山西榆次官窑永安煤业有限公司“5·11”较大CO中毒事故调查报告.docx

山西榆次官窑永安煤业有限公司“511”较大Co中毒事故调查报告山西榆次官窑永安煤业有限公司“511”较大CO中毒事故调查组山西榆次官窑永安煤业有限公司“511"较大CO中毒事故调查报告2017年5月11日8时40分许，晋中市榆次乌金煤炭投资有限公司下属的山西榆次官窑永安煤业有限公司发生一起较大Co中毒事故。造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失910万元。事故发生后，省、市党委、政府领导高度重视，王赋副省长作出批示，要求事故调查从重、从快、从严处理，并派出省直相关部门有关领导到事故现场指导工作。晋中市委胡玉亭书记，市政府王成市长第一时间作出批示，并到医院看望伤员，黄海涛副市长亲赴永安煤矿，迅速成立了事故应急救援指挥部。根据生产安全事故报告和调查处理条例及煤矿安全监察条例等法规的规定，5月12日，山西煤矿安全监察局晋中监察分局组织晋中市公安局、晋中市总工会、晋中市煤炭工业局、榆次区人民政府成立了山西榆次官窑永安煤业有限公司“511”事故调查组，并邀请晋中市监察委员会派员参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。一、事故单位基本情况(一)乌金煤炭投资有限公司基本情况2009年8月25日榆次区人民政府以榆政发200953号文件，批准成立晋中市榆次乌金煤炭投资有限公司，授权晋中市榆次国有资产监督管理委员会负责组织成立，由山西省榆次国有资产经营有限责任公司履行出资人职责。对所属七座煤矿进行监督检查、技术服务、煤炭信息咨询，生产能力465万吨/年。2010年6月6日榆次区政府出台榆政发2()1029号文件,决定乌金煤炭投资公司吸纳社会资本进行增资扩股，注册资本由1000万元增加到2亿元，为国有控股公司，下设两个子公司：山西榆次北山煤业有限公司、山西榆次官窑煤业有限公司。增资扩股后：榆次国有资产经营有限责任公司以货币形式增资920()万元，出资额达到10200万元，控股51%；自然人智荣花以货币形式出资4900万元，占24.5%;自然人吴晋龙以货币形式出资490()万元，占24.5%。(二)山西榆次官窑煤业有限公司(子公司)基本情况2009年11月11日山西省煤矿企业兼并重组整合办公室晋煤重组办发200991号文件关于晋中市五个地方主体企业授权所属14个子公司控股经营煤矿有关事项的批复，授权山西榆次官窑煤业有限公司(子公司)投资控股四座煤矿，分别为：山西榆次官窑煤业有限公司，山西榆次官窑永安煤业有限公司，山西榆次官窑瑞昇煤业有限公司，山西榆次官窑安源煤业有限公司。（三）永安煤业有限公司概况1.矿井概况（1）基本概况山西榆次官窑永安煤业有限公司（以下简称永安煤业）位于晋中市榆次区城北约20km处的乌金山镇后沟村，行政隶属于乌金山镇管辖，井田面积4.8778km:2009年山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发（2009）62号文批准该矿为兼并重组整合矿井，设计能力45万吨/年，由原山西榆次永安煤矿有限责任公司、原山西榆次鑫窑煤矿有限责任公司、原晋中市榆次区乌金山镇鑫安煤炭有限责任公司、原晋中市榆次北山煤化有限责任公司长安分公司和原乌金山镇西蒜峪煤矿5座煤矿整合而成。隶属于晋中市榆次乌金煤炭投资有限公司官窑子公司。永安煤业资源整合项目于2011年1月18日开工建设，2016年1月8日通过竣工验收，2016年3月31日取得安全生产许可证。2016年6月7日完成煤矿生产能力及生产要素相关公示。永安煤业2017年春节期间停产放假，2017年3月10日，节后复产签字程序履行完毕，2017年3月25日榆次区安全生产监督管理局以榆安监发2017l16号文批准复产。(2)机构及人员配置永安煤业有董事长、矿长各1人，配备了分管生产、机运、安全的副矿长、总工程师、通风副总、防治水副总等领导，设置有通防科、安全科、防治水科、机电科、技术科、调度室等安全管理部门，下设1个回采队，2个开拓队。公司法定代表人：范长青，矿长：马贵林。(3)公司现状永安煤业井田面积4.8778km2,设计生产能力45万吨/年,批准开采15#下煤层,煤层平均厚度2.16m,采煤方法为高归日术O矿井在计划外15#煤三采区布置有4个作业地点，分别为1号岩巷掘进工作面、2号煤巷掘进工作面、3号煤巷掘进工作面、4号维修巷。矿井水文地质类型为中等，井下正常涌水量为18h,最大涌水量为36mVh;矿井绝对瓦斯涌出量为22min,相对瓦斯涌出量为2.22m%,属低瓦斯矿井；煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘具有爆炸性。2.各生产系统基本情况(1)开拓系统矿井采用斜井单水平开拓系统，全矿井共布置三个井筒，分别为主斜井、副斜井和回风立井。Ol主斜井：采用三心拱锚网喷支护，净断面积12.911倾角25。，斜长361m；井筒安装带式输送机和架空乘人装置，主要担负矿井提煤、运人及进风任务。02副斜井：采用半圆拱锚网喷支护，净断面积14.7n倾角20。，斜长427m,井口安装单滚筒提升绞车，主要担负矿井辅助提升、进风任务。03回风立井：采用混凝土支护，直径4m,净断面积9m*垂深185m,主要担负矿井回风任务。设梯子间，兼做矿井的一个安全出口。全井田设置一个15煤层开采水平，水平标高+940m。(2)采掘系统矿井目前在15煤层中布置有一个煤柱回收工作面；两个开拓工作面，分别是东运输巷、东轨道巷开拓工作面。(3)通风系统矿井通风方式为中央并列式。主斜井、副斜井进风，回风立井回风，通风方法为机械抽出式，安装两台FBCDZ182xllO型轴流式通风机，配套电机功率为2×10kW,矿井总进风量为2925m7min,总回风量为3094m'/min。(4)提升运输系统矿井主斜井安装一部DTL80/30/132S型带式输送机，担负矿井原煤提升任务；主斜井设有RJKY37-25/450型活动抱索器架空乘人装置，担负人员上下井任务；副斜井使用一台JK25x2315型单滚筒提升机单钩串车提升，主要担负矿井排肝、运料等辅助提升任务。(5)排水系统矿井正常涌水量是18h,最大涌水量是36nh°主斜井井底设有中央水泵房及中央水仓，中央水泵房安装三台MD46-30x9型耐磨离心水泵，配套电机功率55kW。水仓最大容积1414m：排水管为两趟108mmx4型无缝钢管，沿主斜井敷设出井。(6)供电系统矿井采用IokV双回路供电，双回路电源分别引自乌金山35kV变电站，输电距离约4.5km。另一回路引自榆次鸣谦IIOkV变电站，输电距离约8.5km。供电线路选用LGJ-185型钢芯铝较线。(7)防尘洒水系统矿井在生产、辅助生产区分别设有2座500的静压池，在主斜井、副斜井井筒中分别设有108x4mm、108×4mm防尘洒水管路，管道由主、副斜井引入井下，经支状管网送至各用水点。3.井下安全避险“六大系统”情况(1)监测监控系统矿井批准生产区域内装备有KJ160N型煤矿安全监控系统。(2)人员定位系统矿井批准生产区域内装备了KJ236型人员定位系统。(3)压风自救系统矿井地面辅助生产区设有空气压缩站，安设两台DH-250A型空气压缩机，排气量为32min,额定排气压力0.8Mpa,配套电机功率185kW。配置了1个Iom'的立式储气罐。（4）供水施救系统矿井供水施救系统水源引自地面500的静压水池，主管道在主斜井、副斜井井筒中分别设有108x4mm、108x4mm无缝钢管，安装了矿井供水施救装置。（5）通信联络系统_矿井安装了1套HY-128型128门矿用程控交换机，1套IKTlI8型语音广播、无线通信系统。（6）井下紧急避险系统矿井在井底车场附近布置一个永久避难胴室。避难胴室容纳规模为80人。（四）矿井证照采矿许可证：证号C1400002009111220045380,有效期至2017年11月4日。批准开采6-15#下煤层。营业执照：统一社会信用代码91140000701081966H,有效期至2048年3月17日。安全生产许可证：证号（晋）MK安许证字（2016）X200,有效期至2017年11月4日。生产能力45万吨/年，批准开采15#下煤层。矿长安全资格证：矿长马贵林，证号1401401040056,有效期至2017年7月11Ho（五）事故地点及相邻区域基本情况1.事故区域作业地点情况本起事故发生地点在15#煤三采区1号岩巷掘进工作面与三采区运输巷交叉口处。15#煤三采区不属于2017年度采掘计划范围，与初步设计划分的三采区亦不符。15#煤三采区布置有4个作业地点，分别为1号岩巷掘进工作面、2号煤巷掘进工作面、3号煤巷掘进工作面、4号维修巷。2 .永安煤业利用已封闭井筒情况：(1)原长安分公司主、副斜井2008年8月，山西省人民政府安全生产委员会以关于转发关于开展严厉打击非法开采煤炭专项行动的工作方案的通知(晋安字20086号)关闭了榆次北山煤化有限责任公司长安分公司。2011年7月，榆次区人民政府以关于对全区兼并重组关闭矿井移交情况说明的函(榆政函201124号)上报晋中市人民政府，包括长安分公司在内的已关闭的10座矿井正式移交国土部门监管。2016年8月，永安煤业利用原榆次北山煤化有限责任公司长安分公司副斜井井筒，距关闭井口20米左右从井下施工了一个“天眼”通到地面，在井下隐蔽安装了一台主扇，用于15#煤三采区通风。2016年10月，后沟村耕地复垦时推倒原长安分公司调度楼，揭露原长安分公司主斜井行人通道。2017年3月，永安煤业启用原榆次北山煤化有限责任公司长安分公司主斜井用于工人出入井。(2)措施井2013年12月，榆次区安全生产监督管理局以关于榆次官窑永安煤业有限公司措施井关闭的报告（榆安监发2013448号）上报晋中市煤炭工业局，永安煤业保留利用的措施井（原山西榆次鑫窑煤矿有限责任公司主斜井）已按要求实施关闭，未移交国土部门监管。2017年3月，永安煤业开启措施并用于出煤、排砰。3 .15#煤三采区生产系统情况（1） 15#煤三采区通风、生产系统形成情况永安煤业从副斜井井口以下280m右帮开口，与原鑫窑煤矿有限责任公司15#暗斜井沟通，形成三采区运输巷，利用原北山长安分公司副井安设主扇风机，形成回风井，利用原北山长安分公司主井做为辅助进风及行人井，形成三采区通风系统；利用原鑫窑煤矿有限责任公司主井（措施井），做为三采区出煤、排肝井，形成三采区生产系统。（详见事故区域通风系统示意图）（2） 15#煤三采区采掘布置情况1号岩巷掘进工作面2017年3月28日开始作业，作业情况：采用爆破作业，断面为3.5x2.5m矩形，锚索锚网支护,从三采区皮带巷开口，开口位置位于15#煤顶板以上15米左右，向北-15。掘进70m,然后向西水平掘进IOm,工作面掌子头底板距15#煤顶板约2米。（3） 15#煤三采区通风系统进风路线：永安煤业主斜井和措施井一15#暗斜井一三采区运输巷一三采区1号岩巷、2号、3号煤巷掘进工作面。回风路线：三米区1号岩巷、2号、3号煤巷掘进工作面乏风一三采区运输巷回风段一三采区回风巷T原北山长安分公司副井。1号岩巷掘进工作面通风情况：距离1号岩巷掘进工作面巷口15m左右三采区运输巷进风侧安设有一台IlkW局扇，向1号岩巷掘进工作面供风（详见事故区域通风系统示意图）。事故区域通风系统示意图深区原北山长安分公司副井原北山长安分公司主井*AI mur4亶6Ha埠-* E二、事故发生经过（一）事故前1号岩巷掘进工作面作业情况2017年5月9日夜班，班长I段辘砂名工人到三采区1号岩巷掘进工作面作业。当班正常打眼放炮，进尺L5m,未发现CO气体浓度超限等异常情况，夜班工人下班后，皮带机司机兼局扇管理员匡继2了局扇运行。2017年5月1（）日（农历十五）该矿公休，未安排人员下井。（一）事故发生经过2017年5月11日7:30左右，生产副矿长贾耀武召开早班班前会，安排35人到三采区作业。当班带班队长为苏爱奎，1号岩巷掘进工作面带班班长为段玉H号岩巷掘进工作面安全员为张二平、瓦斯检查员为赵振科。8:00左右，工人陆续入井。瓦检员赵振科在检查密闭墙（距事故地点150米左右）前的瓦斯时，I段王福、|王栓生国询本来行走在赵振科和张二平的后面，不听赵振科和张二平的劝阻继续前行，I段玉福面推了赵振科和张二平一把，并说每天都这样，没事走吧，超过赵振科等继续往1号岩巷掘进工作面方向走去。8:40左右，I段玉臧栓生、桀俊钢到达三采区运输巷与1号岩巷交叉口处（事故地点），王栓生开启十1号岩巷掘进工作面局扇，段国福、才显生、丁俊钢三人相继晕倒。赵振科、冯量厚（4号掘进面带班长）、张二平就过去抢救，此时冯量厚和赵振科的便携式Co检测仪超限报警，冯量厚安排赵振科向调度室打电话汇报，并呼叫其他工人过来救人，救人的刘土江、王月根和张二平约2分钟后也都晕倒。此时，冯量厚把风筒撕开，向事故区域通风，招呼其他人员向外运送伤员。8:50左右，矿长马贵林接到调度室的事故汇报，安排总工程师冀建文入井和井下跟班副矿长贾耀武组织救援，并安排拨打了120,同时安排井下所有人员撤出。10:50左右，6名伤员全部升井，抢险救援结束。11:25,6名伤员分别由120急救车和煤矿的皮卡车送达晋中市第一人民医院。I段玉福、王栓生、梁俊钢经抢救无效死亡，刘士江、王月根、张二平脱离生命危险。12:30,生产副矿长贾耀武向榆次区安监局报告了事故。12:31,榆次区安监局向山西煤矿安全监察局晋中监察分局进行了汇报，属于迟报。（三）事故当班矿领导下井带班情况事故当班由永安煤业生产副矿长贾耀武带班。贾耀武于5月11日7:30左右给工人召开了班前会，8点左右从主斜井下井，检查了东运输巷工作面，准备去东回风巷的途中，走到东运输巷和东回风巷之间的联络巷口时，接到调度电话说三采区有人晕倒，立即赶过去参与抢险救援。三、事故发生前安全监管情况（一）榆次区安全生产监督管理局（以下简称榆次区安监局）主要职责：榆次区安监局对煤矿日常安全监管工作主要由安全监管巡查队、煤矿巡查队、技术装备科、规划通风科、行业管理科、煤炭技术服务中心、安全信息调度中心等部门完成，其他部门按职能负责各专项监管、服务工作。职责履行情况：2017年以来榆次区安监局各部门共对永安煤业安全检查7次，共发现问题36条。其中：1月14日巡查队（五人小组）发现3条，2月28日巡查队发现6条，3月1日安监大队发现6条，3月18日巡查队发现5条,3月31日巡查队发现6条,4月13日巡查队发现4条,4月27日巡查队发现6条。2017年2月28日，榆次区安监局对永安煤业进行了春节后复产验收，3月8日对存在问题进行了复查并填写了复工复产验收表，3月10日榆次区政府通过了永安煤业复产验收，于3月25日下发了关于同意榆次北山煤业等八座煤矿企业复产复建的批复（榆安监发2017116号）。榆次区安监局在检查中未发现永安煤业在15#煤三采区进行采掘计划外作业。（二）晋中市国土局榆次分局主要职责：负责打击私挖乱采、有证煤矿的超层越界，关闭矿井井筒的监管。履行职责情况：榆次分局地矿监察科对已封闭井口每半个月巡查一次。2017年4月7号，地矿监察科巡查了原北山长安分公司主副斜井井筒，未发现启用关闭井筒。四、事故现场勘察及技术分析（一）事故现场勘察基本情况2017年5月12日下午，技术组研究制定了井下现场勘察方案，为查明事故原因，围绕事故发生区域，以事故点为基点，在三采区皮带巷及1号岩巷掘进工作面布置了9个检测点。（详见测点示意图）。IOra7J岩石掘进巷?11 V2345皮带普Y6名矿工遇险地点测点示意图1.三次勘察时通风及气体检测情况（1）2017年5月12日17：15,技术组与晋中市矿山救护大队进行第一次现场勘察，15#煤三采区回风井主扇风机正常运行。对9个检测点进行了气体检测（情况见下表）。事故地点状态：供1号岩巷掘进工作面的局扇未开启，岩巷内无风，风筒悬挂于巷道右帮。1号岩巷掘进工作面迎头（即6号点）检测到CO气体浓度达2200PPmo测点号O2(%)CH4(%)CO(ppm)CO2(%)H2S(ppm)时间120.9%0IOppm005月12日17：15219.8%O280ppmOO5月12B17：17319.8%O478ppmOO5月12H17：19419.4%O430ppmOO5月12日17：21519.5%O480ppmOO5月12日17：23612.6%20.38%2200ppm5430ppm5月12日17：25719.8%O458ppmOO5月12日17：27819.7%O485ppmOO5月12日17：29919.8%O489ppmOO5月12B17：31(2)2017年5月13日8:1611:00,经采取设置风幢、调节风量等措施后，技术组与晋中市矿山救护队第二次现场勘察：在三采区皮带巷内检测到CO气体浓度最高为280ppm09:00,开启了1号岩巷掘进工作面IIkW局扇。10：00,进入1号岩巷掘进工作面(即6号检测点)进行勘察，发现掘进头上部有3个炮眼有雷管脚线，靠右上方有一根钻杆，下面有2个放炮后的残孔，下部岩层松散，气体情况为CCH500ppm,H2S:150ppm,CH4:0.08%,O2:19.2%,CO2:3%o(3)2017年5月13日13:3015:20,第三次现场勘察：三采区皮带巷内风量为508min,事故地点回风侧CC)浓度为48()PPm°1号岩巷掘进巷道内距巷口约1。米处CO浓度为908ppm,由救护队员对1号岩巷掘进工面迎头拍照取证。照片21号岩巷掘进巷道内距巷口约10米处2 .事故灾害定量分析（1） 1号岩巷掘进工作面迎头（即6号检测点）停风状态下CO浓度2200PPm,供风1小时后CO浓度降至1500PPm0（2）根据对相关人员调查,5月11日早班，皮带工兼局扇管理员匡拴生到达事故地点后，开启了1号岩巷掘进工作面的局扇，将积聚在1号岩巷的Ce）气体排出。（3）根据对相关人员调查，在抢险自救过程中，为降低Co排出量，冀建文停止了1号岩巷掘进工作面局扇。通过调查和技术分析认定：5月11日早班前，1号岩巷掘进工作面的局扇处于停止状态。（4）通过对相关人员调查及抢险人员现场指证，确定了伤亡人员的具体位置。遇检人员分布示意图三采区一2哩虹作面三采区1#岩巷工作面事故地点（二）事故技术分析1.CO来源分析从1号岩巷掘进工作面迎头断面岩性层理分析，巷道底部岩石松散，裂隙明显（见照片3-1、照片3-2、照片3-3）。照片311号岩巷掘进工作面掌头局部放大图照片321号岩巷掘进工作面掌头局部照片331号岩巷掘进工作面掌头上部裂隙明显下部疏松根据晋中市矿山救护大队提供情况：永安煤业整合前的原山西榆次永安煤矿有限责任公司井田范围内北部采区（与15#煤三采区相邻）2009年3月曾经发生采空区CO涌出情况，救护队协助该矿进行了封闭。证明该井田内采空区存在火区。从矿方提供的地质资料显示：15#煤三采区处于原北山长安公司井田采空区。技术分析认定：1号岩巷掘进工作面接近采空区，导致采空区大量高浓度Co气体通过裂隙涌出。（三）事故类型经事故调查组分析认定，该起事故为CO中毒事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成3人死亡,3人受伤，直接经济损失910万元。六、事故原因和性质(一)事故原因1.直接原因永安煤业违规在计划外15#三采区1号岩巷掘进工作面放炮作业时，与采空区沟通，5月9日夜班后停止了该工作面局扇供风，采空区内大量高浓度Co气体涌出集聚。5月11日早班，王拴生违规启动了局扇后,将积聚在1号岩巷内的Co气体排至15#煤三采区皮带巷，致使行至此处的工人CO中毒。2.间接原因(1)永安煤业擅自利用已关闭的原北山长安分公司主斜井、副斜井和原鑫窑公司主斜井(基建期间措施井)，在2017年度采掘计划之外的15#煤三采区进行作业。(2) 15#煤三采区安全设施不完善，未建立监测监控等安全生产系统。(3)永安煤业安全管理混乱，掘进工作面随意停开局部通风机。(4)职工安全意识差，安全防范意识不强。(5)榆次区安监局在日常监管过程中检查不严不细，未能发现煤矿安全隐患。(6)榆次国土分局在对已封闭井筒的日常巡查中不严不细，未能及时发现矿井启用已封闭井筒。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起责任事故。七、事故责任划分及处理建议（一）对责任人的处理建议1.王栓生，男，55岁，群众，永安煤业1号岩巷掘进工作面皮带机司机兼局扇管理员，在瓦斯检查员未检查有害气体的情况下，不听劝阻，强行进入事故地点。违规开启局扇，使积聚在1号岩巷内的CO排至事故地点，导致事故发生，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。2 .段玉福，男，45岁，群众，永安煤业1号岩巷掘进工作面当班带班长，在瓦斯检查员未检查有害气体的情况下，不听劝阻，强行带领2名工人进入事故地点，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。3,梁俊刚，男，53岁，群众，永安煤业工人，在瓦斯检查员未检查有害气体的情况下，不听劝阻，强行进入事故地点。导致事故发生，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。4 .马贵林，男，50岁，群众，永安煤业矿长，煤矿安全生产第一责任人，决定利用原北山长安分公司主斜井、副斜井和原鑫窑公司主斜井（基建期间的措施井），在15#煤三采区安全设施不全的情况下组织进行作业，对本起事故负主要责任。事故发生后未在规定时间上报，对事故迟报负主要责任。建议：由公安机关依法处理。依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一款、山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知（晋政办发201234号）第四条第（三）项的规定，吊销其矿长安全资格证（证号：1401401040056）,五年内不得担任矿长职务。发生事故后迟报，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十五条第（二）项的规定，处上一年年收入8.33万元80%的罚款，计人民币6.664万元。5 .冀建文，男，34岁，中共党员，永安煤业总工程师，技术负责人，只编制了1号岩巷掘进工作面安全技术措施，未编制作业规程，未认真督促落实有掘必探制度，局部通风管理混乱，对本起事故负主要责任。建议:依据中国共产党纪律处分条例第二十九条的规定，给予开除党籍处分。由永安煤业撤销其总工程师职务。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款人民币8000元。6 .王贵保，男，55岁，群众，永安煤业安全副矿长，负责全矿安全管理工作，对15#煤三采区检查不到位，对职工安全教育不够，对本起事故发生负有主要责任。建议：由永安煤业撤销其安全副矿长职务。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款人民币8000元。7 .贾耀武，男，53岁，中共党员，永安煤业生产副矿长，负责全矿生产工作，事故当班带班矿领导，技术措施落实不到位，在15#煤三采区生产系统不完善的情况下组织生产，未能及时发现事故地点存在隐患，对本起事故负主要责任。建议：由永安煤业撤销其生产副矿长职务。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款人民币8000元。8 .王永亮，男，52岁，群众，永安煤业机电副矿长，负责全矿机电运输工作，对计划外作业区域供电、安装设备，对本起事故负主要责任。建议：由永安煤业撤销其机电副矿长职务。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款人民币8000元。9 .李恒喜，男，52岁，中共党员，永安煤业通风副总（暂代），协助总工程师分管全矿“一通三防”工作，局部通风管理混乱，对本起事故负重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款人民币2000元。10 .苏爱奎，男，50岁，群众，永安煤业事故当班带班队长，未发现15#煤三采区存在的隐患，对工人日常管理不到位，对本起事故负主要责任。建议：解除劳动合同。11 刘正元，男31岁，群众，永安煤业监控中心主任，负责井下监控系统的安装、维护，15#煤三采区未安装监控系统，对本起事故负重要责任。建议：由永安煤业撤销其监控中心主任职务。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款人民币2000元。12 .郝金锁，男，52岁，群众，永安煤业安全科科长，负责矿井的日常安全管理工作，对矿井安全管理和监督检查有漏洞，对本起事故负重要责任。建议：由永安煤业撤销其安全科科长职务。13 .王勇，男，30岁，群众，永安煤业防治水科科长，负责本矿地测防治水具体工作，有掘必探工作执行不到位，对本起事故负重要责任。建议：由永安煤业撤销其防治水科科长职务。14 .王富贵，男，54岁，中共党员，官窑子公司总工程师，负责公司“一通三防”、防治水等工作，对永安煤业生产技术管理指导不到位，对本起事故发生负有重要责任。建议：由官窑子公司撤销其总工程师职务。15 .张建中，男，52岁，群众，官窑子公司安全副总经理，负责公司的安全生产监督管理工作，对永安煤业监督检查不严不细，对本起事故的发生负有重要责任。建议：由官窑子公司撤销其安全副总经理职务。16 .张贵斌，男，45岁，群众，官窑子公司安监部长，负责公司安全生产工作落实，对永安煤业监督检查不严不细，对本起事故的发生负有重要责任。建议：由官窑子公司撤销其安监部长职务。W.樊艳军，男，42岁，群众，官窑子公司通风部长，负责公司“一通三防”工作，对永安煤业“一通三防”工作检查指导不到位，对本起事故的发生负有重要责任。建议：由官窑子公司撤销其通风部长职务。18 .张贵生，男，56岁，中共党员，官窑子公司总经理，对公司安全生产工作负全面责任，对永安煤业安全生产工作疏于管理，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第二十九条的规定，给予党内严重警告处分。19 .徐兴平，男，55岁，中共党员，乌金投资公司地测防治水负责人，负责公司地测防治水及采掘计划审批等工作，未能督促煤矿严格落实地测防治水制度及采掘计划，对本起事故发生负有重要责任。建议：解除劳动合同。20 .房玉江，男，55岁，中共党员，乌金投资公司董事长兼总经理，安全生产主要责任人，乌金公司安全生产管理机构不健全，对永安煤业安全生产工作疏于管理，对本起事故发生负有重要责任。建议：由乌金公司董事会撤销其总经理职务。21 .梁红晋，男，46岁，中共党员，榆次区煤矿安全监管巡查队副队长，山西榆次官窑永安煤业有限公司驻矿监督员，未能发现永安煤业利用原北山长安分公司主斜井、副斜井和原鑫窑公司主斜井（基建期间的措施井），在15#煤三采区进行作业，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第二十九条的规定，给予党内严重警告处分。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项的规定，撤销其煤矿安全监管巡查队副队长职务，调离工作岗位。22 .李俊强，男，29岁，群众，榆次区煤矿安全监管巡查队队员，山西榆次官窑永安煤业有限公司驻矿监督员，未能发现永安煤业利用原北山长安分公司主斜井、副斜井和原鑫窑公司主斜井（基建期间的措施井），在15#煤三采区进行作业，对本起事故发生负有重要责任。建议:依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项的规定，给予记过处分。23 .郭成岗，男，52岁，中共党员，榆次区煤矿安全监管巡查队队长，负责煤矿安全巡回检查，未能发现永安煤业利用原北山长安分公司主斜井、副斜井和原鑫窑公司主斜井（基建期间的措施井），在15#煤三采区进行作业，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项的规定，给予警告处分。24 .王海明，男，54岁，中共党员，榆次区安全生产监督管理局副局长，负责煤矿技术管理工作，分管“一通三防”、地测防治水、采掘计划备案、监测监控，复工复产分管负责人，对永安煤业安全监管失察，对本起事故发生负有主要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项的规定，给予行政记大过处分。25 .赵一斌，男，46岁，中共党员，榆次区安全生产监督管理局局长，负责党政全面工作，贯彻落实省、市安全生产有关规定和要求不到位，对分管领导和业务科室监督指导不力，对本起事故发生负有重要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项的规定，给予行政记过处分。26 .韩琦，男，49岁，民盟盟员，晋中市国土局榆次分局地矿监察科科长，负责对关闭矿井的监察，对永安煤业开启原北山长安分公司主斜井、副斜井失察，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项的规定，给予警告处分。27 .张志峰，男，43岁，中共党员，榆次区副区长，负责安全生产等工作，分管区安监局等部门，作为分管安全生产工作的副区长，贯彻落实省、市安全生产有关规定和要求不到位，对分管的区安监局开展安全生产监督检查工作督促指导不到位，对本起事故发生负有领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项的规定，给予行政警告处分。（二）对责任单位的处理建议1.依据山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知（晋政办发201234号）第四条第（二）项的规定，责令永安煤业实行整顿恢复机制，停产整顿三个月。整顿结束后，履行复产验收程序，合格后方可复产。2依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一款的规定，暂扣永安煤业的安全生产许可证。3 .永安煤业发生事故，造成3人死亡，3人受伤，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十五条第（一）项的规定，给予永安煤业罚款人民币70万元。4 .永安煤业在事故发生后，未在规定时间上报，属于迟报，依据煤矿安全监察条例第四十六条的规定，给予永安煤业罚款人民币5万元。5 .永安煤业1号岩巷掘进工作面CO超限作业，依据国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第十条第一款的规定，责令矿井停产整顿，给予永安煤业罚款人民币200万元，给予矿长马贵林罚款人民币3万元。6 .榆次区安监局贯彻落实上级政府及有关部门关于安全生产的方针、政策及规定不到位，安全监管不力。对永安煤业检查不严不细，对其利用原北山长安分公司主斜井、副斜井和原鑫窑公司主斜井（基建期间的措施井），在2017年度采掘计划之外的15#煤三采区进行作业等方面存在的隐患失察。依据中国共产党问责条例第六条、第七条的规定，建议榆次区委、区政府对榆次区安监局通报批评。7 .榆次区委、区政府贯彻落实上级关于安全生产的方针、政策及规定不到位；对榆次区安监局履行监管职责的情况监督指导不力，开展安全隐患排查治理工作不彻底。按照晋发（2014）19号中共山西省委山西省人民政府关于实行安全生产党政同责的意见，依据中国共产党问责条例第六条、第七条的规定，建议榆次区委、区政府向晋中市委、市政府作出深刻书面检查。八、防范及整改措施及建议（一）永安煤业要认真汲取事故教训，牢固树立安全生产“红线”意识，依法办矿，依法管矿，依法依规组织生产。认真落实安全生产主体责任，持续不断加大安全生产投入，层层落实煤矿安全生产责任制。（二）乌金投资公司、官窑子公司、永安煤业要加强矿井“一通三防”和地测防治水等基础管理工作，完善矿井各项管理制度，并严格落实。（三）永安煤业要加强对职工的全员培训，树立全体职工的安全意识，增强职工自保互保能力。（四）榆次区有关部门要增强安全生产责任感，严守安全生产“红线”和法律法规底线，进一步完善和改进煤矿安全监管工作体制机制，认真落实监管职责。强化对煤矿的日常安全监督检查工作，严厉打击煤矿违法违规生产行为。（五）榆次区党委、政府要认真贯彻落实党中央、国务院领导同志关于安全生产的指示精神，深刻反思，分析当前煤矿企业在经济效益下滑的背景下，安全工作中存在的问题，督促各有关部门转变工作作风和方式，有效防范类似事故的发生。