2024未分化型早期胃癌的内镜诊治与随访管理.docx

2024未分化型早期胃癌的内镜诊治与随访管理早期胃癌在亚洲国家发病率较高。随着医疗技术的不断改善和进步，消化内镜已从最初的检查手段转换为重要的治疗手段,内镜黏膜下剥离术ESD)已经成为早期胃癌合理的治疗手段之一，但未分化型早期胃癌病变边界的判定仍缺乏准确性。早期胃癌的分类多以日本胃癌分型作为参照标准早期胃癌是指肿瘤局限于黏膜层与黏膜下层，无论是否伴有淋巴结转移，其最大的特点是比进展期胃癌预后更好。谈到早期胃癌的分类方法，张静教授认为应首先认识胃癌的病理类型即Lauren分型标准。Lauren分型标准是根据组织病理学来描述胃癌的形态特征，主要包括肠型胃癌和弥漫型胃癌：肠型胃癌：该类型胃癌的背景黏膜可能为慢性萎缩性胃炎，伴有肠上皮化生，并与环境因素、饮食因素具有一定的相关性；弥漫型胃癌：该类型胃癌为低分化或未分化型的癌，多发于年轻女性群体，且预后较差。与肠型胃癌不同的是，弥漫型胃癌的背景黏膜往往不伴有萎缩和肠化生，与环境因素、饮食因素的关系也并不密切，反而和遗传因素相关。除Lauren分型标准外，大家所熟知的另一种胃癌分类方法为世界卫生组织（WHO）胃癌分类标准，主要包括管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌以及未分化癌等多种类型。早期胃癌的分类一般都是参照日本的分型方法，根据腺管的形成与否将早期胃癌分为分化型早期胃癌与未分化型早期胃癌，有腺管形成的为分化型早期胃癌；反之，没有腺管形成或缺乏腺管形成的则称之为未分化型早期胃癌。那么,如何将日本胃癌分类方法与WHo胃癌分型相互对应起来呢？分化型早期胃癌一般对应WHO分型的高分化管状腺癌、中分化管状腺癌以及乳头状腺癌；而未分化型早期胃癌则与WHO分型的低分化管状腺癌以及低黏附性胃癌（印戒细胞癌包括在内）以及一些未分化癌相对应。未分化型早期胃癌的白光内镜下表现未分化型胃癌起源于腺颈部并在腺颈部增殖，同时伴有腺颈部的破坏，因此，未分化型胃癌的生长方式呈现一边破坏周围组织一边增殖，极易形成糜烂，所以未分化型胃癌的胃黏膜在白光内镜下往往以凹陷性病变为主。同时，由于未分化型胃癌是在黏膜固有层内浸润，因此，未分化型胃癌还具有侧向生长趋势、病变边界不易确定的特点。此外，在白光内镜下发现未分化型胃癌往往缺乏血供，病灶色调以发白为主。有数据显示,以发白色调为主的未分化型胃癌的病变比例大约为80%,其他一小部分病变呈现发红色调，还有一些病变色调为混合性（发白和发红两种色调混合因此，未分化型胃癌的另一大特点为病变多以发白色调为主，同时存在少数发红色调的病变。在白光内镜下，未分化型早期胃癌病变除了以发白色调为主外，在上述病变边缘往往能够发现一些较为明显的、细小的、呈虫食状的不规整表现,即蚕食现象。因此，未分化型早期胃癌的胃黏膜在白光内镜下特点为以凹陷性病变为主，有时也可呈糜烂状，病变色调以发白为主且边界不易确定。图像增强内镜有助于提高未分化型早期胃癌病变边界的确诊率无论使用白光内镜还是放大内镜检查，均无法对未分化型早期胃癌的病变边界进行准确判定。有研究显示，如果使用白光内镜确定未分化型早期胃癌的边界，可能50%左右都会判断错误；而图像增强内镜的使用,却能将未分化型早期胃癌边界的确诊率提高36%,达到80%以上。因此，图像增强内镜的应用有助于未分化型早期胃癌边界的判断。除了借助医疗设备，对于未分化型早期胃癌边界的判定，张静教授还分享了一些实用的临床经验：即使活检结果为阴性，仍不能避免边界判断不准。当图像增强内镜发现具有未分化型早期胃癌特点的病变时，需在病变周围1cm以外的4个象限分别取活检，然后通过病理结果判断再确定病变边界。如果4个象限的活检结果均是阴性，提示可通过上述结果能确定未分化型早期胃癌的相对边界；但需要注意的是，即使4个象限活检结果都是阴性的，其中仍有一部分病变边界的判断缺乏准确性。肉眼观察与病理活检结果并不对等。例如一名40岁左右的女性患者，当放大内镜检查发现病变范围较/N小于1Cm）且病变周围黏膜表现正常，在正常黏膜即病变边缘1cm以外的4个象限分别取活检，肉眼观察虽与正常组织无异，但是病理活检结果可能提示属于未分化型早期胃癌。因此,即使在4个象限分别取病理活检,仍有超过10%的患者病变边界的判断不够准确。未分化型早期胃癌的内镜诊治及随访管理未分化型早期胃癌的内镜诊断图像增强内镜能够增加病变黏膜与正常黏膜的对比度，目前已广泛用于未分化型早期胃癌诊断工作中。那么，在图像增强内镜下，未分化型早期胃癌有哪些特点呢？表面微结构：未分化型早期胃癌的胃黏膜表面会有非癌上皮覆盖，也就是所谓的白区；此外，部分患者也可能表现为窝间距的增宽，即白区增宽；还有部分患者以表层非癌上皮变薄为典型表现，在白光内镜下显示白区逐渐消失，也称之为白区幽灵般的消失。表面微血管：未分化型早期胃癌表面微血管的典型改变主要包括以下三种类型。一是出现雷纹征，雷纹征与中华料理餐具边缘图案相似，表面微血管发生增粗、扭曲的形态改变；二是伴有波纹状血管，是指白区逐渐消失，血管逐渐变得稀疏，呈现由粗变细并消失的血管像，称之为波纹状血管；三是指螺旋状血管，该类型的典型表现为白区与表面非癌上皮消失，同时血管密度下降，血管形态呈螺旋状改变，并逐渐变细、消失。未分化型早期胃癌的治疗与随访管理早期胃癌的治疗包括内镜治疗或手术治疗，对于消化科医生来讲，更需要仔细甄别哪些早期胃癌或者哪些未分化型早期胃癌适合于内镜治疗。目前，我国未分化型早期胃癌的治疗都是沿用日本胃癌相关的诊断指南进行操作。2021年7月，日本第六版胃癌治疗指南颁布，其中更新的亮点内容之一就是将未分化型2cm的不伴溃疡的黏膜内癌纳入到内镜治疗的绝对适应证中，而该部分患者在日本既往的五版指南中仅属于扩大适应证范畴。所谓绝对适应证，是指这类早癌的标准治疗方法就是内镜切除，且能够达到与手术治疗相同的效果，同时该部分患者淋巴结转移的风险小于1%。消化内镜切除后，患者的术后管理应遵照eCura分级进行随访管理。治愈性切除：若术后病理提示病变属于未分化型2cm的不伴溃疡的黏膜内癌，同时垂直切缘、水平切缘均为阴性，无脉管、淋巴管转移，那么该部分患者早期胃癌内镜下切除的可治愈性定义为eCuraA,也就是治愈性切除，患者只需每年进行内镜随访即可。非治愈性切除若患者不符合eCuraA条件则将患者分级到eCuraC-2,即非治愈性切除，该部分患者原则上还需追加手术治疗。此外根据eCura系统(见表1)的分值，需要结合患者eCuraC-2淋巴结转移风险制定个体化的后续治疗或随访管理方案。例如，对于淋巴结转移风险较低的患者,但同时合并了高龄或多种并发症等危险因素，可能只需定期随访。再以相对年轻的患者为例，eCura系统评分判断其淋巴结转移风险超过20%,综合考虑之下患者可能还需要追加手术治疗。表1eCura系统：用于评估eCuraC-2患者淋巴结转移风险7级得分3种风险分类总分淋巴结转移风险(%)风险等级淋巴结转移风险等级(%)未接受额外治疗患者5年生存率(%)01.6低2.599.612.624.9中等6.796.037.448.3高22.790.1519.9627.3726.7