尿路感染2.ppt
第六章 尿路感染 urinary tract infection,UTI,尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统异常繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。,流行病学 Epidemiology,普查发病率:0.91%女性发病率:2.05%,男:女 1:81岁以前发病率:1%1岁以后发病率:1.2%(女)0.030.04%(男)已婚女性:5%，孕妇发生率约为10.2%60岁以上1012%(女)，50岁以上7%(男),类 型,有症状和无症状尿路感染 上尿路感染和下尿路感染 上尿路感染（主要是肾盂肾炎,部位包括输尿管,肾盂,肾 实质）下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）复杂性和单纯性尿路感染 初发和再发,复杂性和单纯性尿路感染 根据有无基础疾病/尿路功能或解剖异常，尿路感染分为:复杂性尿路感染：尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻，尿流不 畅；尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等；尿路有异物，如结石、留置导尿管等；肾内有梗阻，如在慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染;基础疾病:DM,肝硬化等 单纯性尿路感染:不伴有基础疾病/易患因素。,初发和再发,初发再发:复发和重新感染 复发：再次发生的尿路感染与前次尿路感染的细菌为同一菌株。多6周内 重新感染：由与前次尿路感染不同菌株引起的尿路感染。多6周后,病因和发病机制 Causes and mechanism,（一）病原微生物 最常见的致病菌:肠道革兰阴性杆菌,占95%。大肠杆菌，占尿感的80-90%以上，其他依次是变形、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。主要是细菌，极少数为病毒、真菌、衣原体、支原体及滴虫、厌氧菌、结核。,（二）发病机制 1、感染途径 上行感染 血行感染 淋巴道感染 直接感染,上行感染(ascending),绝大多数尿感是由细菌上行感染引起，即细菌经尿道上行至膀胱，乃至肾盂引起感染。占95%以上,上行感染的根据尿感的常见致病菌多为肠道内平时寄生菌群；女性尤其已婚女性发生尿感率特别高；尿感再发者，尿道口周围细菌较对照组多，其菌株与引起尿感者相同。细菌进入膀胱后，3050%可经输尿管上行引起肾盂肾炎，其机理与返流有关。髓质易发生感染的原因：肾髓质血供少，高渗、氨浓度高，影响吞噬细胞和补体活力，血清杀菌能力差，易造成感染。,血行感染(hematogenous),细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾脏和其他尿路引起感染，该感染途径少见，仅占3%以下。血行感染比较多见于新生儿，或金黄色葡萄球菌败血症患者的血行性肾感染。,淋巴道感染(lymphatic),下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数交通支，升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通。当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。这种感染途径更为少见，甚至于这种感染途径是否存在，目前也有争论。,直接感染,周围脏器的感染性炎症时，病原菌直接侵入,2.细菌的致病力,细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。细菌表面有菌毛，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。只有少数致病能力强的细菌才能引起急性非复杂性尿感，相反，急性复杂性尿感，则不一定都由致病力强的细菌引起。细菌细胞壁抗原(O抗原)：1、2、4、6、7、25、50、75 细菌荚膜抗原(K抗原)：,3.机体的防御机能,尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌男性在排尿终末时，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用尿路粘膜有杀菌能力，可分泌有机酸和IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌尿液pH低，内含高浓度尿素及有机酸，尿过于低张或高张，均不利于细菌生长输尿管与膀胱连接处活瓣,4.易感因素,尿路的复杂情况，致尿流不通畅，尿感发生率较正常者高12倍。如梗阻，异物，肾实质病变泌尿系统畸形和结构异常:膀胱输尿管反流尿路器械的使用尿道内或尿道口周围有炎症病灶机体抵抗力差有些人因遗传关系尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷（如尿路上皮细胞菌毛受体的数目多）,病 理 Pathology,急性膀胱炎(acute cystitis)：粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀、粘膜组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状出血 急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)：肾盂肾盏粘膜充血、水肿、有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿。炎症剧烈时可有广泛性出血。肾锥体和肾乳头坏死；较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕 慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis),临床表现clinical manifestations,膀胱炎 占尿路感染60%。尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。常有白细胞尿，约30%有血尿尿道炎急性肾盂肾炎 尿路刺激征外，腰痛、肋脊角压痛或/和叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。肾浓缩功能可下降，但治疗后可恢复正常慢性肾盂肾炎无症状性菌尿(asymptomaticbacteriuria)患者有菌尿而无任何尿感症状，超过60岁的妇女，可达10%。细菌尿本身不会影响老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占7%，如不冶疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎前列腺炎,并发症Complications,肾乳头坏死 发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，主要表现高热、剧烈腰痛和血尿等。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻肾周围脓肿 超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流革兰阴性杆菌败血症 死亡率50%肾结石和尿路梗阻,实验室和辅助检查 Lab Studies,（一）尿液检查尿常规 白细胞多显著增加，白细胞管型。尿红细胞可增加尿白细胞 又称白细胞尿，即清洁尿标本尿沉渣白细胞5个/高倍视野蛋白尿 微量或轻度,（二）尿细菌学检查尿标本的收集 清洁中段尿细菌定性检查 尿涂片镜检细菌平均每个视野1个细菌，即为有意义的细菌尿 尿细菌定量培养：尿含菌量105/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104105/ml者为可疑阳性，需复查；如为104/ml，则可能污染。如果2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽则全无感染症状，都应诊断为尿感,细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：中段尿的收集不合标准尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查接种和检查的技术有错误假阴性：患者在近7天内用过抗菌药尿液在膀胱内停留不足4-6小时收集中段尿时，消毒药混入尿标本内病灶与尿路不相通特殊细菌尿液排菌为间歇性,细菌定位检查 尿抗体包裹细菌尿NAG酶升高尿视黄醇结合蛋白Tamm-Horsfall蛋白输尿管插管,（三）影像学检查(imaging studies)1.B超检查 2.静脉肾盂造影和逆行肾盂造影 女性IVP的适应证：再发的尿感 疑为复杂性尿感 少见细菌 妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者 感染持续存在，对治疗反应差 男性首次尿感亦应作IVP 3.CT，MRI,诊断和鉴别诊断diagnosis and differentials,【诊断】靠临床症状和体征，特别是细菌学检查。真性细菌尿的定义 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 清洁中段尿定量培养105/ml 镜检细菌,【尿感的定位诊断】表现膀胱炎的患者，约有1/3是亚临床型的肾盂肾炎。故多不能依靠临床症状和体征定位。,定位方法,膀胱冲洗后尿培养法：准确性超过90%，只用于科学研究抗体包裹细菌（ACB）：特异性和敏感性低其他：尿渗透压、尿内2微球蛋白、白细胞管型临床症状，发热38，明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，血白细胞增加致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿感，多考虑肾盂肾炎的可能 以下尿路症状为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。,【鉴别诊断】1.全身性感染疾病 流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒。详细病史，注意尿感的下尿路症状及肾区叩痛，作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别 2.前列腺炎 3.无菌性脓尿（sterile pyuria),4.肾结核 尿频、尿急、尿痛突出，一般抗菌药物治疗无效 晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌 静脉肾盂造影可发现肾结核病灶特征 可有肺、附睾等肾外结核 全身症状5.尿道综合征 有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿 感染性尿道综合征：约75%，由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等 非感染性尿道综合征：约占25%，可能是焦虑性精神状态所致,治 疗Treatment,未有药物敏感试验结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎，除尿外，血浓度亦需高，最好用杀菌药。,尿感疗效的评定标准,见效：治疗后复查细菌尿阴转治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后2周和6周再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪间内复发,（一）急性膀胱炎 单剂疗法：服一次较大剂量的抗菌药物。SMZ 2.0g或氧氟沙星0.4g。易再发。3天疗法：复方磺胺甲恶唑2片，1日2次，氧氟沙星0.2g,1日2次。疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养。90%尿感可治愈。7天疗法:男性患者、老年、孕妇、DM、免疫力低下不宜用单剂疗法或3天疗法。,（二）急性肾盂肾炎 1.轻型急性肾盂肾炎 口服有效抗菌药物14天疗程 2.较严重的肾盂肾炎 发热超过38.5、血白细胞升高，采用肌肉或静脉注射抗菌药物，2周疗程 3.重症肾盂肾炎 寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，抗菌药物联合冶疗：半合成的广谱青霉素；氨基糖苷类抗生素；第3代头孢菌素；喹诺酮类；伊米培能/西司他汀,（三）再发性尿路感染的处理 再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿阴转，但以后再次发生真性细菌尿。可分为复发和重新感染。1.反复短疗程治疗 2.6周疗法，特别是对糖尿病、肾移植、老年男性患 者 3.长程低剂量抑菌疗法：两次6周疗法未成功可考虑,（四）妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的抗菌药物。（五）男性尿路感染 50岁以后，治疗方法与复杂性尿感相同。50岁以前，可用SMZ1218周疗程治疗，环丙沙星（0.25g,每日2次）。再发者选用长疗程低剂量抑菌疗法。（六）留置导尿管的尿路感染 尽可能快的拔除，有尿路感染症状，予以强有力的抗生素治疗，更换导尿管，仅有无症状性菌尿，暂不宜治疗，直至导尿管拔除后再治疗。（七）无症状性细菌尿 非妊娠妇女一般不予治疗。对妊娠妇女必须治疗。仍有细菌尿，则应进行长疗程低剂量抑菌疗法；学龄儿童予以治疗；老年人不予治疗；尿路复杂情况者，一般不予治疗。,一般治疗General management,多饮水碱化尿液:有消除膀胱刺激的作用，还可加强磺胺类药、链霉素、新霉素、卡那霉素、红霉素、庆大霉素、卡那霉素等抗菌药在尿路中的抗菌效力。但在使用四环素类和呋喃旦啶等药物时，碱化尿液会降低疗效，故两者不宜共用改善膀胱刺激征：解痉药可用阿托品、普鲁本辛，泌尿灵(盐酸黄酮哌酯)；镇静药可用安定；碳酸氢钠,预 后 Prognosis,急性非复杂性尿感治疗后，90%以上可治愈急性复杂性尿路治愈率低演变为慢性肾盂肾炎，慢性肾脏病,预 防,多饮水，勤排尿注意阴部清洁尽量避免尿路器械与性生活有关的反复发作的尿感膀胱-输尿管返流，养成“二次排尿”的习惯,
