XX医院医院感染监控信息.docx

XX医院医院感染监控信息2023年一季度医院感染管理办公室2023年4月一、医院感染病例监测二、抗菌药物使用及病原学送检监测三、多重耐药菌监测及管理四、手术部位感染监测五、三管感染监测六、ICU医院感染监测七、手卫生督查八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测九、感染管理质量督查十、学习园地此监控信息统计数据由众智院感系统、病案室及微生物室提供、部分数据手工统计。一、医院感染病例监测（一）监测时间：2023年1月1日至2023年3月31口（二）监测方法：1.通过对众智医院感染监控系统感染病例预警信息进行审核确认；2 .临床医生通过众智医院感染监控软件或HlS系统的扩展功能主动上报的医院感染病例。（三）监测结果：1.2023年一季度医院感染监控期内住院患者8315人，发生院内感染9人，9例次，医院感染率0.11%（9/8315）,符合二级医院感染率低于8%的要求。医院感染病例无漏报。3 .院感病例感染部位分布：深部切口5例，下呼吸道2例，上呼吸道1例，泌尿道1例。4 .院感病例发生科室分布：骨科（东区）4例、重症医学科2例、重症医学科（东区）1例、骨科1例、消化内科1例。2023年一季度感染监控信息表科室名称内院期住人感染病例数感染例次数漏报病例数感染部位医院感染率感染例次率漏报率深部切口下呼吸道上呼吸道泌尿道急诊科48000000妇产科139000000泌尿外科284000000骨科49011010.20.20肛肠外科121000000眼耳鼻喉科327000000普外二科459000000儿科92000000神经外科162000000呼吸内科458000000神经内科351000000消化内科17011010.590.590口腔科4000000肾内科80000000重症医学科60220113.333.330小儿康复科20000000康复医学科115000000心血管内科355000000风湿内分泌科304000000中医科42000000全科医学科303000000甲乳、胸外科110000000急诊科（东区）13000000重症医学科（东区）3211013.133.130儿科（东区）499000000妇产科（东区）152000000普外科（东区）476000000肛肠外科（东区）104000000康复科（东区）Ill000000骨科（东区）48644040.820.820泌尿外科（东区）252000000心血管内科（东区）315000000消化内科（东区）160000000肿瘤内科（东区）183000000呼吸内科（东区）459000000神经内科（东区）216000000内分泌科（东区）337000000肾内科（东区）26000000汇总831599052110.110.1104.医院感染病例的高危因素院感病例高危因素分布杭的411人工业尿 gt 甲R道植引凌泉机 阻Ic自过在咙疗浅展愚者靠脚院里中息电因康存在比长期药物NU俯尿U»9型麻初卧球大”它病翳触索穿刺应用S院感中三WTFn病酬223141511111112999999999999999922222222335311114444111155611IlllIlll111111111111Illl1122224444（四）改进措施1 .各科室要及时处理众智医院感染监测系统里的病例预警信息，并要主动上报医院感染病例。2 .各科室要加强手卫生，提高医务人员感控意识，防止交叉感染。3 .对于手术患者要严格执行外科手术部位感染预防控制措施，严格执行无菌技术操作原则，减少切口感染的发生。4 .加强对手术患者及陪护的健康宣教，防止因手卫生及个人卫生意识差导致的切口感染。5 .各科室加强消毒隔离和环境卫生管理，提高医护人员感控意识。6 .希望各科室主动上报医院感染病例，我科在今后工作中发现在院病人感染科室未上报的情况，就统计为漏报将扣除科室相应绩效。二、抗菌药物使用及病原学送检监测（一）统计对象：一季度所有住院（出院）患者（二）统计方法：1 .分母住院人数，分子抗菌药物全身给药的人数。2 .分母为治疗性、限制级、特殊级使用抗菌药物人数，分子为治疗性、限制级、特殊级抗菌药物治疗前微生物送检人数，送检项目包括各种细菌培养、降钙素原和白介素-6测定等。（三）统计结果：1.2023年一季度全院住院患者8315人，抗菌药物全身给药的人数4187人，抗菌药物使用率为50.35%；治疗性抗菌药物全身给药的人数3774人，使用前微生物送检人数1025人,送检率为27.16%；限制级抗菌药物全身给药的人数1484人，使用前微生物送检人数638人，送检率42.99%,特殊级抗菌药物全身给药的人数45人，使用前微生物送检人数37人，送检率为82.22%,医院感染人数9人,感染患者微生物送检人数9人，医院感染诊断相关病原学送检率为100%o2023年一季度抗菌药物使用情况汇总表科室名称院数住人菌物身药人发抗药全给的娄抗菌药物使用率疗抗药全给的数治性菌物身药人疗抗药全给使前生送的数治性菌物身药用微物检人治疗性抗菌药物全身给药使用前微生物送检率与制抗药全给的数限级菌物身药人制抗药全给使前生送的数限级菌物身药用微物检人限制级抗菌药物全身给药使用前微生物送检率先殊抗药全给的数特级菌物身药人殊抗药全给使前生送的数特级菌物身药用微物检人特殊级抗菌药物全身给药使用前微生物送检率儿科（东区）49929659.3218211.114125000肛肠外科12110385.121091513.7610330000呼吸内科45837682.122317377.58191578.9555100骨科（东区）48627757326319.51311341.945480肾内科（东区）261661.548955.6213215.38000消化内科170342048816.6721628.57000康复医学科1153530.43197189.14681116.1811100神经内科3519827.924624.3511100000泌尿外科（东区）25221786.11641320.3114857.1422100呼吸内科（东区）45933773.4234622565.0325317067.198675全科医学科30311036.3941920.21601220000康复科（东区）Ill2522.5230723.3313646.15000肾内科804556.25400000000消化内科（东区）1604729.38382976.3236277533100肛肠外科（东区）1048682.69482347.92432455.813266.67内分泌科（东区）3379327.6000000000风湿内分泌科3045016.45341132.3517847.06000妇产科13911683.451074642.99884348.86000重症医学科（东区）322062.5491224.4914857.14000儿科925559.78126505360000肿瘤内科（东区）1834625.141022524.51421433.33000小儿康复科20005247.6919526.32000神经外科1627646.913133.333266.67000眼耳鼻喉科3275015.29151066.6711654.5522100甲乳、胸外科1106054.55268145.226350000骨科49037476.336023.3314214.29000妇产科（东区）1526643.4226431.145048000急诊科482245.837511.3318316.67000普外二科45920845.32231043.4821942.86000中医科421228.57192136.7726519.238675神经内科（东区）2163717.131956935.38614675.4155100心血管内科35511231.55973030.93822530.49000急诊科（东区）13430.77441329.55301240000重症医学科605083.33432251.16231252.17000心血管内科（东区）31510433.02315Ill35.242538935.18200普外科（东区）47628058.8236513.8928621.43000口腔科44100923436.96722129.1711100泌尿外科28424686.62161381.25151386.67000合计8315418750.353774102527.16148463842.99453782.222.本季度共计5个科室存在医院感染患者，共计发生医院感染9人，其中送检9人，送检率100%。感染患者病原微生物送检率4211142111"三9Mft（%）WO1。1001100（四）分析1 .2023年一季度我院的抗菌药物使用率为50.35%,规范要求不高于60%达标。2 .抗菌药物使用前微生物送检率：治疗性用药送检率N30乐限制级用药送检率,50%,特殊级抗菌药物送检率280%。我院治疗性抗菌药物使用前微生物送检率为27.16%限制级用药使用前送检率为42.99%,特殊级抗菌药物使用前送检率为82.22%,目前治疗性、限制级抗菌药物使用前送检率均低于标准要求。3 .发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率为100%,国卫医研函2021198号中要求不低于90%,达标。（五）改进措施1 .望医务科及药剂科加强培训，宣传抗菌药物合理使用的重要性，强化抗菌药物临床合理应用意识，规范经验性用药，减少无指征使用抗菌药物，不断提升住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。2 .临床医务人员应当根据患者感染部位规范采集相应标本，进行病原学检测，怀疑全身性感染或局部病灶播散至血液时应取血液标本。采集病原学检测标本时应当防止污染，取新鲜合格标本及时送检，力争标本采集和送检合格率达到100%。三、多重耐药菌监测及管理(一)监测时间：2023年1月1日至2023年3月31日(二)监测方法：临床医生主动送检病原微生物标本，主动查询检验结果。微生物实验室检出多重耐药菌后，及时将多重耐药菌结果上传至HIS系统，众智医院感染管理监测系统每日中午抓取多重耐药菌信息，并预警给临床科室及院感办。临床科室接到多重耐药菌预警后，下达“接触隔离”医嘱，通知科室医护人员执行隔离防控措施，并在系统内填写多重耐药菌病例报告卡，在科内工作手册多重耐药菌感染或定值病例登记表上登记，发生院内感染病例同时在HIS系统一扩展功能中填报医院感染报卡。院感办定期到临床科室督导消毒隔离措施落实情况，开展追踪督查。(三)监测的目标菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE),包括屎肠球菌及粪肠球菌产超广谱B内酰胺酶肠杆菌中的大肠埃希菌(ESBL-ESC)与肺炎克雷伯菌(ESBL-KP)耐碳青霉烯肠杆菌中的肺炎克雷伯菌(CR-KP)与大肠埃希菌(CR-ESC)多耐/泛耐药的鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)o(四)送检情况：本季度临床科室送检标本2919次，微生物室监测报告阳性次数501次，送检阳性率17.16%(501/2919)。(五)多重耐药菌监测结果分析：1 .多重耐药菌检出菌株数2023年一季度共检出多重耐药菌45株(剔除重复数据)。多重耐药菌检出菌株数及构成比，详见下表和图；2023年一季度多重耐药菌检出菌株数细菌名称检出菌株数构成比(%)ESBL-ESC2453.33ESBL-KP715.56MRSA715.56CR_KP613.33CR-ESC12.22菌株总数45100.00ESBL-KP16%2023年季度多重耐药菌检出菌株构成比2 .多重耐药菌标本分布2023年一季度多重耐药菌标本前三位分别是尿液、痰液、和体液。252015IO50番侨总数多重耐药菌标本分布21痰液体液15322憋汁1塔井媾根本1ESBlESC行3211ESBL-KP25MRSA41CRJCP231CR-SC13 .科室分布情况2023年一季度全院共19个科室检出多重耐药菌，检出菌株数前三位的科室分别是泌尿外科10株，重症医学科、骨科（东区）及康复医学科各5株，消化内科3株。SO45403530252015IQ5O多重耐药菌科室分布ILL1-1U.Wt-I全视2r三医学（乐处科科区）Ba-事电尿症=Ht“超孚管内科（东租JH区）生区J日尸肛崎秀事.短鼠外科IR内积辟皋）皆哂筮品）g泗之.内"7心内内科内科外科科品I科（东教45IO55532221IlllESBLESC24842121Ill111Sl-KP72221MRSA713111CR.KPCR-ESC621111114.多重耐药菌检出率：本季度多重耐药菌检出率汇总情况，详见下表。2021年第一季度多重耐药菌检出率细菌名称检出次数同属细菌检出次数ESBL-ESC24104检出率(%)23.08MRSA73122.58ESBL-KP7977.22CR_KP6976.19CR-ESC11040.965.多重耐药菌医疗机构感染发生率2023年一季度住院患者人数8315人，多重耐药菌医院感染人数4人，多重耐药菌感染例次数4例次，多重耐药菌医疗机构感染发生率为0.05%（4/8315）感染发生例次率为0.05%（4/8315）0本季度有骨科（东区）、骨科及神经外科发生了多重耐药菌医院感染。一季度多鬣耐药0S感染科室分布90008000700060005000400030200010C备率耐演B善院*2性传女塞（%）MRSACRESC831540.05毋匕（东区）48620.4111暂行4901OJ1T外科16210.62CR-KP（六）督查存在的问题1 .报卡上报不及时或填报错误，社区感染填报成医院感染。2 .隔离医嘱开具不及时或无隔离医嘱。3 .隔离措施落实不到位，床位安置不合理，查房和各项诊疗操作未将多耐患者最后操作，环境物表清洁消毒不到位，患者产生的医疗废物在床旁未及时进行处理，对患者和陪护的宣教不到位。4 .多耐患者出院无终末消毒记录。（七）下一步工作要求：1.根据多重耐药菌医院感染预防控制指南中要求，对多重耐药菌患者及时开具隔离医嘱，并落实各项防控措施，防止交叉感染。对危险人群主动筛查，感染者及时送检，正确采集标本。连续2次病原学阴性（采样间隔24h）、临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。2 .科室定期组织人员学习多重耐药菌医院感染预防控制指南及XX医院多重耐药菌医院感染预防控制制度，严格落实预防控制措施，尤其是防护用品的使用。继续降低多重耐药菌院内感染发生率，防止多重耐药菌引起播散。3 .重视多重耐药菌医院感染管理，针对多重耐药医院感染的诊断、监测、预防和控制等多个环节，结合工作实际，制定防控措施。4 .各科室应严格无菌操作技术。5 .各科室应加强清洁消毒，防止因环境物表及仪器设备污染发生交叉感染。6 .加强抗菌药物管理，合理使用抗菌药物，减缓多重耐药菌的产生。7 .加大人员培训力度，强化医务人员手卫生。8 .加强对患者陪护的宣教，指导其正确实施手卫生。四、手术部位感染监测（一）监测对象：一季度全院手术患者。（二）监测目的：通过监测，了解相关手术的医院感染发病率、危险因素，及时发现问题，以便及时采取措施，达到有效控制术后感染的目的。（三）监测内容：1 .基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型。2 .手术资料手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、手术医师。3 .手术部位感染资料感染日期与诊断、病原体。（四）监测方法：通过病案室及众智医院感染实时监控系统软件调取数据，进行监测。（五）监测结果：2023年一季度全院手术例次1855例，发生手术部位感染5例，手术部位感染率：0.27%0其中I类切口手术1093例，术后发生感染4例，I类切口手术部位感染率：0.37%01.不同切口等级手术部位感染率CjftMK04000M10934j418手术部位爹爱史手术部位卷E三I类切口手术例类切口手末即类切口手术&（%）裁位总例数也朝至（）簇区）31241282604154野科2X103426400-1855502710934037（六）总结分析1.本季度骨科（东区）一类切口手术部位感染率超标，今后在手术过程中应严格执行无菌技术操作，避免手术部位感染。2 .手术目标性监测是针对手术患者、手术部位开展的医院感染及其危险因素的监测，采取针对性的预防控制措施，减少手术患者手术切口医院感染的发生。大部分骨科患者存在创伤大、失血量多、植入物手术较多等特点，有手术部位感染风险，下一步工作中，应针对危险因素，加强骨科I类切口部位感染的预防与控制工作。3 .加强手术室感控管理（1）空气净化符合要求，定期进行维护保养，回风口过滤网每周清洁1次，做好环境清洁消毒，每日22次，连台手术之间及当天手术全部完毕后，对手术室及时进行清洁消毒。（2）加强人员管理，特别是外来器械人员，严格限制非手术人员进入手术室，避免手术过程中人员频繁流动，按要求更衣，规范外科手消毒，严格执行无菌操作规程。（3）保持患者体温正常，防止低体温。冲洗用生理盐水应保持37度左右。（4）加强手术器械及一次性无菌物品管理，使用前检查灭菌日期和灭菌标识，使用时，检查并确认包内化学指示物是否合格，同时将手术器械包的包外标识留存或记录于手术护理记录单上。（5）按要求生物监测。每季度对空气、物表、使用中消毒液、工作人员手进行监测，如发现不合格项目及时查找原因并整改。加强小型灭菌器管理，每周进行生物监测。4.加强手术科室管理（1）尽量缩短患者术前住院时间，加强营养，提高抵抗力，控制糖尿病手术患者的血糖水平,尤其避免术前高血糖；（2）避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。（3）严格消毒手术部位皮肤，规范消毒范围，彻底清除手术切口和周围皮肤的污染等；术中严格遵守无菌技术操作原则,细致操作、彻底止血，最小限度地损伤组织，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（4）手术后接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。换药操作应严格遵守无菌操作原则。除非必要，尽早拔除引流管。具有感染症状或者体征的应及时进行病原学送检。（5）遵守手术切口护理和引流操作流程，换药操作时按清洁伤口、感染伤口依次进行。（6）教育患者注意个人卫生，手术部位要保持清洁干燥，严格执行外科手术部位医院感染预防与控制制度0（6）严格执行抗菌药物临床应用指导原则的规定，规范抗菌药物的使用，预防用药应在皮肤切开前0.5T小时内或麻醉开始时给药，在输液完毕后开始手术，保证手术部位暴露是局部组织中抗菌药物达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。手术时长2小时的清洁手术术前给药一次，手术时间3小时或出血量超过1500ml,术中追加一次。五、三管感染监测（一）监测对象：一季度全院三管使用患者。（二）监测内容：1.基本资料：监测时间、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归。2.三管感染情况：感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。（三）监测方法：通过众智医院感染实时监控系统软件进行主动监测。（四）监测结果：1 .患者感染情况，一季度全院三管感染情况呼吸机相关肺炎感染血管导管相关血流感染尿管相关泌尿道感染季庶使用使用感染感染宓使用使用感染感染宓使用使用感染感染玄反人数日数人数举（%。）人数日数人数举（%。）人数日数人数举（%。）11655111.815038700866415010.242 .三管感染分布：三菅咦吩布1.5承R帆唱关疑也好认裁导层营椎关保通*人数T医学M11（五）结果分析：1.本季度共监测三管患者总使用天数5088日，发生三管感染2人，感染率O.39%o.3 .本季度共计发生呼吸机相关肺炎感染1人，感染率为1.81%。；中央血管导管相关血流感染0人，感染率0%。；导尿管相关尿路感染1人，感染率0.24%o.（六）指导建议：1.预防呼吸机相关性肺炎：每日评估指征；无禁忌症患者保持床头抬高30°45。；使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，至少6-8h一次；短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，选择气管切开，气管切开部位清洁、干燥；使用带声门下分泌物吸引气管导管的气管插管；呼吸机管路每周更换一次，管道内有明显污染及时更换，查看管路标明时间；冷凝水的集水瓶位于管路最低处并及时倾倒；气道湿化装置每周更换，气道湿化装置内用无菌水。4 .预防血管相关血流感染：置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求；采用有效含量22gL氯己定-乙醇溶液局部擦拭23遍进行皮肤消毒；尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺部位，对于高热、出汗、穿刺部位出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖；应定期更换置管穿刺部位覆盖的敷料，无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换；怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。导管尖端送检做培养，同时送血培养；每日评估留置的必要性，尽早拔管。5 .预防尿管相关尿路感染：留置导尿患者，应采用密闭式引流装；正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障；妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染;导尿管不慎脱出或无菌、密闭留置导尿装置破坏时，应当立即更换导尿管；长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管710天更换，特殊类型导尿管按说明书更换（集尿袋同时更换）；每日评估留置的必要性，尽早拔管。六、ICU医院感染监测（一）监测对象：一季度ICU住院患者（含本部及东区）。（二）监测内容：1.基本资料：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归。2 .医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。3 .ICU患者日志：每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值。（三）监测方法：通过众智医院感染实时监控系统软件进行主动监测。（四）监测结果：1 .患者感染情况。圣伸住院住院感染感染感染率感染例日感染人数天数人数例次（）次率（）率（。）日感染例次率（%。）11821083331.651.652.772.772.器械使用情况。季度中央血管住院天数导管使用天数中央血管导管使用率（）呼吸机使用天数呼吸机使用率（%）导尿管使用天数导尿管使用率（%）1108317315.9737434.5369363.993.器械相关感染情况。中央血管导管相关血流感染呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染季度中央血感染人管导管感染率数使用天（。）数感染人数呼吸机使用天数感染率感染人2m?（%。）数使普感染率（%。）10173013742.6716931.443.感染部位分布情况。（五）结果分析：1.本季度共监测重症监护患者182人，患者总住院天数1083日，发生医院感染3人，感染率1.65%02 .本季度重症监护患者发生呼吸机相关肺炎1人，感染率为3.57%o;中央血管导管相关血流感染0人，感染率0.00%o;导尿管相关尿路感染1人，感染率2.01%o.3、本季度重症监护患者感染部位主要为下呼吸道，其次为泌尿道。七、手卫生督查信息反馈（一）督查时间：2023年1月1日-3月31日（二）督查对象：全院工作人员（含实习、工勤人员）（三）数据来源：院感办工作人员每月不定期下科室，现场查看各科室手卫生设施及工作人员手卫生依从性及正确性。（四）督查结果1.手卫生设施完善率：一季度共督查两个院区37个临床科室和12个门诊、医技、辅助科室，设施完善率：100%。2.手卫生巾代从率：月份观察人数应执行手卫生次数实际执行手卫生次数依从率（）一月份30311961.3二月份1031427049.3三月份63682435.3合计19624111346.893.手卫生1E确性:月份实际执行手卫生次数正确次数不正确次数正确率（%）二月份70561580三月份2416866.67合计94722376.63.按手卫目U依从性及正确率排名（从高到低）依次为：护士（53.5%、82.2%）,医生（50.8%、57.9%）,医技人员（14.3%、0%）,工勤人员（0%>0%）0（五）存在问题1.普遍存在接触患者前及接触患者周围环境物品（如查房、查体、更换药液）未洗手。2 .医技科室及工勤人员普遍佩戴手套执行操作，不同患者之间没有更换手套或手卫生，只保护自己未做到保护患者及环境物品。3 .部分医务人员在做无菌操作前未执行手卫生（接触无菌物品前）。4 .部分外科医生手术前洗手及外科手消毒不规范。5 .部分医务人员在洗手过程中揉搓步骤（时间）不足。6 .工勤人员无手卫生意识。（六）改进措施1.加大对手卫生指标的考核力度，加强手卫生知识的培训；科主任护士长作为科室管理的负责人要高度重视医院感染管理工作，吸取外院感染事件的教训，切实做到“守土有责、守土负责、守土尽责”。2 .临床科室院感医生、院感护士要统一参加院感培训，为保证工作的连续性，不得随意更换。因产假、进修和离岗等原因确实需要更换人员的情况下，应当做好工作交接并将人员更替信息报送院感办。3 .各科室主任、护士长通过晨会随机提问手卫生知识等方式营造良好的手卫生氛围；适时开展手卫生知识培训，覆盖到科室全体人员（包括保洁人员和实习生等），提高医务人员手卫生知识。4 .医务人员要加强自身职业防护和保护患者安全，在“接触患者前后、可能接触血液体液后，无菌操作前，接触患者周围环境后”等手卫生时机，要严格手卫生操作，防止出现院内交叉感染。5 .随时补充配备手卫生用品，各临床科室配备充足的干手纸及手消毒剂，标明手消毒剂开启日期及失效日期，在每间病房的适当位置放置一瓶手消毒剂，方便使用。6 .科室院感小组每月开展手卫生依从性督查及正确性考核工作，并留存资料，真实客观记录本科室手卫生执行情况，对依从性差及考核不合格人员每月进行单独培训。体现持续改进记录，逐步提高医务人员手卫生依从性。八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测（一）监测时间：2023年3月20、22及24日（二）监测方式：采用临床自查和院感科抽查方式进行（三）数据来源：检验科微生物室（四）监测结果：1.各科室合格率被查科室样本数合格数合格率不合格数不合格率CT室3310000儿科（东区）6610000风湿内分泌科1110000妇产科111110000妇产科（东区）8810000肛肠外科3266.67133.33肛肠外科（东区）3310000供应室4375125供应室（东区）4410000骨科4410000骨科（东区）4410000呼吸内科7710000呼吸内科（东区）4410000急诊科4375125急诊科（东区）4410000甲乳、胸外科3310000结核病门诊4375125介入导管室7685.71114.29康复科2210000康复科（东区）4410000康复医学科6610000口腔科7710000口腔科门诊（东区）6583.33116.67泌尿外科3310000泌尿外科（东区）2210000内分泌科（东区）4410000普外二科3310000普外科（东区）43