临床双膦酸盐、地舒单抗、特立帕肽等抗骨质疏松药应用注意事项.docx

临床双瞬酸盐、地舒单抗、特立帕肽等抗骨质疏松药应用注意事项根据骨折风险分层采取个体化药物治疗策略对于高骨折风险的骨质疏松症患者，推荐阿仑瞬酸钠、利塞瞬酸钠、嘎来瞬酸、地舒单抗作为初始治疗药物。对于极高骨折风险的骨质疏松症患者，推荐地舒单抗、哇来瞬酸、特立帕肽、罗莫佐单抗作为初始治疗药物。对于脆性骨折围手术期，推荐地舒单抗、特立帕肽、罗莫佐单抗作为首选治疗药物。骨质疏松症患者选择联合用药方案联合治疗的临床指征目前尚不明确，以下情况可考虑联合治疗：(I)单用某种药物疗效欠佳，但仍然有较高骨折风险；(2)极高骨折风险，尤其发生多部位脆性骨折患者；(3)防止快速骨丢失时，如围手术期等。通常相同作用机制的药物不推荐联合使用，对于不同作用机制的药物是否能够联合使用，取决于循证医学证据，还应充分考虑药物经济学的影响，治疗过程中应关注药物的治疗获益和潜在不良反应。抗骨质疏松症药物的联合使用方案优先推荐特立帕肽联合地舒单抗，其次可考虑特立帕肽联合噗来瞬酸。骨质疏松症选择序贯治疗方案骨形成促进剂与骨吸收抑制剂之间的序贯，优先推荐特立帕肽序贯地舒单抗，能更大程度地提升骨密度；其次推荐特立帕肽序贯理来嶙酸。骨吸收抑制剂之间的序贯，优先推荐地舒单抗序贯双麟酸盐，以维持地舒单抗提升骨密度的作用；其次推荐双瞬酸盐序贯地舒单抗，骨密度可进一步提升；其他可行方案还包括双麟酸盐之间的序贯。推荐双向作用机制药物罗莫佐单抗之后序贯地舒单抗，相较于序贯嘤来瞬酸，骨密度提升更显著。问题4：骨质疏松症治疗药物的使用疗程如何确定？从疾病角度，建议一旦确诊骨质疏松症，应坚持规范治疗，至少需要治疗1年。口服双瞬酸盐推荐使用5年，若转为低风险，可考虑进入药物假期；若骨折风险仍高建议延长治疗至10年或序贯其他抗骨质疏松症药物。静脉双瞬酸盐推荐使用3年，若转为低风险可考虑进入药物假期，若骨折风险仍高可持续治疗至6年或序贯其他抗骨质疏松症药物。双瞬酸盐药物假期的持续时间应综合考虑骨折风险、骨密度变化和药物类型等。当骨折风险增加，随访期间发现腰椎、全髓或股骨颈骨密度下降超过DXA测量的LSC,或者骨转换标志物升高等情况出现时，建议考虑暂停药物假期、重新启动双麟酸盐类药物治疗或选择其他抗骨质疏松症药物。地舒单抗推荐持续使用，目前有循证证据的治疗疗程是10年；地舒单抗没有药物假期，停药后需要序贯其他抗骨质疏松症药物。特立帕肽的推荐使用疗程是2年，特立帕肽没有药物假期，停药后需要序贯其他抗骨质疏松症药物。罗莫佐单抗的推荐使用疗程是1年，罗莫佐单抗没有药物假期,停药后需要序贯其他抗骨质疏松症药物。骨质疏松症防治合理使用钙剂和维生素D建议钙和维生素D作为膳食补充剂添加到骨质疏松症治疗方案中，但需关注血钙和尿钙水平。建议活性维生素D与其他类型抗骨质疏松症药物联用治疗骨质疏松症，但不建议多种活性维生素D同用。骨质疏松症治疗药物使用注意药物相互作用双麟酸盐类、地舒单抗、降钙素与其他可降低钙水平的药物(如氨基糖甘类抗菌药物、利尿剂和拟钙剂等)合用时有增加低钙血症的风险，建议合用时密切监测血清钙。双瞬酸盐类：阿仑瞬酸钠、利塞瞬酸钠、嘎来瞬酸、伊班瞬酸钠和米诺瞬酸与非留体类抗炎药(NSAIDs)合用，可能增加上消化道不良反应的发生风险，建议谨慎合用，充分评估风险，必要时应采取一定的措施，一旦出现上消化道疾病的相关症状(如吞咽困难、新发或加重的烧心、吞咽痛或胸骨后痛等症状)，应停止用药并进行治疗。与NSAIDs合用，可能增加肾毒性的发生风险。建议合用前应评估风险，必要时应采取一定的措施。与抗酸剂合用，可能会影响双瞬酸盐的吸收。与含多价阳离子(Ca2+>A13+、Mg2+、Fe2+、Fe3+>Zn2+)的药物合用，可能使双麟酸盐吸收减少。建议两者分开服用。服用阿仑瞬酸、米诺瞬酸至少30分钟后，服用伊班瞬酸至少60分钟后，服用利塞瞬酸至少2小时后，方可服用含多价阳离子的药物。与氨基糖甘类抗菌药物合用时有增加低钙血症的危险，使用时应谨慎。喋来瞬酸与利尿剂（吠塞米、托拉塞米、氢氯噫嗪、口引达帕胺、氨苯蝶咤、阿米洛利、螺内酯）合用时可能会增大低血钙的危险性，应在充分补水之后才能合用，建议使用时应慎重。嘎来瞬酸会抑制骨髓造血功能，不推荐与重组人干扰素合用RANKL抑制剂：地舒单抗与拟钙剂或其他可降低钙水平的药物合用可能增加发生低钙血症的风险。建议合用时密切监测血清钙。甲状旁腺激素类似物：特立帕肽特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能导致患者洋地黄中毒，因此使用洋地黄的患者应慎用特立帕肽。选择性雌激素受体调节剂类：雷洛昔芬与抗凝血药（醋硝香豆素、双香豆素、华法林和华法林钠）合用，可能减弱后者的药理作用。联用时应严密监测PT和INR,相应调整抗凝血药的剂量。血脂调节剂考来烯胺可使雷洛昔芬的吸收和肠肝循环下降60%,导致雷洛昔芬的疗效降低，两者不宜同用。如必须合用，则两者的用药至少须间隔2小时以上。雷洛昔芬可降低左甲状腺素钠的疗效，服用雷洛昔芬的绝经妇女对甲状腺素的需求量可能会增加降钙素：能降钙素与氨基糖甘类抗菌药物合用时有增加低钙血症的发生风险，使用时应谨慎。硬骨抑素单克隆抗体：罗莫佐单抗尚未开展药物相互作用的相关研究。特殊人群骨质疏松症治疗药物合理使用不推荐雷洛昔芬用于肝功能不全患者。建议肾功能不全的骨质疏松症患者选择地舒单抗、能降钙素、罗莫佐单抗作为治疗方案。不建议妊娠、哺乳期妇女使用双瞬酸盐、RANKL抑制剂、甲状旁腺激素类似物、选择性雌激素受体调节剂类、降钙素、硬骨抑素单抗等抗骨质疏症药物，如确需使用，可权衡利弊后选择阿仑瞬酸钠、利塞瞬酸钠，并停止授乳。