正常分娩.ppt.ppt
第七章 正 常 分 娩,妊娠28周（196日）及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称为分娩（delivery)。妊娠满28周至不满37足周（196258日）期间分娩称为早产。妊娠满37周至不满42足周（259293日）期间分娩称为足月产。妊娠满42周及其后（294日及294日以上）期间分娩称为过期产。,第一节分娩动因,分娩发动的确切原因至今尚不清楚，可能是多方面因素相互作用的结果，目前认为与下列因素有关：一 机械性理论：妊娠末期胎儿生长迅速，子宫腔内压力增加，使子宫壁过度膨胀，子宫肌纤维受到机械性伸展。胎先露下降，子宫下段及子宫颈受压通过神经反射刺激丘脑下部，作用垂体后叶，释放催产素，引起宫缩。,二 内分泌控制理论：1 肾上腺皮质激素 胎儿肾上腺皮质能分泌大量皮质醇及C19类固醇，随着妊娠之发展胎儿肾上腺不断增大，产生之皮质醇及C19类固醇亦相应增多，这些物质经胎儿、胎盘单位合成的雌三醇含量亦源源上升，高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内PGF2a的合成增加，从而激发子宫收缩。,2 前列腺素 现以证实子宫肌层，子宫内膜及宫颈黏膜均能产生PG，妊娠期子宫蜕膜主要产生PGF2a、羊膜主要产生PGE2，在妊娠末期临产前孕妇血浆及羊水中PGE2及PGF2a值均显著增多，游离花生四烯酸明显增加，在前列腺素合成酶的作用下形成PG，可直接作用于子宫平滑肌细胞受体使子宫收缩导致分娩发动。,3 催产素 足月妊娠特别是临产前子宫缩宫素显著增多，增加子宫对缩宫素的敏感性。分娩过程中胎先露下降，宫颈受压，通过神经反射刺激丘脑下部，作用脑垂体后叶，使之释放催产素。前列腺素亦能通过丘脑下部使垂体后叶释放催产素。,4 雌激素雌激素能使子宫肌肉对催产素的敏感性增强，产生规律性宫缩。5 孕激素 孕激素来自胎盘，妊娠末期血浆孕酮值下降，“孕酮阻滞”消失，促使子宫收缩，但分娩前未见血中孕酮浓度下降。,6 内皮素（ET）是子宫平滑肌强诱导剂，子宫平滑肌有内皮素受体，通过自分泌和旁分泌形式直接在产生，ET的妊娠子宫组织局部对子宫平滑肌产生明显收缩作用。三、神经介质理论 子宫肌肉层有a、肾上腺素能受体。兴奋-受体可刺激子宫收缩，兴奋-受体可抑制子宫收缩，去甲肾上腺有兴奋-受体作用。另外，乙酰胆碱能使子宫肌细胞膜对钠离子通透性增加，加强子宫收缩。,第二节 影响分娩的四因素,影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神因素。一 产力 指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称为腹压）和肛提肌收缩力。,1 子宫收缩力（简称宫缩）是临产后的主要力量，能迫使宫颈短缩、子宫颈口扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。临产后正常宫缩具有以下特点：（1）节律性宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。宫缩是具有节律的阵发性收缩，每次阵缩由弱渐强（进行期），并维持一定时间（极期），随后再由强渐弱（退行期），直到消失进入间歇期。,图7-1 临产后正常宫缩节律性示意图,临产开始时宫缩持续30秒，间歇期约56分钟。当宫口开全（10cm)之后，子宫收缩持续可达60秒，间歇期可短至12分钟。宫腔压力于临产初期可升高至2530mmHg，于第一产程末可增至4060mmHg，于第二产程期间可达100150mmHg，间歇期宫腔压力则612mmHg。宫缩时子宫壁血管受压，胎盘血液循环暂时受到一定干扰。,(2)对称性和极性 正常宫缩起自两侧子宫角部（受起搏点控制），以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2 cm的速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性（图7-2）。子宫收缩力以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力几乎是子宫下段的两倍，此为子宫收缩的极性。,图7-2 子宫收缩的对称性和极性,(3)缩复作用 子宫平滑肌与其他部位的平滑肌和横纹肌不同。子宫体部为收缩段，子宫收缩时，其肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松驰，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。随着产程进展，缩复作用使子宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。,2 腹肌膈肌收缩力第二产程胎儿娩出的重要辅助力量。腹压在 第二产程末期配以宫缩时运用最有效，在第三产程还可促使胎盘娩出。3 肛提肌收缩力 有协助胎先露在骨盆腔内旋转作用。,二 产道 产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。（一）骨产道通常指真骨盆，在分娩过程中的变化小，其大小、形状与分娩关系密切。1骨盆平面及其径线 分为3个假想平面,（1）骨盆入口平面前方耻骨联合上缘，两侧是髂耻缘，后方骶骨岬上缘，有四条径线。图7-3 骨盆入口平面 各径线(1)前后径11cm(2)横径13cm(3)斜径12.75cm,入口前后径也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中的距离，平均值约为11cm。入口横径 两髂耻线间的最大距离，平均值约为13cm。入口斜径 左右各一。左骶髂骨关节至右髂耻隆突间距离为左斜径。右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。(图7-3）,（2）中骨盆平面：是骨盆腔内的最窄最小的平面，有两条径线。中骨盆前后径 耻骨联合下缘中点，通过坐骨棘连线中点，至骶骨下端连线间的距离。平均值约为11.5cm。中骨盆横径 也称坐骨棘间径。在两坐骨棘之间的距离，平均值约10cm，是重要的径线。,图7-4 中骨盆平面各径线,（3）骨盆出口平面有四条径线。由两个以坐骨结节间径为其共同底线的三角平面组成。前三角的顶为耻骨联合下缘，两侧边为耻骨的降支；后三角的顶为尾骨尖，两侧边为骶骨结节韧带。出口前后径耻骨联合下缘至尾骨尖间距离为9.5cm,分娩时尾骨尖可向后移1.52cm,使前后径伸长至1111.5cm。,出口横径 即坐骨结节间径，是内侧缘距离，平均约9cm，是出口的重要径线。（3）前矢状径 由耻骨联合下缘至坐骨结节间径的中点距离。平均长约6cm。（4）后失状径 骶尾关节至坐骨结节间径的中点距离。平均值约为8.5cm。,图7-5 骨盆出口各径线(斜面观)(1)出口横径约9cm(2)出口前矢状径6cm(3)出口后矢状径8.5cm,若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径相加 15cm时，一般大小胎儿可通过后三角区经阴道娩出。临床上单纯出口平面狭窄少见，多同时伴有骨盆中平面狭窄。两侧耻骨降支在耻骨联合下方形成一接近直角结构，称耻骨弓。正常耻骨弓为90度。,2骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前，分娩时胎儿即沿此轴娩出。（书上图7-6）（2）骨盆倾斜度妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称骨盆倾斜度。一般为60。若角度过大，常影响胎头衔接。（书上图7-7）,（二）软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。1 子宫下段的形成 子宫下段由子宫峡部形成。非孕期时长约1cm，于孕12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至孕末期子宫峡部被拉长、变薄，形成子宫下段。临产后宫缩进一步使子宫下段拉长，达710cm，构成为软产道的一部分。,图7-8 宫颈扩张及子宫下段形成,生理性缩复环的形成 由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌层越来越厚，子宫下段被牵拉扩张越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称生理性缩复环。正常情况下，此环不易于腹部见到。,2子宫颈的变化（1）子宫颈管消失 临产前的子宫颈管长约2cm，初产妇较经产妇稍长些。临产后的规律宫缩，牵拉子宫颈内口的子宫肌及周围韧带的纤维，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使子宫颈内口向上外扩张，子宫颈管形成漏斗形，此时子宫颈外口改变不大。随后，子宫颈管逐渐变短直至消失。,图7-9 软产道在临产后的变化,初产妇多是子宫颈管先消失，子宫颈口后扩张，经产妇则多是子宫颈消失与子宫颈口扩张同时进行。（2）子宫颈口扩张 临产前，初产妇的子宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。胎膜多在子宫颈口近开全时破裂。随着产程进展，子宫颈口开全（10cm)，足月妊娠胎头方能通过。,图7-10 子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤,3骨盆底、阴道及会阴的变化 破膜后先露下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯屈的长筒。肛提肌向下及向两侧扩张，肌束分开，肌纤维拉长，使会阴体变薄由5cm变成24cm以利胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维，妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，故临产后会阴可承受一定压力。但分娩时如保护会阴不当，也易造成损伤。,三、胎儿（一）胎儿大小 胎儿较大致胎头径线亦大，或胎儿过熟时颅骨变硬，即使骨盆径线大小正常，但因儿头过大或颅骨较硬不易变形，亦可引起相对性头盆不称而造成难产。,1胎头颅骨 由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间缝隙称为颅缝，两颅缝交会处较大空隙称囱门。两顶骨之间的的颅缝为矢状缝（确定胎位的重要标志）。顶骨与额骨之间的颅缝为冠状缝。两额骨之间颅缝为额缝。枕骨与顶骨之间的颅缝为人字缝。,位于胎头前方由矢状缝、冠状缝及额缝汇合 呈菱形囱门 为大囱门或称前囱门；位于胎头后方由矢状缝、人字缝汇合呈三角形囱门 为小囱门或称后囱门；颅缝与囱门均有软组织遮盖，使骨板 有一定活动余地，胎头具有 一定的可塑性。,2胎头径线主要有四条双顶径：为两顶骨隆突间的距离，平均值约为9.3cm。临床上常以B型超声测此值判断胎儿大小；枕额径：又称前后径，为鼻根至枕骨隆突的距离，平均值约为11.3cm，以此径衔接,枕下前囱径：又称小斜径，为前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为9.5cm，胎头以此径通过产道。枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囱顶部的距离，平均值约为12.5cm。图7-11 儿头各径线图,（二）胎位 头位时，胎头先通过产道，需查清矢状缝及前后囱，以使确定胎位。臀位时，胎臀先娩出，因比胎头周径小，阴道不能充分扩张，胎头娩出时因无变形机会而致娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。,第三节 枕先露的分娩机制,分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95.55%97.5%。以枕左前位最多见，故以左前位的分娩机转为例，加以详细说明。,一、衔接 胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径衔接，由于枕额大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎儿枕骨在骨盆前方。经产妇多在分娩开始后衔接，部分初产妇在预产期前的12周内胎头衔接。,图7-12 胎头衔接,二、下降 胎头沿骨盆轴前进的动作，称下降。下降贯穿在整个分娩过程中，与其他动作相伴随，是间歇性的。促使胎头下降的因素有：羊水传导的压力；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；胎体伸直伸长；腹直肌收缩腹压增加。,三、俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底，即骨盆轴弯曲处时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额经（11.3cm）为枕下前囱径(9.5cm),以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。,图7-13 胎头俯曲,四、内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头进一步下降。,枕先露时，胎头枕部位置最低，肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方，枕左前位的胎头向前（向右）旋转45，后囱门转至耻骨弓下方。图 7-14 胎头 内旋转,五、仰伸 胎头完成内旋转后，到达阴道外口时，子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降，胎头的枕骨下部达到耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径或横径上。,图7-15 胎头仰体,六、复位及外旋转 胎头娩出时，胎儿双胎头仰体肩径沿骨盆左斜经下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45时，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线转动45时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，枕部需在外继续向左转45，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转。,图7-16 胎头外旋转,图7-17 胎头娩出过程,七、胎肩及胎儿娩出 胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出；继之，后肩（左）从会阴道缘娩出。两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。图7-18 胎肩娩出,图8 枕左前位分娩机转示意图,
