医保（智能监控+DRG）信息管理系统建设方案.docx

医保（智能监控+DRG）信息管理系统建设方案一、项目名称3二、项目建设背景与建设目标3三、质量要求3五、建设内容4（一）DRG医保支付在院监控系统42、编码版本转换：43、数据审核：44、编码审核提不：46、分组推荐:57、入组监控：58、药品分析：59、阶段性费用大类分析：511、全院预警监控分析：512、科室预警监控分析：613、病案异常分析：614、全院结算结果分析：615、科室结算结果分析：616病组分析：617、病案首页编码质控：618、智能审核719、医嘱违规提醒720、医嘱违规拦截821、入组情况、结算差异分析、监控预警、行为规范、病例类型占比分析、指标统计、超支结余top5。822、病组对比分析823、大数据相似分组924、大数据模拟分组925、病案质量校验9（二）医保基金结算清单系统91、权限管理92、版本管理103、接口功能104、医保清单字典维护105、医保审核规则管理106、医保结算数据采集117、医保清单数据生成118、医保数据统计分析129、清单审核流程设置1310、清单查看/编辑1311、清单分组前后比对1312、清单审核/反馈13（三）智慧医保平台系统141、知识库模块142、审核监控模块143、审核规则管理模块154、事中审核模块155、事后（飞检）审核模块166、门诊审核模块167、门诊审核单据查询178、收费项分析模块179、公示反馈管理1810、驾驶舱管理模块1811、预审结果查询1912、费用结构概览1913、病种盈亏概览1914、诊疗偏离分析1915、费用结构异常因素分析2016、不合理入组因素分析2017、DRG入组统计2018、变异系数分析2019、数据规范处理2020、系统配置模块2121、系统互联互通21（四）系统接口要求21一、项目名称医保（智能监控+DRG）信息管理系统项目二、项目建设背景与建设目标本项目的建设目标是利用先进的云计算、大数据、“互联网+医疗健康”等先进技术，通过医疗大数据深度分析和挖掘应用，使数据展现可视化、多层级，建立健全医院的DRG综合管理体系，优化医疗资源分布，规范诊疗行为，促进医院医疗高质量发展。在支付方式改革的大背景下，医保对定点医疗机构的监管重点有所变化，将从简单费用控制转向费用和质量双监控，医保经办机构要全面引入医疗服务精细化管控，实现医保结算从部分抽样审核向全方位、全领域、全流程、全量审核转变，从结算事后审查纠正，向事前提醒与事中审核相结合转变，在基金监管方式创新试点中强调“临床行为的过程管控”，即医疗机构医疗诊疗行为的合规性及合理性都将成为监管重点。因此，医院必须将以过程管理为抓手，实现全过程的DRG管理。随着医保改革的不断深入，医院面临的风险日益增多，医疗风险涉及风险的客观性、不可预测性、疾病的复杂性及新技术、新业务的不断更新迭代多方面。它会导致难以挽救的损失，进而影响医疗机构的信誉和医院的生存发展。所以，医疗机构必须高度重视医疗风险管理，预防、控制医疗风险的发生。三、质量要求本项目在建设过程中，遵循相关国际国内的行业标准，包括功能规范、数据标准、建设与管理标准等，符合医疗业务要求，在本项目中我们将进一步结合医保基金管理要求和医疗信息化环境特点进行完善。根据国家医疗保障局制定的DRGDIP支付方式改革三年行动计划医保发(2021)48号文件要求，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，引导医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位，确保医、保、患三方利益。五、建设内容(一)DRG医保支付在院监控系统1、DRG分组器：与当地医保DRG分组器版本保持一致，包括DRG组的ICD、诊断名称、手术、手术名称、点数、支付金额、系数等，根据医保对DRG分组目录的调整，及时更新DRG分组器；2、编码版本转换：系统支持编码版本自动转换，可将临床版编码转换为医保版编码，节约医院人力成本、提高工作效率。3、数据审核：对涉及到DRG入组的病人信息和编码进行审核，包括必填项、逻辑一致性、编码转换、禁用编码等；4、编码审核提示：系统可将审核出的编码错误进行展示，提示、帮助医生修正错误编码。5、实时动态分组：a)支持分组器本地化适配，建立本地政策规则，应用算法实现模拟分配，支持实时查看DRG预测分组及拨付指标；b)支持患者的拨付指标与归属病组的付费标准进行对比；C）支持拨付指标的灵活配置；CI）对于未入组病例，给与未入组原因；e）支持部分指标的公式可视化，明确指标计算逻辑；6、分组推荐：根据出院主要诊断、手术操作编码对当前病案预分组推荐，供医师参考，通过系统推荐的分组调整方案进行调整诊断和手术操作入到不同分组。7、入组监控：对在院、出院病例进行监控，可视化展示纳入分组病例病例数量、入组数量及比例，展示个科室及病区的内科组、外科手术组、非手术操作组的病例数量及比例；8、药品分析：医生可查看病历药品使用情况，并与历史同组病人用药进行对比，帮助医生避免不合理用药、不规范用药等问题，控制药品费的不合理支出。9、阶段性费用大类分析：医生可按术前、术后等诊疗阶段查看检查费、化验费、卫生材料费等各费用大类当前费用支出情况、历史均值、历史峰值、历史收费明细等分析结果，并可查看各费用大类下当前收费明细。帮助医生调整诊疗流程，避免费用超支。10、监控预警：与HlS和电子病历对接，实时读取每日病人的费用情况，并与标杆费用进行对比，进行预警；11、全院预警监控分析：图形及表格形式展示全院及各科室的入组监控情况，包括监控人次、比例等；展示全院及个科室的预警情况包括黄色、橙色、红色预警；全院及各科室的超支结余情况；重点监控病例情况，包括费用异常、超支、先期分组、重返等；12、科室预警监控分析：图形及表格形式展示某科室的监控情况，预警情况，超支结余情况以及重点监控病例，可下钻到医疗组；13、病案异常分析：对出院病案进行分析，帮助医院发现异常病案数据，如：高倍率、低倍率、住院时间异常等，并可查看具体病案明细，帮助病案室老师修正问题病案。14、全院结算结果分析：根据医保返回的结算结果，汇总统计人次，组数，点数，金额，床日净收入，均次费，住院日，高低倍率等指标；图形和表格形式展示各科室的结算情况，超支结余分布，入组情况，费用分段统计，历史费用分析，高低倍率结果分析等。15、科室结算结果分析：图形和表格形式展示某科的结算情况，超支结余分布，入组情况,费用分段统计，历史费用分析，高低倍率结果分析等，具体到医疗组;16、病组分析：病组维度超支结余与DRG重点指标统计分析，重点指标实时追踪及交互下钻。针对识别出的重点病组进行明细信息挖掘，与医院个性化病组费用结构标杆值进行对比，分析差异主因，快速有效定位合理控费关键。17、病案首页编码质控：对我院出院患者，在填写病案首页后进行编码质控，及时提醒首页编码填写的错误，并能够及时对错误进行分析，病案室人员对出院病案首页编码时进行智能病案编码筛查和提醒，临床科室医生在填写诊断及操作时及时进行DRG分组提示。系统应内置一套病案首页编码质控知识库，用于病案首页质控相关功能实现，可对病案首页编码数据进行完整性、字段间业务逻辑性、编码规范性、正确性、合理性进行数据校验，对病案室编码员编目后的编码数据进行规范性、正确性、合理性校验及提示，应包含：主诊断与资源消耗匹配度、主诊断与诊疗过程匹配度、主次混淆等内容。18、智能审核针对患者参保类型（医保、自费均可）、诊疗信息、执行明细、收费信息等，进行实时合规审核。审核规则遵循医保政策、国家临床诊疗规范等多元要求，审核内容对门诊和住院均适用，医生对违规单据可进行实时处理。（1）门诊医生：在医生为病人挂号、接诊、开具处方、缴费过程中，及时根据病人历史用药和就诊信息进行合理用药安全分析，为医生开据处方提供数据支持。（2）住院医生：在病人住院登记、医嘱审核、每日记账、预出院、出院、出院结算的过程中，除满足（1）中的分析外，还根据病人基本信息（性别、年龄、是否孕期、是否哺乳期、过敏史等）以及诊断、检查/检验、手术以及医院配置的临床审核规则等信息，对医生所开具的病人用药医嘱进行综合合理用药异常审核和安全检查。19、医嘱违规提醒支持对医生所提交的当次处方或医嘱单进行医保违规审核，HIS系统配合提醒非典型违规；支持当次处方与本次住院历史处方合并审核，HIS系统配合提醒非典型违规；支持医生继续执行或者返回修改医嘱等操作；支持记录提示结果，并记录医生依从情况；医保违规审核内容包括药品、耗材、诊疗项目等。20、医嘱违规拦截支持对医生所提交的当次处方或医嘱单进行医保违规审核，HIS系统配合拦截典型违规；支持对医生提交当次处方与本次住院历史处方进行用药合理方面的审核，HIS系统配合拦截典型违规；支持医生返回修改开立医嘱内容，违规拦截内容不可强制执行；支持记录提示结果，并记录医生使用情况；医保违规审核内容包括药品、耗材、诊疗项目等。21、入组情况、结算差异分析、监控预警、行为规范、病例类型占比分析、指标统计、超支结余top5。对系统各个子系统重点指标及维度进行综合展示，快速定位分组情况、结算差异、费用差异结构、监控预警、绩效评价及分配等关键指标，重点指标实时追踪及交互下钻。可快速定位分组效能，查看入组率，直接定位未入组病例详情，支持下钻，统计全院整体超支结余情况，从院区、专科、科室、病区多维度可视化展示其预估结算差异情况，统计展示医院的ADRG、DRG、时间消耗指数、费用消耗指数、CMK再入院率及指标的同比环比情况，对医院体检住院、住院配药、分解住院、无治疗住院、超长住院等进行实时监控，可自定义配置指标，支持查看不同病例类型的病例数分布，支持下钻，统计全院整体超支结余情况，从院区、专科、科室、病区、医师小组、责任医生多维度可视化展示其预估结算差异情况，展示超支、结余的院区/专科/科室/病区top5及其对应的预估结算差异；展示超支/结余病种top5及其对应的预估结算差异。22、病组对比分析筛选单个病组在科室、病区、医师小组、责任医生维度下病例类型对比、差异统计与分析。各维度支持横向与时间维度的对比。重点指标实时追踪及交互下钻。针对识别出的重点病组进行明细信息挖掘，与医院个性化病组费用结构标杆值进行对比，分析差异主因，快速有效定位合理控费关键。23、大数据相似分组支持对医生填写的诊断和手术进行轮询分组测算，展示不同的轮询分组结果，为医生的诊断信息填写，提供分组参考，支持不同分组的分组结果，按照预估结算费用/病种分值进行排序。24、大数据模拟分组支持一键导入单条在院病例信息，并提供增加或者修改病案信息权限，为医生提供模拟分组小工具，支持医生进行诊断、手术编码的调整/修改，系统通过内在的分组引擎及拨付引擎，显示相应的分组结果与拨付结果。25、病案质量校验根据医保管理部门按DRG支付病案填报的相关要求，综合采用病案学原则、医学知识与收费项目知识库、人工智能算法，实现对医院病案信息中违反病案学规则的数据予以提醒，并给出修正意见，同时显示当前病案评分、扣分详情和模拟分组情况，确保医院填报的病案信息符合上报医保按DRG支付要求的同时，给予医生最大的质控辅助。(一)医保基金结算清单系统1、权限管理用户维护：维护系统用户信息，支持用户有效期限设置，支持用户的多角色功能;用户组维护：维护系统用户角色信息；组权限维护：支持用户和角色提供功能权限管理功能，包括院区权限、科室权限、模块权限、模块功能权限等。2、版本管理系统版本管理：提供完整的版本发布和管理功能，包括版本的发布、删除、回退等，支持系统启动时自动检测当前有效版本并提供系统更新功能。3、接口功能接口定义：定义不同数据来源和不同方式的接口功能；接口任务定义：接口任务的调度安排，包括定时执行、按日、周、或指定日期的周期性执行，支持接口运行日志记录功能，并提供日志查询；支持接口人工执行功能。4、医保清单字典维护首页数据字典维护：提供包括民族、科室、结算方式等首页相关的标准字典的查询、维护功能；医保诊断字典维护：提供医保诊断标准编码的查询、维护功能；医保手术字典维护：提供医保手术标准编码的查询、维护功能；医保肿瘤形态字典：提供提供医保手术标准编码的查询、维护功能；医保医师及护士配置：提供医生及护士的医保信息配置功能；编码对照：提供院内诊断编码、手术编码、病理损伤编码及其他所有标准编码和医保标准编码的对照；提供院内版和多个版本的医保编码对照。5、医保审核规则管理质控规则引擎：按照病案信息学第二版、疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订、国际疾病分类ICD-9-CM32011修订版、病案首页数据质量管理与控制指标2021版、绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准（2020年）、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）2016版、大数据DRG分组标准等权威书籍、标准规范制定相应规则及配套知识点，形成高可信度、适用于病案首页的规则引擎，提升医院纠错能力，辅助正确、合理入组，保障数据上传准确。基本信息审核规则维护：定义病案首页基本信息数据的完整性、一致性、合理性等审核规则并提供查询功能；诊断信息审核规则维护：定义首页诊断信息有效性、合理性的规则维护，包括无效主诊、非标准编码、NoS诊断、合并编码、排他编码等；中医诊断审核规则维护：定义首页中医诊断信息有效性、合理性的规则维护，包括主病编码、主诊编码的合理性和标准化等；手术信息审核规则维护：定义首页手术信息的的审核规则维护，包括手术编码的有效性、和主诊的一致性等；重症信息审核规则维护：定义首页重症信息的的审核规则维护。6、医保结算数据采集结算数据导入：结算系统数据的文件导入功能；结算数据转码：结算数据字典编码转换；结算数据匹配：按照匹配规则自动和首页信息完成匹配，对无法自动匹配的结算数据，系统提供人工干预处理的手段完成首页数据精准匹配。7、医保清单数据生成数据审核：系统格局采集的首页和结算系统数据，形成规范的医保上报结算数据，并按各类审核规则对数据进行完整性、规范性、合理性、编码逻辑性等全面审核，并生成明细的审核错误信息。审核结果数据可通过统计分析功能做进一步的分析展示，可提供文件导出；数据锁定：对审核通过数据的数据进行数据锁定，以保证上报数据的安全；清单数据修正：提供审核有误的病案提供详细的查看分析和修正功能，可以查看所有数据项信息，提供修正建议；系统可以对单份病案数据进行审核并返回明细审核结果，包括异常审核结果、质控评分、DRG分组及CM值等信息；医保清单上传：结算清单确认无误后，可进行单条/批量上传医保，根据医保上传质控结果更新上传状态，若清单未上传/上传失败/审核不通过时，均支持主动或被动撤档，将结算清单撤回审核流程中，支持结算清单的修改编辑，修正完成可重新审核归档，上传医保。医保上传日志：提供上传数据的查询,接收医保局端反馈的错误信息，对相关结算清单进行数据修正并重新上传。8、医保数据统计分析月份分布分析：以图表方式按月份提供医保清单数据的统计分析，包括统计期内的上报总量、结算人次、DRG分组数、CMK时间指数、费用指数等汇总及其环比数据和趋势，可按照科室、医疗组、MDC进行分类查询，选择相应类别可以查看明细数据和分组信息、盈余情况等，所有结算数据的分组信息支持查询导出；科室、MDC分布分析：以图表方式按月份提供医保清单数据的统计分析，包括统计期内的各科室的结算人次、金额、分组数的数据和分组信息，所有结算数据的分组信息支持查询导出；超标费用分析：统计医保结算清单中各科室费用超过分组标杆费用的详细信息，包括超标总费用、超标人数、科室费用超标分布等统计信息和明细病案信息；超标天数分析：统计医保结算清单中各科室住院天数超过分组标杆天数的详细信息，包括超标总天数、超标人数、科室超标天数分布等统计信息和明细病案信息；全院分组分析：统计分析全院医保分组情况，包括排序前15个分组的人数和占比及其明细病案信息；提供分析结果导出；申报数据分析：医保结算清单数据中人数、费用、结算费用等数据分析统计，可按科室、月份、医保分组等不同口径统计分析；审核情况分析：统计分析将指定时期内审核错误信息的分类统计分析功能，包括各类错误的病案数量、错误占比、科室分布等，提供数据导出功能，病案编码员工作量、工作质量分析。9、清单审核流程设置支持根据用户管理需要，设置清单管理流程，可包括初审-复审-三审-四审-终审等。10、清单查看/编辑按照用户操作权限，可点击查看编辑进行清单的预览及编辑，用户在线进行清单编辑后可实时调用清单质控引擎及分组引擎进行修正后结算清单的质控与模拟分组。11、清单分组前后比对清单列表展示结算清单修正前后的入组情，可用于修正前后的比对。12、清单审核/反馈支持结算清单的单条/批量的审核通过，清单审核过程中，若存在错填漏填等违规信息，用户可进行反馈意见的填写并反馈至前置审核节点，前置审核节点用户可进行病案的调整与补充，重新进行数据上传，审核无误的清单，可进行单条/批量数据的审核通过操作，提交至下一个节点。（三）智慧医保平台系统1、知识库模块规则知识库建立：建立符合国家及地方标准的医保审核规则与目录知识库，包括医保药品目录库、医保药品价格目录库、医保检查目录库等；政策类规则规则包含但不限于：重复收费、限性别、限险种、限年龄、限儿童、限成人、限使用条件、二线用药、限适应症、限支付天数、药品限手术、药品限急救、项目超频次、中药饮片限非单独、联合使用不支付等类型；医疗类规则合理用药规则、医疗服务项目、药品匹配规则等；规则知识库维护：系统支持数据映射，可对知识库规则进行调整、增加、修改、删除，满足医院自定义需求。场景配置：规则可根据门诊、事前、事中、事后等不同场景分别配置不同场景下的审核规则，灵活应对各场景审核要点。级别配置：不同规则可配置不同规则级别，根据级别严重程度配置级别属性，如违规拦截（错误）、违规提示（提示）等。2、审核监控模块事前实时审核监控：在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时，对医保目录库与非医保目录库的用药与诊疗项目审核监控并及时预警，避免违规用药与高值高频诊疗项目的发生；费用整体审核：提供一定日期范围内所有出院患者费用信息的整体审核，及时发现项目违规风险并予提示。引导医生主动控制费用不合理增长，加强对医务人员医疗行为规范性的监督，健全基金运行风险评估；手动审核：提供嵌入式链接进入系统，然后手动开始对单一病人的费用信息进行审核。3、审核规则管理模块违反限定适应症（条件）用药：根据病人诊断、手术等入院信息判断用药是否违规；超限定频次：用药及临床诊疗的使用频次限制；诊疗项目违规收费：诊疗项目必须满足特定的规则；非目录编码：不在医保目录中的收费项；其他特殊限制：如限定医院类型级别、限定患者的年龄性别、限定医生科室使用；重复收费：例如包含多个同一医保编号的收费项；单病种审核：对患者住院期间进行住院单病种审核，对是否按单病种支付给出提示。自定义规则：包含（收费项目比较，限制性用药（适应症），限制性用药（禁忌症），患者信息限制，收费项目加收，收费项目互斥,按日收费，按小时收费，固定间隔收费，收费数量，支付天数，不允许收费，检验指标，等）4、事中审核模块事中医保科结算费用二次审核：通过系统获取患者完整的处方与医嘱信息对全院、科室、医生的医保费用数据进行二次智能审核分析;出院审核：患者出院前对患者住院期间全部费用进行审核，并对审核结果及时预警，确保非医嘱类收费项目能得到全面审核事中审核数据分析：系统为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度、全方位的结算费用分析结果，加强医疗行为的监测与管理，保证医生对医保药品和收费项目的合理合规使用；5、事后（飞检）审核模块飞检任务自定义：可依据自查自纠文件中涉及检查规则内容自主建立飞检任务，对指定时间范围内所有收费信息进行定向审核。飞检结果分类导出：可对飞检结果按规则类别分开导出，便于自查自纠结果整理上报。事后审核数据分析：系统为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度、全方位的结算费用分析结果，加强医疗行为的监测与管理；6、门诊审核模块提供门诊事前，事后规则审核（限门诊用药，性别限定，适应症用药，工伤用药，诊疗项目限定使用规则等）；门诊事前审核预警：在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时，对医保目录库与非医保目录库的用药与诊疗项目审核监控并及时预警，避免违规用药与高值高频诊疗项目的发生；提供门诊事后审核：提供按特定日期内所有医保收费记录的违规审核；提供门诊预警记录、及追溯功能，针对临床疑似违规的行为，医保办及科主任可以定位到具体的疑点项、违规原因、违规人员、备注及费用明细等。支持展示预警参保人、项目名称、金额、违规类型、违规原因、预警级别、责任医生等关键信息并支持本地导出；支持按患者姓名、就诊号模糊搜索预警病例；支持按监控日期、开单科室、责任医生等条件进行问题筛选违规病例。支持按预警等级查询违规病例；支持按违规金额、医嘱时间、监控时间自定义排序；7、门诊审核单据查询在门诊不同的审核场景（门诊挂号审核、门诊处方审核、门诊缴费审核）下查看每个单据的违规情况，支持对已审核的所有单据进行快速定位，并支持查看单据的费用明细。查询条件支持从参保类型、医疗类别、人员类别、科室、医生、参保人、单据号等维度进行单项或综合查询，同时支持对查询条件和列表表头的自定义。管理者通过查询患者门诊期间所有历史数据以及违规情况，分析医生的医疗行为，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，实现对门诊全场景下异常信息的全方面监控。8、收费项分析模块收费项追溯统计：根据HIS中所有门诊、住院患者的收费项数据进行多维度的统计处理，解决在庞大的收费项数据中针对性的对某些收费项的分布进行监控分析医嘱收费项目分析：支持医院根据医嘱收费项目，对使用的科室,医疗组，人员进行查询；支持多个医嘱收费项目组合查询使用情况；药品费用管理：实现对于医保类型下不同层级（医院、科室、治疗组、医生）的药品费用水平，结构，变化趋势等分析，并以报表形式展示；耗材费用管理：实现对于医保类型下不同层级（医院、科室、治疗组、医生）的耗材费用水平，结构，变化趋势等分析，并以报表形式展示；诊疗费用管理：实现对于医保类型下不同层级（医院、科室、治疗组、医生）的诊疗费用水平，结构，变化趋势等分析，并以报表形式展示；检查费用管理：实现对于医保类型下不同层级（医院、科室、治疗组、医生）的检查费用水平，结构，变化趋势等分析，并以报表形式展示；其他类型费用：实现对于医保类型下不同层级（医院、科室、治疗组、医生）的其他类型费用水平，结构，变化趋势等分析，并以报表形式展示；考核指标分析：从HlS中获取精确的费用信息，按照不同科室、医疗组、医师等维度计算三费（药费、材料费、检查费）与CMl的比值，称为标化三费作为主要的考核指标。考核指标还应该包括三费具体值、麻醉费用、自费自付比等。患者的明细表，包括所有费用列及信息。考核指标支持根据医院要求自行调整。9、公示反馈管理提供公示反馈功能，医保办可筛选需处理的预审结果直接公示给相关科室及责任医生，医生对公示的预审结果进行反馈，医保办对医生的反馈结果进行处理，实现预审结果反馈流程化处理。10、驾驶舱管理模块管理驾驶舱包含本院DRG运行情况的分析，包含：住院人次、住院费用、平均住院日、次均住院费用、DRG组数、CMI、总权重、疑难病例情况、医疗安全情况、病种盈亏情况、手术水平、DRG服务评价等内容，提供科室分布、疾病分析、收费方式分布、时间分布等分析口径，以监测指标的形式实时动态展现医院运营状态及提质增效产出，为医院管理、科学决策提供可视化的数据驱动及决策辅助。支持图表数据钻取，可从整体情况下钻分析到个案情况，实现全院运行情况一站式查询。11、预审结果查询提供对预审数据个案的结果查询，查询结果包括：科室名称、就诊医生、个人编号、姓名、出院诊断编码、出院诊断名称、按项目付费可疑违规类型或行为、按病种付费可疑违规类型或行为（违规类型应包括但不限于：诊断高编、诊断低编、低标入院、诊断与治疗不一致等）、可疑度、单据规则、违规提示、总费用等内容，预审结果支持导出EXCel等格式；结果支持下钻，查看具体违规单据，根据单据可查看处方明细及违规原因；按病种付费下的可疑违规，查看病例诊断高编、诊断低编、低标入院、分解入院等可疑违规的可疑度，并提示具体可疑原因。12、费用结构概览对全院的整体费用结构及病历费用结构形成整体分析，应包含高药占比病历占比、高耗占比病历占比、高检查检验病历占比、高医事服务占比病历占比等情况的分析以及全院费用结构趋势分析；可分析全院各病种、各科室、各医生药占、耗占、检查检验占比、医事服务占比排名。13、病种盈亏概览对全院病种的盈余病种和亏损病种情况进行整体分析，应包含病种组数分析、病种分值分析、盈亏金额、盈亏病历数、权重及倍率分析；可对全院病历盈亏及倍率进行分类分析；可分析全院各病种、各科室、各医生进行盈亏排名。14、诊疗偏离分析诊疗偏离分析是对病种诊疗中所包含的不规范、不合理诊疗行为的筛查分析，如:不合理检查检验分析、不合理药品分析、不合理耗材分析、诊疗完成度等，可精准定位、精确画像和量化衡量诊疗偏离，可视化分析出病种的有效治疗成本和亏损原因，并支持量化病种诊疗保本点，以达到有效遏制诊疗过度、诊疗不足等诊疗偏离的目的。15、费用结构异常因素分析分析住院费用构成情况和导致结构不合理的原因，了解我院诊疗过程中不规范药品、检查检验费占比分析，找出导致费用结构不合理的驱动因素和医疗收入提升空间。16、不合理入组因素分析依据变异系数、倍率等指标，统计不合理入组情况，可基于DRG入组统计和相关诊疗偏离分析，甄别不规范诊疗占用费用，找出病种次（例）均费用偏高导致不合理入组（或高倍率入组）的因素。根据本院诊疗规范，不合理入组分析可助力医院与医保局之间DRG分组谈判。17、DRG入组统计对DRG入组情况进行分析统计，了解本院出院病例数、入组病例、未入组病例、低倍率病例、高倍率病例等的情况，还需统计本院MDC覆盖情况以及各个科室的组数、总权重、CMK时间费用消耗指数等内容。18、变异系数分析对各个DRG组的变异系数、次均费用、环比变化进行分析，了解我院各个DRG组的运行及变化情况，及时发现CV偏高因素，降低高倍率入组风险。19、数据规范处理供应商公司提供的技术能力符合HL7交互规范，并支持最新交互标准HL7FHIR。提供包括但不限于：预约、手术、用药医嘱、术语、患者、就诊、检查申请、检查报告、院内检验报告、院外检验报告等场景。20、系统配置模块标准库同步：定期同步诊断、手术、科室的标准库，以确保上述审核、报表中的查询、分类与原先一致；数据审计：所有数据（价格、目录等）的变更均提供完整的审计记录（即保留修改时间、操作者等信息）；权限管理：系统应根据医院要求，对医师、科室、医疗组进行权限划分；接口功能：支持不同数据来源和不同方式的接口功能开发，接口任务的调度安排，包括定时执行、按日、周、或指定日期的周期性执行，支持接口运行日志记录功能，并提供日志查询；支持接口人工执行功能。21、系统互联互通供应商提供的系统需具有与各类临床信息系统的集成能力，具有临床检验结果共享互操作性规范测试认证，提供测试证书。（四）系统接口要求可从院方相关系统内（如HIS,电子病历，平台等）导入包括基本信息、诊断、手术、妇婴信息、费用信息等在内的病案首页相关数据信息。提供系统自动导入和人工干预导入两种方式，可查询接口数据导入记录，并供接口数据和首页数据的数据字典转换功能。