功能锻炼，如膝关节屈伸活动，以改善膝关节的活动范围及加强股四头肌力量。,
