2023年慢性肾脏病治疗进展和指南总结.docx
2023年慢性肾脏病治疗进展和指南总结慢性肾脏病（CKD）影响了全球约10%的人口，给全球社会和个人带来了极大的负担。全球的医生与学者对此十分关注，每年花费了大量的时间、精力和金钱研究CKD的治疗，今年也不例外。2023年年底，BMJ发布了2023年CKD治疗进展的大总结，总结了CKD的定义与病因、治疗目标、治疗指南、治疗药物的研究进展。CKD的定义与病因在明确CKD的治疗进展前，首先应该明确CKD的定义及其构成。目前来说，CKD的定义为肾脏结构或功能持续异常超过3个月，表现为低肾小球滤过率（GFR）或出现肾损害标志物。CKD的具体诊断标准需至少满足下述1项：CKD诊断标准尿白蛋白肌酢比（UACR）30mgg;白蛋白24h排泄量30mg;GFR<60mlmin1.73nf;尿沉渣、肾脏组织学或影像学异常；由肾小管紊乱引起的电解质或其他异常；肾移植史。通常来说，CKD的病因构成是复杂的。医生应通过影像学、肾外表现、生物标志物、肾活检等手段来确定病因。病因分类通常取决于患者是否出现全身性疾病，如肥胖、糖尿病、高血压、自身免疫性疾病和肾脏病理的具体位置，如肾小球、肾小管、肾脏血管或囊性/先天性异常。不幸的是，对于大部分CKD患者而言,其病因并未得到确认。这限制了CKD的治疗。值得注意的是，近年来表型分型和基因检测越来越多地被用于协助CKD病因的诊断。一项研究提示,34%的CKD患者会根据基因检测结果被重新确认病因。在22年年末，欧洲肾脏学会（ERA）和欧洲罕见肾病参考网络（ERKDRN）共同发布了一项共识，建议下列CKD患者应接受基因检测：需要接受基因检测的情况肾小管疾病；肾小球疾病，包括先天性肾病综合征、糖皮质激素难治性肾病综合征、多器官耐药的糖皮质激素难治性肾病综合征;补体紊乱，包括免疫复合物介导的膜增生性肾小球肾炎、C3肾小球肾炎、非典型溶血尿毒综合征（aHUS）;肾脏纤毛病；先天性肾脏和尿路畸形；<50岁，且原因不明的严重CKD患者;>50岁，新发CKD患者，且存在肾病家族史。治疗目标CKD的治疗目标有2项，对因治疗和对症治疗。对因治疗是个体化的，对于已经明确病因的患者对其进行对因治疗可以极大地改善CKD的进展，甚至计算其进展为终末期肾脏病（ESRD）的大致时间，有利于患者管理。对症治疗则是所有CKD患者都需要接受的管理，如血压控制、血糖控制（若合并糖尿病）等。01对因治疗确定CKD的病因至关重要，因为不同的CKD病因具有不同的预后和不同的治疗方法。例如，常染色体显性多囊肾病（ADPKD）是CKD最常见的遗传原因，通常比其他疾病进展更快。ADPKD的治疗与其他CKD有显著不同，用药方面,需加用托伐普坦,饮食干预方面则需要增加大量液体摄入。免疫球蛋白A(IgA)肾病是东亚和太平洋地区国家最常见的肾小球肾炎。近期的一些研究提示，AP0L1相关基因变异(常见于非洲裔)可能是部分IgA肾病的病因。最近发表的一项针对APoLl相关疾病的靶向治疗的2A期研究显示，对于具有AP0L1基因变异的IgA肾病患者而言,其白蛋白尿有减少的趋势。此外，狼疮肾炎患者需接受贝利尤单抗的治疗，而原发性高草酸尿症的患者需接受Lumasiran的治疗。上述药物大概率不会出现在其他CKD患者的处方之中。综上，明确病因可以进行精准医疗，有助于医生对CKD患者进行管理。02、对症治疗对症治疗是主要纠正导致CKD进展和并发症的危险因素，如饮食控制、增加运动量、体重管理、血压管理、体重管理和脂质管理,这些治疗方案总结于图1o图1导致CKD进展和并发症的危险因素及其治疗模式上述干预与治疗模式中，有4个重点需要特别注意:血压控制目前的证据表明，对于所有CKD患者而言，强化血压控制未能减缓GFR的下降速率，但肾病饮食改善研究（MDRD）则发现,对于基线蛋白尿3gd的患者而言，强化降压可以延缓GFR的下降速率。提示，强化降压对于大量蛋白尿的CKD患者可能更为有利。此外，血压控制是干预CKD患者心血管疾病发生和进展的重要手段。SPRlNT研究揭示，虽然收缩压（SBP）目标<140mmHg组和SBP目标<120mmHg组之间，CKD患者发生肾脏复合结局的风险无显著差异,但是SBP<UOmmHg组患者发生复合心血管结局和全因死亡的风险更低！血糖管理在糖尿病合并CKD患者中，血糖控制是综合治疗的重要组成部分。ADVANCE研究揭示，对于11140例糖尿病患者（19%eGFR<60mlmin1.73f,31%的患者在基线存在蛋白尿）而言,与标准血糖控制相比,强化血糖控制与终末期肾病风险降低65%相关HR=0.3595%Cl0.15-0.831避免肾毒性药物许多药物通过肾小球滤过或肾小管分泌来清除，肾小球滤过率降低会导致药物或其代谢物蓄积，从而产生不良反应。一些抗病毒、抗生素药物、口服抗凝药物、化疗药物、糖尿病药物给予CKD患者时应特别注意，需根据eGFR对上述药物的使用剂量进行调整。美国食品药品监督管理局（FDA）提示，不推荐使用CoCkCrOft-GaUIt方程估算的肌酢清除率对上述药物的使用剂量进行调整。CKD患者应避免或尽量减少某些药物的使用，以减少发生肾功能恶化的风险。当CKD患者接受血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）+利尿剂的治疗时,应避免使用非苗体类抗炎药（NSAID此外，质子泵抑制剂（PPI）可能导致急性或慢性间质性肾炎，虽然其机制不明，但大多数专家认为CKD患者应谨慎使用PPIo脂质管理SHARP研究揭示又寸于平均eGFR为27mlmin1.73f的CKD患者33%接受透析）而言，他汀类药物可以安全有效地调脂，与安慰剂相比，干预组首次主要动脉粥样硬化事件的发生风险显著降氐了17%指南治疗目前CKD的指南主要来源于改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)以及英国国立健康与临床优化研究所(NICEX美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会、欧洲高血压学会、国际高血压学会、美国糖尿病协会(ADAX专家总结了上述指南，发现有7条意见被广泛推荐：被广泛推荐的意见糖尿病患者每年应接受至少1次的CKD筛查，特别提醒，需包括蛋白尿检测；对任何有CKD风险的人进行检测，包括高血压、心血管疾病、糖尿病和有急性肾损伤病史的患者。对于CKD患者，每年必须接受1次蛋白尿检测；(4)SBP应<13OmmHg,特别是如果UACR70mgmmolz则血压目标为<13080mmHgoNICE指南和KDIGO指南推荐ACEi/ARB作为无糖尿病但有蛋白尿以及糖尿病合并CKDG1-G4期患者的一线降压疗法。KDIGO和ADA指南建议所有CKD伴2型糖尿病患者(eGFR20mlmin1.73H)的1线治疗药物为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i1NICE指南则建议，若UACR>30mgmmol时，则应使用SGLT-2iz若UACR在30300mgg时，考虑使用SGLT-2ioKDIGo指南进一步指出，一旦开始使用SGLT-2i,即使患者eGFR<20mlmin1.73f,但只要可以耐受且未开展肾脏替代治疗，也可以继续接受SGLT-2i的治疗。治疗药物的研究进展近年来，关于CKD治疗药物的研究进展迅速，但有5种药物需要重点注意，本文主要整理其临床注意事项：ACEi和ARBACEi可使肾脏替代治疗风险降低30%、ARB可防止CKD进展，且可以预防CKD患者发生心血管疾病。不过在临床实践中，应避免患者同时使用ACEi和ARB,以预防高钾血症和急性肾损伤。SGLT-2i近期的临床研究发现，对于基线eGFR<20mlmin1.73m2,SGLT-2i可使不良肾脏结局的发生风险降低约30%。此外5GLT-2i可以与ACEi/ARB联合使用，在延缓CKD进展方面可以相加。现有数据表明，SGLT-2i无显著安全性风险，但需注意,SGLT-2i可能导致CKD患者的生殖器感染发生风险轻度升高。胰高糖素样肽-1受体激动剂胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-IRA）已被证实可改善2型糖尿病患者的肾脏结局，肾脏结局（包括白蛋白尿）风险降低15%36%.然而,GLP-1RA延缓eGFR下降和/或蛋白尿减少的确切机制尚不明确。盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可以作为ACEi或ARB的辅助治疗药物,特别有利于存在白蛋白尿和/或合并糖尿病的患者。两种常见的苗体类非选择性MRA,螺内酯和依普利酮,均可!赵氐白蛋白尿。不过更为亮眼的是非苗体MRA,即非奈利酮。现有的证据表明，非奈利酮可使发生肾脏复合结局风险降低15-23%。而且，对于合并2型糖尿病的CKD患者而言非奈利酮与SGLT-2i或GLP-1RA联合使用均不会影响彼此的疗效，甚至有可能1+1>2。内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂已成为多种肾脏疾病的新型治疗方法。比如，SONAR研究评估了Atrasentan（暂译名：阿曲生坦）对2型糖尿病患者的影响，结果发现，与安慰剂组相比，阿曲生坦组的复合肾脏结局（血清肌酎加倍或ESKD）的风险降低了35%o另一个内皮素受体拮抗剂Sparsentan（暂译名：斯帕森坦）则对IgA肾病和局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）有特殊疗效，且与厄贝沙坦相比,其降蛋白尿能力更强。
