山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿5.2一般机电事故调查报告.docx

山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“52”一般机电事故调查报告事故调查组二。一七年七月二十四日一、煤矿基本情况1（一）山西焦煤集团有限责任公司概况1（二）西山煤电（集团）有限责任公司概况2（三）山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿概况2（四）事故地点及相邻区域基本情况4二、事故发生前安全管理情况4三、事故经过及抢救情况7（一）事故发生时间7（二）事故发生地点7（三）事故经过及报告7四、事故现场勘查及技术分析9（一）事故现场勘查9（三）事故类型12五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失12（二）事故性质13七、责任划分与处理建议13（一）对事故责任人的处理13（二）对责任单位的处理15八、防范和整改措施及建议15附件15山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“52”一般机电事故调查报告2017年5月2日9时25分许，山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿（以下简称官地煤矿）井下22610综采工作面发生1起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失13L7万元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例和生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，2017年5月8日，山西煤矿安全监察局太原监察分局组织太原市公安局、太原市总工会、山西焦煤集团监察部等单位成立了事故调查组，并邀请万柏林区监察委员会派员参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。现将调查结果报告如下：一、煤矿基本情况（一）山西焦煤集团有限责任公司概况山西焦煤集团有限责任公司（以下简称“山西焦煤集团”）成立于2001年1（）月，总部位于山西省太原市，注册资金86.38亿元,现有22个子分公司和3个A股上市公司，资产总额2641亿元，职工总数2L58万人。企业性质为省属国有重点煤炭集团，主要包括煤、电、焦、化产业，兼营物流贸易、装备制造、金融投资、建筑建材等。现有煤矿100座，总规模1.74亿t/a。山西焦煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2016）GQ001,有效期：2016年9月14日至2019年9月13日。（一）西山煤电（集团）有限责任公司概况西山煤电（集团）有限责任公司是山西焦煤集团主要子公司，全国主要炼焦煤生产基地，全国首批循环经济试点单位。其前身为1956年成立的西山矿务局，总部位于太原市西山脚下，现有21座矿井，9座选煤厂，9座发电厂（其中瓦斯发电厂5座），3座焦化厂，以及机电修造、建筑建材、商贸服务等生产经营单位，现有职工8.2万余人，子分公司176个，拥有1个A股上市公司。西山煤电（集团）有限责任公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字2017GQoO8Y2B2,有效期：2017年3月13日至2020年3月12日。（三）山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿概况官地煤矿隶属于山西焦煤西山煤电（集团）有限责任公司，位于太原市西南17.5km处郊区，地处西山煤田，属吕梁山山脉的中麓，行政区划属太原市管辖。矿井始建于1960年，2016年核定矿井生产规模为390万吨/年，井田面积104.4974k,属高瓦斯矿井，水文地质条件划分类型为中等。2#、3#、6#、9#煤层自燃倾向性等级为HI类，属不易自燃煤层，8#煤层为II类，属自燃煤层。现开采2#、3#、6#、8#、9#煤层，均具有爆炸性。煤矿生产状况：矿井采用平胴一斜井联合开拓方式,单水平开采（+1051水平），井田内共布置有10个井筒，其中6个进风井、4个回风井。目前有五个生产采区，分别是南五采区、南六采区、中四采区、中六采区、北四采区。矿井采煤工作面采用倾斜长壁后退式开采，全部垮落法管理顶板，采煤工艺为综合机械化采煤，掘进工艺为综合机械化掘进，采掘巷道采用全锚支护，开拓岩巷采用锚喷支护。通风系统:矿井采用抽出式通风方法，分区混合通风方式。矿井共有六个进风井（2#平胴、+970皮带斜井、南华沟进风斜井、风峪沟进风斜井、北石崖进风斜井、安家沟进风立井），四个回风井（北石崖回风斜井、要子庄回风斜井、风峪沟回风斜井、安家沟回风立井）。瓦斯抽采系统：在风峪沟建有地面高、低负压瓦斯抽采泵站各一座，实现分源抽采。采用本煤层预抽、邻近层高低位裂隙孔、底抽巷、采空区、澳钻长走向钻孔抽采等方法进行抽采。防灭火：矿井主要针对8#自燃煤层采用注氮、喷洒阻化剂和束管监测的方法综合防灭火措施。运输系统:矿井主运输系统采用带式输送机集中连续运输，南部、中部、北部原煤分别通过南一皮带、1021皮带、北一皮带运至1#、2#集中煤仓，通过970主皮带运至地面。井下辅助运输系统采用电机车牵引矿车运输，斜巷、采区集中轨道巷使用调度绞车、无极绳牵引绞车运输。供电系统:矿井现有风峪沟、坑口、安家沟、北石崖四座35kV变电站，九院坑口建有1座6kV开闭所，全部为双回路分列运行。井下现有六个变电所，分别是南五区、南六区、中四区、中六区、1021变电所及北大巷中央变电所。井下各变电所入井电源全部为6kV电压等级，双回路分列运行。排水系统:矿井各生产采区通过水仓排至大巷水沟，利用大巷3%。坡度自流排出。供水系统:矿井井下供水系统采用地面风峪沟、要子庄、北石崖三座静压水塔供水，其中要子庄、北石崖容量500n,风峪沟水塔容量80Om二满足井下生产需求。安全避险六大系统:矿井有安全监测监控系统、井下人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统、紧急避险系统等“六大系统工矿井证照齐全，且均在有效期限之内。采矿许可证：1000000420044,有效期自2004年11月4日至2029年8月31日；安全生产许可证：（晋）MK安许证字2016GAoO3Y3B2,有效期自2016年12月1日至2019年11月30日，安全生产许可证证载矿井设计生产能力330万吨/年，核定生产能力420万吨/年；2016年12月29日山西省煤炭厅以晋煤HF2016890号文件公示能力390万吨/年；营业执照:91140000810087961L,有效期自1998年4月29日至2026年12月31日。矿长宋建军，矿长安全资格证号为15114011300015,有效期至2018年5月22日。（四）事故地点及相邻区域基本情况官地煤矿22610综采工作面位于中六采区，工作面皮带顺槽及轨道顺槽设计长度均为1660米，两顺槽设计均为矩形，断面均为宽度4.201*高度3.501。工作面设计可采储量为1180535t,目前工作面剩余可采走向长1130m,剩余储量80万吨。工作面绝对瓦斯涌出量21.75m7min,相对瓦斯涌出量6.48m3t,采用本煤层、邻近层、低抽巷、澳钻长走向、上隅角埋管等抽采瓦斯方式进行瓦斯抽采，目前抽采率71.86%o工作面相邻区域东北侧为22608工作面采空区，工作面西南侧均为未采区域。西北侧为中六区材料斜坡，行人斜坡。2#煤层与3#煤层间距约12.05mo（详见附表）22610综采工作面位置及井上下关系表水平名称地面标高（m）采区名称工作面标高（m）1051m水平13301640m中六采区9601022地面相对位置22610工作面地面位于黄冶沟及其两侧山梁上，盖山厚度：300652m,平均约476mo回采对地面设施影响22610工作面上部有河安线B29铁塔，风安线、河安线穿过，回采将会造成地表沉降产生裂缝，影响铁塔和线杆。井下位置及四邻采掘情况22610工作面井下位于中六采区东南部，工作面东北侧为22608工作面采空区，工作面西南侧及东南侧均为未采区，西北侧为中六区材料斜坡，行人斜坡，中六区轨道巷采区系统巷道，回采中预计对巷道造成破坏。2#煤层与3#煤层间距约12.05m。二、事故发生前安全管理情况官地煤矿现有三个综采队，一个综采准备队，四个掘进队，三个开拓队，另有通风、抽采、机电、安装、运输、准运科、机电大队7个区（科）队进行生产辅助工作，还设有安监处，负责全矿日常安全监督和管理工作。西山煤电（集团）有限责任公司设有生产处、机电处、通风处、地质处、安监局等安全生产管理部门。山西焦煤集团设立安全监察局、安全生产监督管理局以及生产技术部、机电部、通风部、资源地质部、调度信息中心以及煤矿安全监管五人小组管理局等安全管理机构，负责对各子分公司进行安全监管。2017年上级领导部门对官地煤矿共检查31次，共排查各类安全隐患682条。其中山西省煤炭厅、太原监察分局检查2次，问题82条；山西焦煤集团到矿检查1次，问题4条；西山煤电集团公司到矿检查28次，问题596条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。2017年4月22,官地煤矿发生1起顶板事故，造成1人死亡,事故发生后，山西省煤炭工业厅于4月24日下发文件要求该矿停产整顿，矿方接到文件后，下发了停产整顿的通知。事故发生时该矿井停产整顿。三、事故经过及抢救情况（一）事故发生时间2017年5月2日9时25分许。（一）事故发生地点事故发生地点为官地煤矿22610综采工作面顺槽转载机破碎机处。（三）事故经过及报告1 .事故经过及抢救过程2017年5月206:00,综采二队由队长孟艳森、书记胡斌主持召开了班前会，会上首先对入井人员进行了排查，并强调了安全注意事项，当班工作主要是搞标准化和现场处理隐患，当班下井18人，会后人员乘坐7:00人车入井，约8:00左右陆续进入22610综采工作面，各岗位全部安全确认后，跟班队长安保印负责顺槽皮带缩机尾工作，班长史军旺安排转载机司机李小伟、工作面运输机司机王保明在机头做准备工作（即回单体2根、工字钢梁1根、煤帮断网1道），待所有准备工作完成后，人员全部撤出煤帮，班长史军旺安排李小伟到转载机岗位。跟班队长安保印缩完皮带机尾后，到工作面刮板运输机机头检查所有准备工作已到位，现场确认符合开机条件，然后回到转载机头处喊话可以进行开机试转作业，班长史军旺听到喊话后安排王保明将刮板运输机急停开关复位并负责看刮板运输机头，当破碎机、转载机、刮板运输机运转后，班长史军旺到5#、6#架位置观察刮板运输机运行情况。当工作面设备运转23分钟后，大约9时25分跟班队长安保印和李小伟发现有人从转载机溜到皮带，安保印就近立即停机闭锁，并汇报跟班队领导胡斌、翟补栓。翟补栓向矿调度进行了汇报，矿调度立即启动了应急救援预案，现场胡斌组织人员进行急救，同时安排人员运送伤员升井，在中六区候车室附近与入井救护人员相遇，救护人员对伤者进行了现场急救，并一同将伤者运送出井送至官地矿医院，11:08伤者经抢救无效死亡。2 .事故报告经过事故发生后，9时25分，机电副队长翟补栓向综采二队值班队长孟艳森汇报，孟艳森接到电话后向矿生产调度指挥中心汇报了事故情况，矿生产调度指挥中心随即电话报告了矿长宋建军、矿党委书记要华伟、生产副矿长杨树军、安全副矿长邓云武等相关领导，宋建军安排启动了应急预案，开展抢救。11时08分，经官地医院大夫诊断确认伤者死亡，11时12分，矿长宋建军将事故情况报告山西煤矿安全监察局太原监察分局，同时，官地煤矿将事故上报西山煤电集团公司等有关单位。四、事故现场勘查及技术分析(一)事故现场勘查事故调查听取了事故有关情况汇报后，技术组于2017年5月2日、26日两次入井，专家组于5月26日、6月7日两次入井，山西中宇司法鉴定中心鉴定人员于5月8日至24日多次入井,对22610综采工作面事故发生地点进行了现场勘查，勘查情况如下：1.工作面基本情况22610综采工作面采用型通风方式，应配风量1530m7min,实际配风量为1680m7min;工作面采用倾斜长壁后退式一次采全高全部跨落的综合机械化采煤方法，支护方式采用ZZ5200/19.5/42型支撑掩护式液压支架支护顶板，初撑力要求4364I<N;正巷走向长度为1734m,副巷走向长度为1701m,切眼倾斜长度为225m。正、副巷采用矩形断面，净宽4.2m,净高3.0mo工作面采高为2.63m,最大控顶距为5.135m,最小控顶距为4.435m,放顶步距为0.7mo3 .工作面支护情况(1)皮带巷支护情况顶板采用锚杆+锚索+钢筋网+W钢带联合支护方式，锚杆间排距为900XlOOOmmO锚杆选用22X2400mm螺纹钢树脂锚杆，锚索选用21.6X4500mm钢绞线锚索，钢筋网规格为长2200X宽120Omm,采用6mm的钢筋焊制；两帮采用三排帮锚杆+锚索+钢筋网联合支护方式，帮锚杆选用22X2400mm螺纹钢树脂锚杆,间排距为1000×900mm,锚索采用21.6X4000mm钢绞线锚索。(2)超前支护情况超前支护范围：距工作面煤壁以外3()m范围内，在原支护中间加打一架一梁两柱的单体矩型棚，棚距为LOm,棚梁选用金属型钢梁，棚腿选用液压单体支柱，超前支护齐全有效。(3)端头安全出口支护情况两端头安全出口采用戴帽点柱进行支护，柱帽规格为40OmmXloOmmX90mmn型钢梁。排距0.7m,保证有0.8m的行人宽度。经现场勘查，皮带巷支护、超前支护、端头支护符合规程要求，无安全隐患。4 .工作面主要设备布置情况工作面皮带巷布置有一部SSJ-1200/3X315型胶带输送机、一部SZZ800/315转载机和一台PLM2000型破碎机；工作面轨道巷布置电气设备控制中心系统；工作面切眼布置一台MG400/920-WD采煤机、一部SGZ800/800刮板运输机和152架ZZ5200/19.5/42型掩护式支架5 .事故区域设备安全情况(1)工作面刮板运输机机头固定牢固、挡煤板完整，电缆槽接口平滑，无安全隐患；顺槽转载机行人过桥齐全完好、机尾固定牢靠、机尾安全防护罩齐全可靠、接口螺栓齐全紧固，无安全隐患。转载机破碎机处安全防护装置齐全有效；转载机运载段挡煤板及盖板齐全，实现了全封闭；卸载段因采煤工艺要求必须留卸煤口未防护外，其余地段挡煤板及盖板齐全，都实现了全封闭，符合标准要求。(2)工作面运输机、顺槽转载机、皮带输送机设备矿用产品安全标志证书(MA证)及出厂检验报告齐全，符合设计安装标准及煤矿安全规程。(3)事故区域压风压水管路及高压管路无损坏；供电电缆完好；运输设备电气控制闭锁装置齐全、完好，且安装位置合理，符合标准要求。(二)技术原因分析技术组分析认为：1.物的不安全状态：经事故调查技术组和专家组通过现场勘查、调查取证、对事故区域物的不安全状态分析如下：(1)工作面运输机机头及转载机机尾固定牢靠；转载机机尾安全防护罩及行人过桥齐全可靠，顺槽皮带输送机、转载机、破碎机、工作面运输机设备完好、机械防护符合要求、无安全隐串o(2)工作区域内顶底板完整、煤帮无片帮现象，安全出口畅通，超前支护符合规程要求。(3)现场瓦斯浓度不超限，也无其它有毒有害气体。(4)事故区域压风压水管路及高压管路无损坏，供电电缆及电气控制系统闭锁装置完好，设备控制闭锁信号装置吊挂位置合理；个人佩戴的矿灯完好，无安全隐患。通过事故调查组和专家组现场勘查、分析论证，认为事故区域不存在物的不安全状态。2 .人的不安全因素：山西中宇司法鉴定中心司法鉴定分析认为：根据死者生前的伤残鉴定报告，死者颈椎损伤，颈部活动受限，在井下嘈杂环境中作业时，颈脊髓损伤可能导致伤员产生高热或低温身体不适，主要是植物神经系统功能紊乱，对周围环境温度的变化，丧失了调节和适应的能力，恶劣环境下有可能引发瞬间头晕目眩等症状。(三)事故类型该起事故为机电事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡，造成直接经济损失131.7万元。六、事故原因和性质(一)事故原因1.直接原因人员在井下22610综采工作面运输机机头操作岗位作业时，意外坠入转载机内，被破碎机挤压、挫压致死，是事故发生的直接原因。3 .间接原因对工伤鉴定后允许入井的工作人员身体状况排查不细，关注不够，现场自保互保意识不强，也是造成本次事故的主要原因。()事故性质经调查和原因分析认定，这是一起责任事故。七、责任划分与处理建议(一)对事故责任人的处理1.史军旺，男，39岁，群众，官地煤矿综采二队当班班长，是当班工作的组织者和指挥者。未有效履行岗位职责，现场联保互保工作执行不力，对这起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予记大过处分。4 .安保印，男，42岁，群众，官地煤矿综采二队当班跟班副队长，是本班现场安全生产组织者和协调者，对本班安全管理全面负责。未有效履行岗位职责，对入井的工作人员身体状况排查不细，关注不够，对这起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予记大过处分。5 .胡斌，男，36岁，中共党员，官地煤矿综采二队党支部书记，本队安全思想教育工作第一责任者。对职工的安全教育不够，职工安全意识淡薄，现场安全监督管理不到位，对这起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予记过处分。6 .孟艳森，男，37岁，中共党员，官地煤矿综采二队队长，本队安全生产第一责任者。未有效履行岗位职责，对队组和职工管理不力，对入井的工作人员身体状况排查不细，关注不够，对这起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予记过处分。5杨树军，男，49岁，中共党员，官地煤矿副矿长，分管矿井生产组织和井下人员劳资管理工作。履行岗位职责不力，对这起事故应负领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款人民币5000元。7 .宋建军，男，50岁，中共党员，官地煤矿矿长，负责矿井全面工作，本矿安全生产第一责任者。履行岗位职责不力，对这起事故应负领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款人民币5000元。（二）对责任单位的处理依据生产安全事故罚款处罚规定第十四条之规定，对山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿处以罚款人民币贰拾万元整（*200,0007）o八、防范和整改措施及建议（一）严格落实岗位安全责任制，提高自主安全管理责任意识，强化现场安全监督，严格按照作业规程规定作业。（二）加强现场安全管理，对于单人操作重点岗位人员要选用身体健康、安全自保和责任意识强的职工，加强自保互保联保工作，不断强化现场隐患排查和动态巡检工作。（三）加强机电设备管理，抓好机电设备危险源辨识和安全风险管控工作，做好工作区域安全提示和隔离防护工作；对于设备潜在的安全风险，通过科技创新和小改小革弥补设备短板。（四）强化煤矿企业全员安全培训与教育工作，提高安全防范意识，提升职工自主保安素质，杜绝意外人身事故的发生。附件：1.山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“52»一般机电事故调查组成员名单及签字表2 .山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“52”一般机电事故伤亡人员名单3 .山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“52”一般机电事故直接经济损失表4 .山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“52”一般机电事故现场示意图5 .山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“52”一般机电事故事故技术鉴定报告6 .山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“52”一般机电事故专家报告事故调查组2017年7月24日