山西东辉集团邓家庄煤业有限公司“9·5”一般运输事故调查报告.docx

事故联合调查组2018年10月26日2018年9月5日20时48分，山西东辉集团邓家庄煤业有限公司井下5207轨道顺槽66.9m处发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失108.43万元。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，9月6日，山西煤矿安全监察局吕梁监察分局牵头，组织吕梁市煤炭工业局、柳林县人民政府、柳林县公安局、柳林县安全生产监督管理局、柳林县煤炭工业局、柳林县总工会，成立了事故联合调查组，并邀请柳林县纪委监委派员参加，聘请专家组协助调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。一、事故单位基本情况（一）山西东辉煤焦化集团有限公司概况山西东辉煤焦化集团有限公司是一家以原煤开采、洗选煤为主业的大型现代化民营企业集团。公司于2003年6月正式注册登记成立，是山西省循环经济试点企业。公司注册资本3.47亿元人民币；现有三座煤矿，其中邓家庄煤业公司和西坡煤业公司在柳林县境内，赵家山煤业公司在清徐县境内。2016年11月集团与西山煤电（集团）矿业管理公司签订矿井安全生产管理协议书；邓家庄、西坡两座矿由西山煤电（集团）矿业管理公司整体负责安全生产管理，赵家山矿由集团组建队伍进行矿井建设。安全生产许可证编号：晋）MK安许证字（2018）XQ001Y2B1有效期2018年3月23日至2021年3月22日。2017年01月20日山西省工商管理局为企业换发营业执照，成立日期2003年6月19日，法定代表人贾晋钢，有效期2003年6月19日至2023年5月28日。企业法人（贾晋钢）安全生产知识和管理能力考核合格证证号：14010419651026177X,有效期自2016年09月09日至2019年09月09Bo山西东辉煤焦化集团有限公司在邓家庄煤业有限公司配备了集团驻矿五人领导小组，山西东辉集团邓家庄煤业有限公司按照规定配备了矿长、常务副矿长、生产矿长、机电矿长、安全矿长、总工程师、通风矿长、安全副总、机电副总、采煤副总、掘进副总、运输副总、通风副总、地测副总共14名矿级领导。下设生产技术部、调度室、安监部、通风部、机电部、地测部、综合部等职能部室，管理人员均按要求持证上岗，生产队组设置综采队、掘进一队、掘进二队、通风队、运输队、机电队、探水队、安全监察队。建立健全安全生产责任制、安全管理规章制度、矿长安全生产承诺制度、班组管理制度、安全隐患排查、汇报和整改制度等一系列安全生产制度，明确了各级安全职责。（二）山西东辉集团邓家庄煤业有限公司概况山西东辉集团邓家庄煤业有限公司矿井位于柳林县成家庄镇西北5km处，煤矿性质为民营独资企业。2009年山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室晋煤重组办发（2009）33号关于吕梁市柳林县煤矿企业兼并重组整合方案（部分）的批复文件批复的单独保留矿井。矿井批准开采1-5号煤层，现开采煤层为5（4÷5）号煤层，为证照齐全生产矿井。矿井地质构造简单，煤层赋存稳定，为近水平煤层，为高瓦斯矿井，矿井绝对瓦斯涌出量为81.8立方米/分，相对瓦斯涌出量为24.09立方米/分；4#、5#煤层自燃倾向性为In类，属不易自燃煤层，煤尘具有爆炸性;水文地质类型为中等，矿井正常涌水量1620立方米/天，最大涌水量为2085立方米/天，全矿在册人数660人。1.生产能力：2008年2月20日，山西省煤炭厅关于山西东辉集团邓家庄煤业有限公司90万吨升级改造的批复（晋煤行发（2008）153号）批准矿井90万吨升级改造；2010年1月26日，山西省煤炭厅关于山西东辉集团邓家庄煤业有限公司核定生产能力的批复（晋煤行发（2010）72号）核定矿井生产能力为90万吨/年；2014年7月28日，山西省煤炭厅关于山西东辉集团邓家庄煤业有限公司核定生产能力的批复（晋煤行发（2014）936号）核定矿井生产能力为120万吨/年。2 .采掘布置：矿井现采5#(4+5#)煤层。5#(4+5#)煤层划分为3个采区，一采区已基本采完，现在开采二采区，三采区未开拓。二采区5200、5202工作面已采完，5201工作面正准备安装，现布置一个5203综采工作面和5207轨道顺槽、5207皮带顺槽两个综掘工作面。3 .矿井开拓方式：矿井采用斜井.竖井混合开拓方式，布置有一个主斜井、一个副立井和一个专用回风立井。4 .运输系统：在主斜井采用皮带输送机运输。在副立井安装2JK2.5/2OE双滚筒矿用提升机，一对It矿车单层罐笼,担负矿井升降人员和材料等辅助提升任务。在东轨上山安设一部SQ-120/110B矿用无极绳绞车，配套电动机功率IlOkW,电压660V,长度1050m,运至660大巷终端；在西轨下山安设2部SQJ20/110B矿用无极绳绞车，配套电动机功率IlOkW,电压660V,一部距离为1400m,二部距离为1700m,各采掘工作面材料和设备分别从西轨下山，使用调度绞车运送至各工作面。5 .供电系统：矿井使用两回路供电。一回路引自穆村IIOkV变电站35kV母线段，导线型号为LGJ-185mm2钢绞线，供电距离17.174Km；另一回路引自刘家山IlOkV变电站35kV母线段，导线型号为LGJ185mm2,供电距离12.6Km。一回路工作，一回路(带电)备用。工业场地建有一座35/1OkV变电所，主变型号SZIl-8000/35/10。一台运行,一台热备。35/1OkV地面主变电所IOkV单母线分段上分别引出两回路高压电缆向井下中央变电所、一号变电所、二号变电所和地面生产区、生活区、工业广场IokV变电所供电。在副立井井底车场设立中央变电所，与井下主排水泵房联合布置。中央变电所两回路电源分别采用MYJV22-8.7/IOkV-3x9Omm2交联聚乙烯绝缘钢带铠装聚氯乙烯护套电力电缆引自地面35kV变电站IOkV不同母线段，采用单母线分段分列运行。地面35kV变电所采用MYJV22-8.7/IOkV-3x9Omm2交联聚乙烯绝缘钢带铠装聚氯乙烯护套电力电缆两回路IOkV不同母线段电源线路向采区1#变电所供电，通过采区1#变电所电源串联，采用MYJV22-8.7/10kV-3x9()mm2交联聚乙烯绝缘钢带铠装聚氯乙烯护套电力电缆两回路IOkV向采区2#变电所供电，采区2#变电所供电采用阻燃橡套软电缆MYPTJ8.7/1OkV3×120+3×503+3×2.5mm2向5203综采工作面、5207轨道顺槽和5207皮带顺槽供电。6 .排水系统：副立井井底设中央水泵房，水仓容积为800m3(主仓容积45Om3、副仓容积350m3)。安装3台MDI5530x8型号水泵，额定流量155m3h,沿管子道、副立井井筒敷设4趟中133x4型无缝钢管至地面矿井污水处理站。在西轨下山终端布置二采区水仓，水仓容积为780m3。安装MD155-30x8型号水泵三台，采区水仓采用两趟6寸(159mm)管路到中央水仓。强排水系统：强排水设备安设在二采区水仓的最低处，安设有BQ275-2687-320WS型号强排水泵两台，额定流量275m3h,排水管采用219x9.5mm型无缝钢管一趟，沿西轨下山、西皮下山、南皮带巷和主斜井井筒排至地面泄洪沟。7 .通风系统：矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，通风系统为“两进一回”，即：主斜井、副立井为进风井筒，回风立井为回风井筒。回风立井装备两台型号为FBCDZ-8-N&26防爆对旋轴流式通风机，一台工作，一台备用，现矿井总进风量8626m。min,矿井总回风量为8737momin,负压2430pa0回采工作面采用U型通风，掘进工作面采用双风机双电源自动切换局部通风机压入式通风，局部通风机型号为：FBD-X4.52×37kWo8 .防灭火系统：预防煤层自燃发火采用黄泥灌浆和喷洒阻化剂两种方式，束管监测系统井下监测。建有井上下消防材料库，各电器设备均按要求设置消防沙箱和灭火器等消防器材。设备系列车、油脂车、支架间均按规定配置有灭火器材。定期组织人员对井下所有采空区闭墙、回采工作面上隅角等地点的气体浓度、成份、气温等参数进行观测。9 .瓦斯抽采系统：矿井建有地面永久瓦斯抽放系统，高、低压分源抽采。高负压为2台2BEC42型水环真空泵，电机功率160kW,主要负责本煤层钻孔抽采，主管路采用529mm,支管路采用219mm；低负压为2台2BEC62型水环真空泵，电机功率400kW,主要负责回采工作面上临近层抽采、采空区抽采，主管路采用529mm,支管路采用219mm。各抽采主管路及支管路均安装有抑爆装置、在线监测装置、孔板流量计、接地装置等附属装置。10“六大系统”：煤矿采用江苏三恒KJ70N型煤矿安全监测监控系统，监控系统实现了矿、集团公司、县、市、省五级联网；装备一套KJ128A型井下作业人员管理系统，识别分站已覆盖了井下各作业地点，能够实时掌握井下各个作业区域人员的动态分布；通讯联络系统由KTl13型矿用IP网络广播系统、KT162型宽带无线通信系统及KTJl16型调度通信系统组成，实现互联互通，安装KJJ660型工业电视监视系统一套；压风自救系统采用ZYJ-A型压风自救装置；供水施救系统采用KGS型供水施救装置；660轨道巷建有一个永久避险碉室，移动救生舱位于103联巷。(三)矿井证照采矿许可证证号：C1400002009111220044895,有效期限自2017年9月30日至2019年9月30日。安全生产许可证编号：(晋)MK安许证字(2018)X233,有效期2018年2月7日至2019年9月30日。营业执照统一社会信用代码：91140000734005900G,营业期限2001年12月13日至2031年12月13日。安全生产知识和管理能力考核合格证证号：14010419621102271X,有效期2016年12月23日至2019年12月23日，持证人：赵江波。二、事故发生前安全管理及政府监管情况(一)事故单位、主体企业安全管理情况矿井安全生产管理为矿级、部室、队组三级管理建制。矿井安全生产隐患排查执行事故隐患排查治理制度，矿长每月组织分管副矿长、分管副总及各职能部室、队组负责人开展一次覆盖生产各系统和各岗位的隐患排查；分管副矿长每旬组织相关人员对分管领域进行1次隐患排查；管理、技术、安全员每班安全巡查；岗位人员作业过程中随时进行隐患排查。检查发现的问题和隐患严格按照“五落实”进行销号闭合管理。山西东辉煤焦化集团有限公司成立以山西东辉集团邓家庄煤业有限公司总经理为组长的驻矿5人监管小组确保企业安全生产正常运行。（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况柳林县人民政府派驻山西东辉集团邓家庄煤业有限公司驻矿安监组2018年度跟班作业对山西东辉集团邓家庄煤业有限公司进行日常安全检查，对查出的隐患以“五落实”下发矿方责任人限期整改，并复查验收销号。柳林县煤炭工业局第七包保组2018年春节复产后对山西东辉集团邓家庄煤业有限公司进行安全检查，对查出的隐患以“五落实”下发矿方责任人限期整改、复查验收销号。三、事故发生经过及抢救情况（一）事故发生经过2018年9月5日14:00,由通风队副队长秦志生组织召开班前会，班前会上强调了各工种安全注意事项，并对当班工作进行了安排。其中安排张林松带白跟海、史小军等五人从西轨下山5207轨顺口运两车瓦斯抽放管，将抽放管捆绑在平板车上运到掘进工作面。14:24分左右张林松等人陆续从副井口下井。到达工作地点后，张林松安排张振杰开一部绞车（西轨下山5207轨顺口的JD_2.5型绞车），与进工作面的绞车形成对拉，陈玉顺在此警戒，防止西轨下山人员进入运输巷道；白跟海在西皮下山警戒，防止西皮下山人员进入运输巷道；史小军（死者）在回风绕道口警戒，防止回风绕道人员进入运输巷道；张新平在二部绞车（5207轨顺口往工作面400米左右的JDJ.6型绞车）警戒，防止工作面人员进入运输巷道。张林松开二部绞车。第一辆车顺利运到了二部绞车后，因有车辆挡道，第一辆车没有运到工作面，也就没有卸车。当第二辆车运到距西皮下山与5207轨道交叉口大约60米左右时，开二部绞车的张林松感觉绞车绳抖动，阻力增大。就立即停车，叫上正在此处的副队长秦志生和警戒的张新平一起往平板车处找原因，当走到平板车跟前时，发现平板车掉道，在平板车后3.5米左右处的轨道道心内蜷缩着一个人，三人赶紧跑过去救人。此后，副队长秦志生寻找电话向调度室汇报了事故。（二）事故应急处置评估情况1 .事故应急预案启动情况2018年9月5日2年10分（通讯时间是21:05:21秒）,井下（8107电话）通风队副队长秦志生汇报调度台，5207轨顺（鉴定1巷）通风队进管子碰住一个人，钢丝绳弹住，伤势严重，调度台了解情况后安排秦志生抓紧时间往外送，21:06分调度台通知值班矿长冯戎、矿长赵江波、综合部部长杨勇，21:07通知安全矿长靳亚宾，21:09通知安监队、通风队，随后座机通知副矿长梁银彪、总工程师张雷、通风部部长王计斌。生产矿长冯戎安排调度副主任田桂牛、安全矿长靳亚宾带救护箱下井迎接伤员（2人21:27入井）。21:18分矿长赵江波手机联系邓家庄煤业办公室主任朱辉朝派救护车到副井口接应，随后生产矿长冯戎安排安监部于云立、安监队长闫家佐下井查看事故现场（2人21:37分入井），21:39分矿长赵江波通过手机通知邓家庄煤业经理倪成武，21:43分矿长赵江波通过手机通知东辉能源集团公司总经理朱红兴。22:44分伤员升井，紧急送往柳林医院，因成家庄堵车，改道到吴堡医院，9月6日凌晨0:10到达吴堡医院，9月6日凌晨0:50在医院的副矿长梁银彪汇报伤员史小军死亡。9月6日凌晨1：35分矿长赵江波通过调度室电话汇报柳林县煤管局、调度台汇报东辉集团总调度室。2 .事故报告情况事故发生后，9月5日21时05分通风队副队长秦志生电话报告矿调度台，21:06分调度台通知值班矿长冯戎、矿长赵江波、综合部部长杨勇，21:07通知安全矿长靳亚宾，21:09通知安监队、通风队，随后座机通知副矿长梁银彪、总工程师张雷、通风部部长王计斌，21:39分矿长赵江波通过手机通知邓家庄煤业经理倪成武，21:43分矿长赵江波通过手机通知东辉能源集团公司总经理朱红兴，2018年9月6日1时35分，矿长赵江波电话向柳林县煤炭局监控值班室进行了汇报，2018年9月6日2时30分柳林县煤炭局向山西煤矿安全监察局吕梁监察分局进行了汇报。山西东辉集团邓家庄煤业有限公司主要负责人未在规定的1小时内向有关部门报告事故，根据煤矿生产安全事故报告和调查处理规定第十条第一款规定属于迟报。四、事故现场勘查及技术分析(一)事故现场勘查2018年9月7日，事故调查技术组、综合组、管理组和专家组成员对山西东辉集团邓家庄煤业有限公司5#煤层二采区5207轨道顺槽进行了事故现场勘察。1.勘察路线地面T副立井一东轨下山一660大巷一猴车绕道一西皮下山猴车一5207轨道顺槽T西轨下山(勘察结束，原路返回)2.勘察情况，事故灾害定量分析(1)在5207轨道顺槽与轨道大巷交叉口安装一部JD-2.5调度绞车，使用15.5mm钢丝绳，无保险绳。绞车钢丝绳缠绳不整齐有咬绳现象，现场钢丝绳处于松驰状态，绞车出绳方向与轨道方向有一定的偏差，往5207轨道顺槽工作面方向轨道偏左侧，滚筒行星齿轮侧护板缺4条螺丝，绞车离合刹车拉杆动作不灵活，拉杆无变形，闸带无断裂且厚度大于3mm钾接可靠无松动，闸轮无油迹，地锚固定，起动按钮位于绞车向轨道顺槽方向右侧三联防爆按钮装于铁盒内，信号声光齐全。(2) 5207轨道顺槽与轨道大巷交叉口JD-2.5调度绞车至事故现场钢丝绳未发现扭结、打结、硬弯、接疙瘩、散股和断股等现象，在事故现场约15米内钢丝绳位于煤帮侧，其他位于轨道道芯，靠近挂车钩头约十米范围钢丝绳成螺旋状态。(3) 5207轨道顺槽为机轨合一巷道布置。采用锚网联合支护，往工作面方向左侧铺设60Omm轨距24kg轨道(高度107mm,宽度92mm,头宽51mm,腰厚10.9mm),木质枕木道钉固定(枕木平铺于巷道底板，枕木规格为1200*150*150)轨道枕木间距不均匀约700mm,轨道左道距煤帮700mm(包括30Omm道木)轨道右道距皮带架8()Omm(包括30Omm道木)；右侧铺设40T刮板输送机(搭接西皮、长度40m)后接80Omm胶带输送机到工作面；巷道安装照明灯间距15m。(4) 5207轨道顺槽4()()m处安设一台JD-L6调度绞车，安装位置位于工作面方向，左侧有操作胴室，用地锚固定。绞车离合、刹车动作不灵活，离合器闭锁坏，调节刹车拉杆丝杠固定螺帽松动有25mm间隙，拉杆无变形，闸带无断裂且厚度大于3mm钾接可靠无松动，闸轮无油迹，地锚固定，信号声光齐全。(5) 5207轨道顺槽40Om处安设JD-L6调度绞车至事故现场钢丝绳未发现扭结、打结、硬弯、接疙瘩、散股和断股等现象，钢丝绳位于轨道内成直线状排列，在道芯内以及煤帮侧发现底板及枕木上有多处钢丝绳运行磨损痕迹。(6)事故发生在5207轨道顺槽66.9m处，事故现场有一辆掉道平板车装10根瓦斯抽放管(长度：6m,直径：219mm,材质：钢)，抽放管共装4层，下部垫有枕木，为三角形状从下往上按4、3、2、1排列，用两道钢丝绳捆绑牢固，未发生位移。平板车往工作面方向运输，两轮、两轮掉道于轨道左侧靠近煤帮一侧，平板车前端与工作面二部绞车钩头插销连接，平板车后部与5207轨道顺槽与轨道大巷交叉口安装的一部绞车钩头插销连接，前钩头绳卡绳皮完好无损伤，后钩头绳皮绳卡无损伤，绳头有炸股和毛刺。(7)勘察平板车发现平板车底部左前轮靠中间的钾钉上有血迹，平板车靠中间部位十字筋上有血迹。(8)由通风队副队长秦志生模拟伤者现场情况。(9)事故平板车向北方向1.4m处轨道有接口，其中东侧轨道接口高低差和轨道间隙均为5mm；西侧轨道接口高低差为3.5mm,轨道间隙为5mm,轨道接口夹板一条螺丝松动。(10)在煤矿调度室调取了事故发生时井下汇报录音、矿调度综合记录。（三）在煤矿调度室调取了事故区域人员定位分站、读卡器布置情况。(12)在煤矿调度室人员定位系统中调取了事故现场所有人员的出入井打卡记录。(13)在煤矿调取了井下通讯系统图，确定井下汇报事故电话位置。(二)事故技术分析1 .事故发生的时间经过查阅煤矿调度综合记录台账、矿方提供的抢险救援报告和询问现场作业人员、调度值班人员等相关人员，以及根据对5207皮带顺槽口放警戒人员白跟海到达事故现场行走距离和伤者人员定位信息等综合分析：事故发生在2018年9月5日20时48分许。2 .事故发生的地点根据现场勘查情况及询问相关人员，确定事故发生地点位于山西东辉集团邓家庄煤业有限公司井下二采区5207轨道顺槽66.9m处。3 .事故直接原因分析（1）根据事故发生前通风队运输人员岗位分布情况，史小军（死者）在5207轨道顺槽回风绕道口放警戒，是离事故现场最近的警戒位置，与运行的平板车间无其他人员。事故发生地点距史小军（死者）放警戒位置距离约30米，所以事故发生地点不在史小军（死者）放警戒位置。（2）根据现场抢险人员白跟海描述，史小军（死者）事故发生时处于平板车运行方向前靠皮带架一侧（由现场勘测知：皮带一侧人行道宽50Omm）。白跟海描述：第二趟车拉开后，史小军（死者）在5207皮顺巷内的平板车运行前方靠皮带一侧。（3）根据现场勘查情况分析，事故发生前，走在平板车运行方向前方的史小军（死者）发现平板车钢丝绳处于非正常状态，回头查看的时，被钢丝绳绊倒（或闪脱）在轨道中间，被迎面而来的平板车卷到车底，遭受擦挫挤压。白跟海描述：大约20时，我们开始运第二辆平板车上的瓦斯管，绞车启动五六分钟后，我在皮顺口煤帮侧面看到5207皮顺巷内大约五十米处有灯光闪（证明史小军以面向皮顺，与前进的平板车相向），同时看到平板车先往皮带处摆，又摆到煤帮墙上停下来。我就跑过去，看到死者史小军侧躺在道轨中间。（4）根据尸检报告的结论、现场勘查时通风队副队长秦志生对伤者的现场模拟、现场抢险人员对死者受伤后状态的描述，判定死者受伤前已跌落到运行平板车前方的两轨道之间。（5）根据现场勘查发现平板车底部两处血迹，证明平板车底部擦挫挤压过死者。勘察平板车发现平板车底部左前轮靠中间锚钉上有血迹、平板车靠中间部位十字筋上有血迹，见现场取证照片。（6）根据尸检报告，排除事故发生时死者受到平板车掉道挤压，和车轮碾压的可能性。（7）经现场勘查，平板车底部距道心约为237mm,小于成人侧躺高度。因而，史小军（死者）受运行中的平板车底部擦挫挤压。（8）根据伤者受伤后状态现场模拟情况判断，伤者受伤前应与平板车运行方向相对或侧向相对平板车，因其在轨道道心受伤，所以牵引钢丝绳不应在正常的平板车连接处，而应该在靠煤帮侧（现场巷道靠煤帮侧留有钢丝绳拉下的痕迹）。由此推测，当时牵引钢丝绳出现非正常状况，伤者（一边注意平板车）处理钢丝绳时，被钢丝绳弹倒（或闪脱）到道心，被迎面而来的平板车卷到车底，平板车擦挫挤压着伤者前行而脱轨掉道。（9） 5207轨道顺槽未安装语音警示装置。（10） 5207轨道顺槽局部道轨接口超规定，道轨不在一条中线上。（三）事故类型经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失108.43万元。六、事故原因和性质（一）事故原因1 .直接原因史小军违反“行车不行人，行人不行车”规定，在车辆运行中，行走在运行平板车前方，由于钢丝绳出现异常情况，将其弹到（或闪脱）到道心并被卷入车底，掉入两轨道中间，平板车从其身体上方通过，身体多处受到擦挫、挤压，造成颅脑损伤并胸腔脏器损伤致死，是造成这起事故的直接原因。2 ,间接原因安全管理不到位，安全制度执行不严，未彻底杜绝“三违”现象，未严格执行“行车不行人，行人不行车”的管理规定，是造成这起事故的主要原因。作业规程、操作规程贯彻落实不到位，安全培训教育不够，职工安全素质较差，自保意识不强，是造成这起事故的重要原因。（二）事故性质本起事故是一起一般责任事故。七、责任划分与处理建议（一）对责任人的处理1.史小军（死者），男，52岁，群众，山西省临县招贤镇小塔则村人，通风队瓦斯抽采班工人。身为山西东辉集团邓家庄煤业有限公司通风队瓦斯抽采班工人，史小军违反煤矿制定的运输专业各岗位责任制和井下各工种操作规程中“行车不行人，行人不行车”规定，行走在运行平板车前方，掉入两轨道中间，平板车从其身体上方通过，身体多处擦挫、挤压，造成颅脑损伤并胸腔脏器损伤致死，对这起事故负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究。2 .张林松，男，47岁，群众，山西省长治市平顺县西沟村人，任通风队抽采班中班班长。身为山西东辉集团邓家庄煤业有限公司通风队瓦斯抽采班中班班长，兼调度绞车司机，在调度绞车离合刹车拉杆动作不灵活情况下运行，对警戒人员史小军擅自离开警戒位置，在运输瓦斯抽放管路的平板车前行走，安全管理、安全教育不到位，对该起事故负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处3000元的罚款。3 .刘顺利，男，57岁，群众，河南省沈丘县范营乡人，任安监队安全员，无安检工特殊工种资格证。身为山西东辉集团邓家庄煤业有限公司安全员，无证上岗，当班巡回安全检查5207顺槽的安全工作，未按煤矿规定对“四超车辆”现场监督检查，对该起事故负主要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处3（）00元的罚款。调离安全员工作岗位（无证不得从事安全员工作）。4 .秦志生，男，44岁，群众，山西晋中市寿阳县人，任山西东辉集团邓家庄煤业有限公司通风队副队长。身为山西东辉集团邓家庄煤业有限责任公司通风队分管抽采班副队长，当班跟班，对调度绞车离合刹车拉杆动作不灵活情况下允许运行，对工人安全教育不够，规章制度执行不严，安全管理不到位，对这起事故负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处6000元的罚款。5 .闫家佐，男，51岁，群众，江苏省连云港人，任安监队队长。身为山西东辉集团邓家庄煤业有限责任公司安监队队长，安全监管工作不到位，安排无证人员上岗，对这起事故负有主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处6000元的罚款。6,姬庆韬，男，43岁，群众，江苏徐州人，任运输副总工程师，负责井下运输设备、规程措施管理工作。身为山西东辉集团邓家庄煤业有限责任公司运输副总工程师，对运输设备安全管理不到位，未有效履行岗位安全生产职责，对这起事故负主要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处100OO元的罚款。7 .邵连启，男，37岁，群众，山东省滕州市柴胡店人，任安全副总工程师兼安监部部长（当班带班领导），负责井下当班安全生产工作。身为山西东辉集团邓家庄煤业有限责任公司安全副总工程师兼安监部部长，当班带班领导，安全管理工作不到位，对这起事故负主要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处100OO元的罚款。8 .靳亚宾，男，37岁，中共党员，山西省平遥县香乐乡南薛靳村人，任安全副矿长。身为山西东辉集团邓家庄煤业有限责任公司安全副矿长，安全管理工作、安全教育培训工作不到位，对这起事故负主要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤销安全副矿长职务处分。9 .张永安，男，41岁，中共党员，山西省阳泉市盂县人，任通风副矿长。身为山西东辉集团邓家庄煤业有限责任公司通风副矿长，对分管范围人员日常管理安全教育不到位，未有效履行岗位安全生产职责，对这起事故负主要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处IoOoo元的罚款。10 .赵江波，男，56岁，中共党员，山西省文水县人，任矿长、支部书记。负责矿井全面工作，矿井安全生产第一责任人。身为山西东辉集团邓家庄煤业有限责任公司矿长、支部书记，对职工安全教育不够，安全管理工作不到位，对这起事故负重要领导责任；未按规定时间上报事故情况，构成迟报，对事故迟报负直接责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分；依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第H一条第二款规定，处127299.2元的罚款（按上一年年收入百分之七十的罚款）。11 .赵继升，男，54岁，中共党员，山西省阳泉市人，任东辉集团邓家庄煤业公司副经理，兼任东辉煤焦化有限公司驻邓家庄煤矿小组副组长。身为山西东辉集团邓家庄煤业有限责任公司副经理，兼任东辉煤焦化有限公司驻邓家庄煤矿小组副组长，对山西东辉集团邓家庄煤矿安全生产监管不到位，对这起事故负重要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条之规定，给予党内警告处分。12 .李玉成，男，34岁，群众，柳林县李家湾村人，任柳林县三委派驻邓家庄煤矿安监员。身为驻矿安监组当天值班人员，安全监管不力，对这起事故负重要责任。建议：依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条之规定，给予警告处分。13 .曹卫兵，男，34岁，群众，山西省临县玉平乡人，任柳林县三委派驻邓家庄煤矿安监员。身为驻矿安监组当天值班人员，安全监管不力，对这起事故负重要责任。建议：依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条之规定，给予警告处分。14 .高耀江，男，43岁，中共党员，柳林县三交人，任柳林县煤炭局第7包保组组长。身为柳林县煤炭局包保组组长，安全监管工作不力，对这起事故负重要责任。建议：依据关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法第二条之规定，由柳林县纪委监委对其进行诫勉谈话。（二）对责任单位的处理1 .山西东辉集团邓家庄煤业有限公司发生一起一般事故，造成1人死亡，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第一款的规定，建议给予山西东辉集团邓家庄煤业有限公司罚款人民币35万元。2 .山西东辉集团邓家庄煤业有限公司在事故发生后，未在规定时间内上报，依据煤矿安全监察条例第四十六条第一项的规定，建议给予山西东辉集团邓家庄煤业有限公司罚款人民币15万元。3 .山西东辉集团邓家庄煤业有限公司向柳林县人民政府作出深刻书面检查。八、防范和整改措施及建议为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下防范措施：（一）山西柳林东辉集团邓家庄煤业有限责任公司必须严格遵守安全生产法律、法规及有关规定和要求，认真落实生产安全责任；坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念。（二）严格执行“行车不行人，行人不行车”的管理规定。对违法有关安全规定制度的现象严查重罚，坚决杜绝“三违”行为。（三）加强安全教育和技术培训，提升员工安全意识。认真执行“手指口述”安全确认，坚持不安全不作业，隐患未整改不作业。（四）加强管理，提升管理人员和安全管理水平和履职尽责能力。矿领导下井要突出细节管理，加强关键环节、重要岗位的安全风险现场辨识、管控能力，严格落实安全措施，切实做到上标准岗、干标准活。（五）严格落实企业安全主体责任，从源头上把关，必须做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，不断提高企业安全生产和管理水平，从根本上预防和杜绝生产安全事故的发生。