2023AHA中毒导致心脏停搏或危及生命的毒性反应患者管理更新.docx

2023AHA中毒导致心脏停搏或危及生命的毒性反应患者管理更新近期，美国心脏协会（AHA）心肺复苏和心血管紧急救护指南，对中毒导致心脏停搏或危及生命的毒性反应患者管理部分进行了重点更新，为心脏骤停、呼吸骤停和中毒引起的难治性休克患者的复苏提供了最新指导，包括治疗苯二氮草类药物、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、可卡因、氧化物、地高辛和相关强心甘类药物、局部麻醉剂、高铁血红蛋白血症、阿片类药物、有机磷酸盐和氨基甲酸酯、钠通道阻滞剂、拟交感神经药物的严重中毒。中毒导致心脏骤停或危及生命的毒性反应患者管理十大要点1 .除了有效的基础和高级生命支持外，治疗中毒导致的心脏骤停和危及生命的毒性反应，通常需要大多数临床医师不常使用的特殊治疗，如解毒剂和静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）。及时咨询医学毒理学家、临床毒理学家或当地中毒中心，有助于提供快速、有效治疗。2 .在北美，阿片类药物过量使用仍然是中毒导致心脏停搏的主要原因。纳洛酮可逆转呼吸骤停，防止进展为心脏骤停。3 .对于危及生命的B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂中毒患者，建议早期给予大剂量胰岛素治疗。4 .标准高级生命支持加用碳酸氢钠适用于治疗可卡因或其他钠通道阻滞剂引起的危及生命的心律失常。5 .如果怀疑富化物中毒，不要等待确诊检查，立即用羟钻胺（首选）或亚硝酸钠+硫代硫酸钠治疗。6 ,给予地高辛特异性免疫抗体片段可逆转地高辛中毒导致的危及生命的心律失常。7 .20%的脂肪乳剂静脉输注可有效复苏危及生命的局麻药中毒,尤其是布比卡因。8 .拟交感神经药物中毒引起重度躁动的患者需要镇静以控制高热和酸中毒，防止横纹肌溶解和损伤，并评估其他危及生命的情况。9 .氟马西尼可逆转苯二氮草类药物中毒引起的中枢神经系统和呼吸抑制，但重要的风险和禁忌证限制了其使用。10 .对于其他治疗措施无效的心源性休克或心律失常患者，VA-ECMO可能会挽救生命。由于VA-ECMO的实施需要时间，对于对其他疗法反应不佳的患者，应尽早启动这一治疗措施。危重中毒复苏中毒可以定义为由于暴露于引起细胞损伤或死亡的外源性物质而引起的损伤。特定毒物损害细胞功能的特定分子机制。中毒的治疗包括预防额外暴露、去除毒物（如果可能）、提供支持性治疗以及使用逆转或绕过毒物对其分子靶点作用的药物（解毒剂）。一些毒素会导致细胞死亡；另一些则以一种威胁患者生存的方式短暂地干扰细胞功能。在某些情况下，为了生存和恢复，可能需要用于药物清除（如血液透析）或心血管支持（如VA-ECMO）的体外治疗。危重中毒患者的治疗和稳定通常必须在知晓所涉毒物之前进行。及时有效的支持性治疗，包括气道管理、血流动力学支持、纠正危重生命体征和代谢紊乱，对中毒患者的治疗至关重要，优先于识别毒物和解毒治疗。大多数医院无法对大多数潜在毒物进行实验室快速鉴定。通常，可以识别出体征和症状（中毒综合征），从而暂时确定可能的毒物类别，并在收集附带信息的同时进行治疗。表1提供了用于危重中毒复苏的所选解毒剂列表，以及文献中常用的给药方案。表1危重中毒复苏的常用解毒剂剂量AnUdotoIndlcstfonInMIDose(AdutrIniMDo«cMtnncInfustonNOtMAtfOpnePelOdItfSCCeeDlg(Min1.OCanmlMICSOALOmgevery3-5minupIo3mg0.02m9gNonoAbopnoOf9Aph0-paewCorbamsioe1-2doubtedovoryftw0.02m9g.doubtedeery5w104b-20OftheiouyIotidngdoseperhou«upto2mg/h(adJte)TitraMtorwraldb<onchorrhebconchottpaem.bradyrd.andh)-ptononCalciixnChtarideCC8s2000mg28mEqQP20mL100mgnLsoix>20EQng028mEqCBA修0.2mLg1002nLSolUtran2040r11Q*fl-k028-0.66mEqCte>-*r,02-0.411cyIT，100m9L0lut10flTitraletobloodPreBWDonotacoodMVlXnOnQOdCakXlfnOOnOOrtrBtIOn15-2t*estheupperIrmtsdno«nelAdmrmtorthroughcontra!Ino.MpocaailymcHdmn.CaAcunQluccnMCC86000mg28f60mL100mQMtLoo¼Jbon60mgkg0281nkgC*06mlgOOmghnLsolution0-l20mg*g-*h-028-0.5mEqGFk0-1mL-,h-18卬mLSIUtIonTitraBotob*oodPreMUraLOonot«SCeedMrUmnuedCaIaUECOnOertCabon15-2tmotheupperbnrtactnormal.Di9DmfnmUnOF8DtgoonAcuteovrdoo:ITfOrovary05mgCIgoMf>9tledChwwcpoodng:lefofmula:dMGMatoBBorufndonnCoCkCfintratian(gnL)×w09htOcqMI00Aculeoverdose,cbc41)r¾ingosbeddoseunknown:1020vtoSamoMadui!Nono1waiComAe40mgFab.lowerdotesbee<>/4¾ccctaDigom<nmunoYDlowdoandcrc)toadvenom120Omg30la)UnkncrnnNoneGucagont8k×korsCCBa2-10mg0.05-0.15mg/kg1-15tngfh(adult)AnbcpatOYomrting.FlumazanilBonzodazoptfioB0,mg.Mratod夕to1mg0.01cn9gNonoManyCantraHndCabonHRfOocobaUrnnCywfe5g70mQ/kgNoneKsufcnV-kxr5CC81UAqSameaadUIl110U¼MrRutarhumansukn.MonitorforKypogiycemn.hypokalom0.voiumooverloadILELocarmth«tict1SmL/kguptoIoomLSamOXadUIt0.25mL",<nm-*forpIo30mAlStuteBuo20SedQmU卜MXtccMethemO0b*vom1-2mgfkgrapaat<davwyhouriffwdSMMaeMft1mgh0"f(torVaBodAo*ySocBMasmum5-7m9fkgNnkaoneOpioidB02-2mgfKyIM2-4mgntrwaMiaQry2-3minasm<M0.1mgfkgYMMhrdsoftheMak>gdoacperhourTitraeetoBerMlofPSPEofydeprcM*nandrasto<atxxofPfOteCMMBrWaymfia0s.PraftdomoOrganopho*-pM1-2g20-50cngfkg400-00(add!)10-202b"(podtnc)Sodgbcabn*ttSodmm6amiMdCkerbCOaNngSO-ISOmGq1-3mqfkgF>pare150mqfladutioc.infuseat1-3t*gh-*WtchtorhypmstrmA.aIBmaL“poMtomn.hypochtormdSodunnitriteCyvido300mgmg/hgNonoWatcforhypolonaionSodimtCauMatoCyankto12Sg250EgrkgNono指南推荐建议1.苯二氮草类危及生命的苯二氮草类药物中毒患者的管理建议推荐类别证据等级推荐2aBNR1.如果怀疑阿片类药物和苯二氮草类药物合并中毒，首先使用纳洛酮（在其他解毒剂之前），以抑制呼吸/呼吸骤停，是合理的。2aB-NR2.氟马西尼可有效治疗无氟马西尼禁忌证的纯苯二氮草类药物中毒致呼吸抑制/呼吸骤停患者。3:NoBenefitC-EO3.氟马西尼在与苯二氮草类药物中毒相关的心脏骤停患者中无作用。3:HarmBR4.氟马西尼会对瘢痫发作或心律失常风险增加的患者造成伤害。2平受体阻滞剂危及生命的B受体阻滞剂中毒患者的管理建议1B-NRi对于血管升压药治疗无效或B受体阻滞剂中毒引起的低血压，建议使用大剂量胰岛素，或与血管加压药联用。1C-LD2.建议使用血管升压药治疗B受体阻滞剂中毒引起的低血压。2aC*LD3.对于B受体阻滞剂中毒引起的心动过缓或低血压，应先推注一剂胰高血糖素，然后持续输注。2aC-LD4.对于药物治疗无效、危及生命的B受体阻滞剂中毒合并心源性休克患者，应合理使用VA-ECMO等体外生命支持技术。2bC-LD5.使用阿托品治疗B受体阻滞剂引起的心动过缓可能是合理的。2bC-LD6.尝试电起搏治疗B受体阻滞剂引起的心动过缓可能是合理的。2bC-LD7.对于危及生命的阿替洛尔或索他洛尔中毒，使用血液透析可能是合理的3:NoBenefitC-LD8.静脉注射脂肪乳剂治疗对危及生命的B受体阻滞剂中毒不太可能有益。3 .钙通道阻滞剂危及生命的钙通道阻滞剂中毒患者的管理建议E1BNR1.建议使用血管升压药治疗钙遇通阳滞痛(CCB)中毒引起的低血压.1B-NR2.建议使用大剂M岛索治疗CCB中毒引起的低血压.24C-LD3.钙制剂治疗CCB中毒J1合理的.2CLO4.应用同托品治疗CCB中引Ig的有血流动力学意义的心动过是合理的.C-LD5.对于茜帽治疗无效的CCB中收心量性休克，应合理使用VAECMO身体外生畲支持技术.2bCLD6.宴试电起“治疗CCB中毒合并雄治性心动过可能是合理的.2bC-LD7.展高血京推注加，注治疗CCB中的有效性修不定.2bC-LD8.使用亚甲整治疗CCB中引起的通治性血管旷张性休克的有效性尚不足.C-LD9.不推淳常规使用H脉注射屑防乳剂治疗CCB中毒.4 .可卡因危及生命的可卡因中毒患者的管理建议指滓类别证篇等吸推神1C-LDL建汉对可喉因中毒导致的危及生畲的高热进行怏建体外鼻2C"2.使阚修酸氢的治疗由可卡因中引Ig的次ORS波心动过速显心艇襄停是合理的.2aC-LD3使用利多卡因治疗可卡因中引起的室ORS浓心动过速是合理的.2CLD4使用血管V赤剂(如研修於美.幼妥拉纲、钙通电滞剂)治疗可卡因引起的H状曲管僖章或高血压怎行是合理的.5 .氧化物危及生命的氟化物中毒患者的管理建议推荐类别证据等级推荐1C-LD1.建议使用羟钻胺治疗第化物中毒。1C-LD2.在无法获得羟钻胺的情况下，建议使用亚硝酸钠治疗化物中毒。2aC-LD3.除给予羟钻胺或亚硝酸钠外，给予硫代硫酸钠治疗露化物中毒是合理的。2aC-EO4.断化物中毒时使用100%氧气是合理的。6 .地高辛及相关强心昔危及生命的地高辛和相关强心昔中毒患者的管理建议推荐受别证抠等细推葬1BNR1.对于堆品拿或洋堆黄舄目中，建议纥予地惠车特异性抗体片段（地高率Fab）.2«CLD2.地苒辛Jab用于蜂*液和黄夹竹快中毒的治疗是合理的.2bCLD3.使用施本-Fdb治疗地辛、津地黄甘.H蛙液和黄夹竹快以外的强心营受药中可健是合&的。2bClD4慢用阿托品治疗地总率和其他篷心号中毒引起的H慢性心林失常可能是合理的.2bC>U>5.套试电起樽若疗地高车Ia典他逢心甘中毒引起的缰侵性心律失常可筵是合理的.2bCiD6.在使用Jft高奉Fab之前，住用利多大因、拳妥英钠或漫检治疗洋地黄和其他强心音中引起的室性心神失常可能是合理的3:NoBnfttBNR7.不建议使用血液透析、血般渡过.血液灌流通血浆!授治谷地高辛中7 .局部麻醉剂.C5VAECMO等俸外生黏支持报术在局部黄中毒合开通台Mce°住心住休克中的应用是合的.8 .高铁血红蛋白血症危及生命的高铁血红蛋白血症患者的管理建议推荐类别证据等级推荐1BNR1.建议使用亚甲蓝治疗高铁血红蛋白血症。2bC-LD2.对于对亚甲蓝无效的高铁血红蛋白血症患者，换血疗法可能是合理的。2bC-LD3.对于对亚甲蓝无反应的高铁血红蛋白血症患者，高压氧治疗可能是合理的。3:NoBenefitB-R4.不建议用N-乙酰半胱氨酸治疗高铁血红蛋白血症。3:NoBenefitC-LD5.不建议用抗坏血酸治疗高铁血红蛋白血症。9 .阿片类药物阿片类药物过量的急性管理建议推荐类别证据等级推荐1C-LD1.对于呼吸骤停患者，应维持挽救呼吸或球囊面罩通气直至恢复自主呼吸，如果未恢复自主呼吸，则应继续采取标准BL5、ALS和/或儿科AL5措施。1C-EO2.对于已知或疑似发生心脏骤停的患者，在未证实使用纳洛酮有益的情况下，应优先采取标准复苏措施，而非使用纳洛酮，重点是高质量的CPR（按压+通气）。1C-EO3.非专业人员和经过培训的急救人员在等待患者对纳洛酮或其他干预措施做出反应时，不应延迟启动应急系统。2aB-NR4.对于疑似阿片类药物过量的患者，如果有明确的脉搏，但没有正常呼吸或只有喘息（即呼吸骤停），除提供标准的BLS和/或ALS治疗外，应答者给予纳洛酮是合理的。注：ALS,高级生命支持；BLS,基本生命支持；CPR,心肺复苏。Foradultandadolescentvictims.resoMersshouldperformcompressionsandrescuebreathsforopio>>ssociatedemergenciesrftheyaretrainedandperformHands-OnlyCPRifnottramdtoperformrescuebreaths.Forinfantsar1children.CPRshouldincludecompressionswithrescuebreaths图2非专业救援人员的阿片类药物相关紧急情况流程注：AED,自动体外除颤器；EMS,紧急医疗服务。纳洛酮治疗成功后阿片类药物过量的管理建议图3医护人员的阿片类药物相关紧急情况流程对非专业救援人员进行阿片类药物过量培训的建议推荐类别证据等级推荐1 .非专业救援人员接受应对阿片类药物过量的培训是合 理的，包括提供纳洛酮。推荐类别证据等级推荐1C-LD1.恢复自主呼吸后，患者应在医疗机构接受观察，直至阿片类药物复发毒性的风险降低，并且患者的意识水平和生命体征恢复正常。2aC-LD2.如果出现复发性阿片类药物毒性，重复小剂量或输注纳洛酮可能是有益的。10.有机磷酸盐和氨基甲酸酯危及生命的有机磷酸盐和氨基甲酸酯中毒患者的管理建议推荐1A1.对于有机磷或氨基甲酸酯中毒引起的支气管痉挛、支气管粘液渗出、殖痫发作或明显心动过缓等重度中毒，建议立即给予阿托品。1B-NR2.对于危及生命的有机磷或氨基甲酸酯中毒，建议尽早进行气管插管。1C-LD3.建议使用苯二氮草类药物治疗有机磷或氨基甲酸酯中毒时的瘢痫发作和焦虑不安。1C<LD4.建议在护理接触有机磷或氨基甲酸酯的患者时使用适当的个人防护装备。1C-EO5.建议对外部有机磷或氨基甲酸酯暴露的患者进行皮肤清洁。2aA6.有机磷中毒使用解磷定是合理的。3:NoBenefitC-LD7.对于有机磷或氨基甲酸酯中毒患者，不建议使用由胆碱酯酶代谢的神经肌肉阻滞剂（如琥珀胆碱和米库氯钺）。危及生命的钠通道阻滞剂中毒患者的管理建议推荐类别证据等级推荐1BNR1.建议使用诚酸氮钠治疗由三环类和/或四环类抗抑郁药中毒引起的危及生命的心脏毒性。2aC-LD2.除三环类或四环类抗抑郁药外，钠通道阻滞剂引起的危及生命的心脏毒性，使用碳酸氢钠是合理的。2aC-LD3.对于钠离子通道阻滞剂中毒导致的难治性心源性休克，应合理使用VA-ECMo等体外生命支持技术。2bC-LD4.使用ValJghan-WilliamSIb类抗心律失常药（如利多卡因）治疗Ia类或IC类钠通道阻滞剂引起的危及生命的心脏毒性可能是合理的。2bC-LD5.对于其他治疗方法无效、危及生命的钠离子通道阻滞剂中毒，静脉注射脂肪乳剂可能是合理的。图4钠通道阻滞剂中毒患者的典型心电图表现12.拟交感神经药物危及生命的拟交感神经药物中毒患者的管理建议推荐类别证据等级推荐1B-NRL对于拟交感神经药物中毒引起的严重焦虑不安，建议进行镇静。1C-LD2.建议对拟交感神经药物中毒引起的危及生命的高热进行快速体外降温。2aC-EO3.酚妥拉明和/或硝酸盐等血管扩张剂可用于拟交感神经药物中毒引起的冠状血管痉挛。2aC-EO4.机械循环支持，如主动脉内球囊反搏或VA-ECM0,对于其他治疗措施无效的拟交感神经药物中毒引起的心源性休克是合理的。3:HarmC-LD5.长期进行身体约束而不服用镇静剂可能有害。13.体外膜肺氧合（ECMO）危及生命的拟交感神经药物中毒患者的管理建议推荐类别证据等级推荐2aC-LD1.使用VA-ECMO治疗对最大治疗措施无反应的中毒引起的持续性心源性休克或心脏骤停是合理的。2aC-LD2.在其他治疗措施无效的情况下，中毒导致的持续性心律失常使用VA-ECMe）治疗是合理的。2bC-EO3.VA-ECM。对心源性休克以外其他原因导致的心血管衰竭的中毒患者的有效性尚未确定。