原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）.docx

原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）原发性胆汁性胆管炎（PBC,旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。其病因和发病机制尚未完全阐明,可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。其血生物化学指标特点是ALP、GGT升高，免疫学特点是抗线粒体抗体（AMA）阳性、血清免疫球蛋白M（IgM）升高，病理学特点是非化脓性破坏性小胆管炎。熊去氧胆酸（UDCA）是治疗PBC的首选药物。推荐意见1:对病因不明的ALP和/或GGT升高者，应常规检测AMA和/或AMA-M2；对于AMA或AMA-M2阴性的患者，可进一步检查抗gp210抗体和抗splOO抗体。（A1）推荐意见2:对于有典型胆汁淤积生化指标异常、PBC特异性自身抗体（AMA、AMA-M2.抗gp210抗体、抗splOO抗体）阳性者,肝组织病理学检查并非诊断所必需，但是肝组织活检有助于准确评估其病理分期、判断疾病严重程度。（A1）推荐意见3：有以下情况需行肝组织活检：（1）胆汁淤积生化指标异常，但上述抗体阴性者；（2）PBC患者同时有不明原因转氨酶升高（AST或ALTN5XULN）,或临床怀疑合并其他疾病者（如自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎或药物性肝损伤等）；（3）PBC患者对UDCA生化应答不佳时。（C1）推荐意见4：符合下列3条标准中的2项即可诊断为PBC：（1）反映胆汁淤积的生化异常如ALP和GGT升高，且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；（2）血清AMAAMA-M2阳性，或其他PBC特异性自身抗体如抗gp210抗体、抗splOO抗体阳性；（3）肝活检有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的组织学证据。（A1）推荐意见5：PBC患者应长期口服UDCA（13T5mgkgd）治疗，分次或一次服用。治疗过程中需动态监测体质量变化，并及时调整UDCA剂量。（A1）推荐意见6:UDCA治疗6-12个月时应进行生化应答评估。对疾病早期患者（病理学分期为I-期）可使用巴黎标准：UDCA治疗1年后，ALP及ASTWL5XULN,总胆红素正常。对中晚期患者（病理学分期I-IV期）可使用巴黎I标准：UDCA治疗1年后，ALP3×ULN,AST2×ULN,胆红素WlOmg/L。（B2）推荐意见7:对UDCA生化应答不佳的患者，可加用奥贝胆酸进行联合治疗，剂量为5-10mgdo对于目前或既往有肝硬化失代偿事件（腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张破裂出血）、凝血功能异常及持续性血小板减少者，禁用奥贝胆酸。代偿期肝硬化患者使用奥贝胆酸，需严密监测疾病变化。（A1）推荐意见8:对UDCA应答不佳的患者，也可联合苯扎贝特（400mgd）或非诺贝特（一般常用剂量为200mgd）治疗。不推荐肝硬化失代偿期患者使用贝特类药物。此外，使用贝特类药物时，需注意监测提示药物性肝损伤的指标（尤其是胆红素变化），以及其他相关副作用。（B1）推荐意见9：对终末期肝病模型（MELD）评分15分或Mayo评分>7.8分的失代偿期肝硬化患者，或有严重顽固性瘙痒的患者，应进行肝移植评估。（C1）推荐意见10:肝移植后需继续使用UDCA治疗，以预防和减少PBC的复发。（A1）推荐意见11:目前尚无足够数据来推荐PBC肝移植后的最佳免疫抑制药物和方案选择。（C2）推荐意见12：目前尚无针对乏力的特异性治疗药物，应主要是针对引起乏力的其他因素进行治疗，如贫血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障碍和抑郁症等。（C1）推荐意见13:考来烯胺（4-16gd）是治疗瘙痒的一线药物，需注意应与其他药物（尤其是UDCA）间隔4-6h服用，以避免影响其他药物的吸收。（B2）推荐意见14:对考来烯胺无效或不耐受的瘙痒患者，可试用利福平每天100-300mg,但需严密监测肝功能变化，以及时发现可能出现的药物性肝损伤。（C2）推荐意见15:干眼症患者首选人工泪液治疗，效果欠佳者可试用毛果云香碱或西维美林。如仍效果不佳，可使用环抱素眼用制剂或利福舒特眼乳剂。（C1）推荐意见16：有口干和吞咽困难的患者，可尝试非处方唾液替代品（eg保湿漱口水、口腔喷雾剂）；仍有症状者，可使用毛果云香碱或西维美林增加液体分泌。（C1）推荐意见17：对所有PBC患者，尤其是绝经后妇女，应进行血清维生素D水平评估，并密切监测骨质疏松风险。（C2）推荐意见18：对无肾结石病史的PBC患者，每日通过饮食或者补充剂摄入钙800T200mg维生素D800T000IU,以防治骨质疏松。（C2）推荐意见19：骨质疏松症患者可使用双瞬酸盐治疗（阿仑瞬酸盐70mg周或伊班瞬酸盐150mg月或其他同类药物）；但在食管静脉曲张患者中须谨慎应用，并应监测其出血风险。（C2）推荐意见20：仅AMA或AMA-M2阳性，但肝脏生化（特别是ALP、GGT）正常、且无其他慢性肝损害证据者，尚无法诊断为PBC,应每年随访胆汁淤积的生化指标。对于有慢性肝损害临床证据、IgM升高、GGT升高者，可考虑行肝组织活检，明确是否存在PBC。（C2）推荐意见21：PBC-AIH重叠综合征的诊断，应在满足PBC三条诊断标准中两条的同时，满足自身免疫性肝病（AIH三）条诊断标准中的两条（1+2或1+3）：（1）中-重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎；（2）AST或ALTN5XULN；（3）IgG2L3XULN或抗平滑肌抗体（ASMA）阳性。其中肝组织活检存在中-重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎，是诊断重叠综合征必备条件。（C2）推荐意见22:对有中度界面炎的PBC-AIH重叠综合征患者，可使用UDCA联用免疫抑制剂治疗；也可使用UDCA单药初始治疗，应答不佳时再加用免疫抑制剂治疗。（C2）推荐意见23:对有重度界面炎表现的PBC-AIH重叠综合征患者，应使用免疫抑制剂治疗，包括糖皮质激素单药治疗，或糖皮质激素联合硫哇喋吟50mgd或吗替麦考酚酯0.5-1.0gdo(C2)推荐意见24：育龄期PBC患者可以妊娠，但已有肝硬化者妊娠后母婴并发症的风险增加。有限的数据显示UDCA在妊娠期(包括妊娠早期)是安全的，可在权衡利弊并充分知情同意的基础上应用UDCA。(C2)推荐意见25:男性和肝硬化是PBC患者发生肝细胞癌的独立危险因素，需每6个月复查腹部超声和/或甲胎蛋白(AFP)o(B1)推荐意见26:可采用预后模型(如GLOBE模型，UK-PBC模型)来评估PBC患者经UDCA治疗后的临床预后。(C2)