腹腔镜的麻醉.ppt

腔镜手术的麻醉,概 述 一、腔镜手术的优点切口小，对机体内环境干扰轻，手术的并发症 少，疼痛轻；病人恢复快，住院时间短。,第 一 节腹腔镜手术操作对生理的影响,一、人工气腹的影响（主要原因）(-)、对心血管系统的影响：主要包括对周围血管阻力（SVR），静脉回流及心脏功能等三方面的影响，其表现主要是三者整合的结果。,（二）对呼吸系统的影响腹内压 膈肌向头端移位 肺容量减少 肺泡无效腔量增大 功能残气量（FRC）减少 肺顺应性下降 气道压、气道阻力增加 低氧，高二氧化碳（三）对其他系统的影响 腹腔血管收缩，肝血流量下降 肾血流阻力增加，肾小球滤过率下降，腹内压力升高 尿量减少 胃内压增加 反流误吸 内分泌：肾素血管紧张素增加,二、体位改变的影响（一）对心血管的影响 头高足低：回心血量下降，CVP减少，MAP、CI不变 或轻度下降 头低足高：反向（二）对呼吸系统的影响 通气/血流比值失衡,三、气体吸收的影响：气腹初期：腹内压，手术时间 二氧化碳吸收 中期：腹内压，腹膜毛细血管受压 二氧化碳吸 收 解除气腹：腹内压，毛细血管重新开放，二氧化碳吸收 高二氧化碳血症：1、抑制心肌，扩张未梢血管 2、刺激中枢，交感兴奋，间接兴奋心血管系统,第二节腹腔镜手术的麻醉,一、麻醉前评估与准备 1、麻醉前评估：主要判断病人对人工气腹的耐受性，要了解腔镜手术的禁忌症与适应症，对于高龄、肥胖、冠心病等病人，术前应充分检查，对并存疾病进行治疗，调整到最佳状态。2、麻醉前准备与用药：普通外科大致相同严格禁食禁饮；开放胃管与导尿管；术前抗酸药和H2受体拮抗剂的使用；选择上肢开放静脉；避免使用致奥狄（oddi）括约肌痉挛的镇痛药。,一、麻醉选择 原则：快速、短效、安全、舒适、恢复快（一）局麻:少，一般仅适用于某些操作简 单，时间短的腔镜诊断性检查（二）连硬外麻醉 适应症：非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腔镜手术,注意事项：有发生严重呼吸抑制的潜在危险 A：麻醉平面过高 抑制辅助呼吸肌 干扰循环，需控制在 T4-T12水平（胆囊术）或T6-S4 水平（妇科手术）B：腹内压升高 膈肌上移 加重呼吸抑制 C：辅助麻醉镇痛药过多，抑制气道保护性反射，加重 高二氧化碳血症不能消除气腹对膈肌的过度牵张和二氧化碳对膈表面,（三）全麻 适应症：各种腹腔镜手术的麻醉 优点：能保证麻醉深度，解除气腹的不适；气管插管控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维持 有效的通气；肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作；可根据二氧化碳分压及时调整每分钟通气量（MV），维持二氧化碳分压在正常范围内。,3、麻醉实施 选用原则：短效 全麻药物：吸入：异氟醚，七氟醚，地氟醚 静脉：异丙酚，咪达唑仑，依托咪酯等 麻醉性镇痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼 肌松剂：琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵,（四）全麻复合硬膜外麻醉 结合全麻及硬膜外麻醉两者的优点 有效控制呼吸,消除气腹不适,获得满意肌松;减少全麻药与肌松药的应用,术毕苏醒快;可利用硬膜外导管进行术后镇痛;有利于维持肝血流,可防止或减少术后心肌缺血心梗 的发生,三、术中监测 1、循环功能 如无创血压（NIBP），心率（HR），心电图（ECG）监测，必要时还可监测中心静脉压（CVP），直接动脉测压（IBP）等等。2、呼吸功能 包括气道压（PEAK），潮气量（TV）、每分通气量(MV)、血气分析 3、尿量监测 监测术中尿量，判断心肾功能；改善术野显露，减少术中对膀胱损伤 4、神经肌肉传递功能监测 神经刺激器（TOF）了解全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理使用拮抗药,四、麻醉中应注意的问题 1、全麻诱导采用面罩通气时，应尽量避免胃充气 减少反流 误吸；减少刺伤胃肠 2、气腹压力不要太高，控制在10-15mmHg（上腹部），20-40mmHg（下腹部），速度不宜过快 3、全麻中应用肌松药维持良好的肌松，有利于人工气腹,创造良好的手术环境,防止躁动导致的腹腔内脏器的损伤 4、硬膜外麻醉时，应控制好麻醉平面，应恰当使用麻醉 性镇痛药，注意呼吸抑制,5、术中加强呼吸管理，一般使用过度通气，适当增加呼吸 频率和每分通气量，但应避免过度通气，防止低二氧化 碳对冠脉的影响，应根据气道压力及 PetCO2 的结果来 调整呼吸机。6、术中应掌握中转开腹的指征：难以控制的出血，手术困 难，脏器损伤，做好麻醉配合，维持循环稳定 7、注意体位的影响 8、手术结束后，应使腹腔内气体充分排出，掌握好拔管指征，常规给氧，注意防止反流，防治肺部并发症。,第三节 并发症及其防治,一、心血管系统并发症 控制充气速度与压力，密切监测体位改变时循环情况 表现 处理 高血压 分析原因、加深麻醉、抗高血压药物等 低血压 多巴胺、麻黄碱等 心动过缓 阿托品、异丙肾上腺素 心动过速 分析原因：加深麻醉，维持二氧化碳 在正常范围，受体阻滞药 心脏停搏 心肺复苏,二、低氧血症，高二氧化碳血症与酸中毒 原因：人工气腹腹内压过高，病人肺功能不全，或病 态肥胖，术中不适当的体位或机械通气不当。防治：术前应充分了解肺功能，如较差的老年病人，应注意控制气道压力，增加呼吸频率或同时减 少潮气量，增加每分通气量，术中加强呼吸管 理，根据 PetCO2、血气分析结果及时处理,三、二氧化碳栓塞 原因：二氧化碳通过开放的小静脉以及气腹针误入 血管所引起。诊断：1、临床表现：术中突然出现严重低血压、紫绀和苍白；2、PetCO2突然上升；3、胸前或食管听诊汩汩样杂音；4、TEE（经食管超声多普勒）,处理：1、停止手术，停止充气，解除气腹；2、左侧卧位；3、停笑气，纯氧通气，提高氧合并防止气泡扩大；4、增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；5、循环功能支持；6、必要时右心导管或肺动脉管抽吸,四、反流及误吸 诊断：呼吸急促、困难、紫绀、SPO2下降，肺内弥漫性湿罗音 预防：1、术前禁食禁水；2、放置胃管，吸引减压；3、受体拮抗剂；4、使用带套囊导管,五、恶心呕吐 术后最常见的并发症 防治：1、预防性使用臭丹司琼；2、放置胃管减 压；3、受体拮抗剂；4、术中氟哌利多的应用 六、其他 1、出血；2、皮下纵隔气肿；3、食管裂孔疝；4、气胸等,