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医保1.1版分组方案分组规则入组逻辑CHS-DRGl.1版入组逻辑剖析国家医保局于2021年5月27日发布国家医疗保障局疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.1版），1.1版与1.0版的入组逻辑有何区别，为便于临床DRG工作开展，本文将基于医保疾病诊断及手术操作分类代码2.0版，剖析1.1版入组逻辑供大家参考。入组情况一：先期分组1、由于MDCA（先期分组疾病及相关操作）的资源消耗很大，将器官移植、呼吸机使用超过96小时或ECMO的病例分入MDCA（先期分组疾病及相关操作）；MDCP（新生儿及其他围产期新生儿疾病）需考虑病例的年龄，年龄小于29天的病例分入MDCP（新生儿及其他围产期新生儿疾病）；主要诊断或其他诊断为HIV的病例分入MDCY（HIV感染疾病及相关操作）；MDCZ（多发严重创伤）均需同时考虑主要诊断和其他诊断，因此需要优先考虑。发生二处及以上严重创伤的病例分入MDCZ（多发严重创伤）。2、MDCA先期分组疾病及相关操作：包含以下操作，不看主诊直接先期分组AA1心联植包含以下主要手术或麟：37.5100心AC1映肾贻触同时包含以下手术：5280胰腺移植5282胰脖同种移楂528300胰IS井肿移植和556100肾自体移楂术55693臂弁体移楂术AFll包含以下主要手术或掾作：33.5000肺移植术33.5100单侧肺移植术33.5200双嬲解植术33.6x00心脏-触（豳琳AG2自体骨骸/造血干细胞腿包含以下主要手术或操作：41.0100自体骨蹴植不伴净化41.0401自体外周血干细胞移41.0701自体外周血干细胞移植伴净化41,0900自体骨S够植伴净化AH1有创呼吸机三寺之96,J的赃CMO蜂Al心脏移脚包含以下主要手术或麟：37.52x1全人工心脏移39.65体夕除氧合ECMO96.7201呼吸机治疗大于等并&J时AB1肝移植包含以下主要手术或50.5100辅助肝移植50.5100x001同异体原位肝移植术50.5900x001肝肾联合移植术50.5900x004同种异体肝肾联合移植术50.5900x005翩1异50.5901原位肝移招50.5902劈离式肝移AG1异体铅髓/造血干细胞移植包含以下主要手术或操作：41.00的飙41.0200异体骨髓移植伴净化41.0300异体的移植不伴净化41.0500异体造血干细胞移植不伴净化41.0600脐血干细胞移植41.0800x001雌造血干细AD1胰腺移植包酬下主鲜树接作：52.80嬲触52.8200嘛同种飙52.8300蹄册移植AEl肾移植包含以下主要手术或操作：55.6100肾自体移植术55.6901肾异体移植术3、MDCZ多发严重创伤组，先期分组，入组逻辑如下：同时包含两个及两个以上不同部位的创伤方能入组。需要看下面的MDCZ主诊表下所有各部位创伤内包含以下主要诊断的具体疾病诊断及编码，如不在里面，就表示入不到这个多发严重创伤组。V MDCZ多梦夏的MDcZ主邮 蜴崛伤 解的 助酶的 题干.能渐 H TBMNS也会以下蠡要 新，SOl. 800x011 开饮惶®!也伸体夕曾。折SOI. 800x031 开敏&岱SOl. 801 升敢惊“小鼻拘$35. 400xl 时假警$35. 400x002仿S35. 401 出傍住,”*核亲生“急蛭钓伤祖金以下主要由 er.S21. IooXoo2W IW K t恢的传»7| NO0I3：| NOlOl?t*a0W trS21. 200x001>UL商钊优“开收也横布26 3WX5R> -r D WT 亦KBS35. RxOOl ”黑劝事炉仿 f、舍也STl.MQ舟上包纷tsaltS14.30O VSMfV541.100 t<ttSS4. 为上再改位与。1 n怆JL* &3|.ft00k003 暂 S31.900x011 S31.800k02l包金以下女要好，SlXOOO -woSIX OOOvOOZ 费曾第SlXOlO M<J1-WI<uxfaS3l.XhO12S3LMhO22 并致性硬伸停H红S32. W *公处 t肝4、同时包含以下手术：同时包含以下手术：先期分组，主手术有52.8000、52.820052.8300之一+其他手术有55.6100、55.6901之一即可入组）如：ACI胰/肾联合移植52.8000胰腺移植52.8200胰腺同种移植52.8300胰腺异种移植和55.6100肾自体移植术55.6901肾异体移植术入组情况二包含在限定范围内的主要诊断,即可入组，例:BR2牍轶小仕技总金以下生要*lhC4S.000才妻工动歌中令狂G45.001手患动“尖母台今G45.003&-*度动*烫处*台狂G45.100镇功累库令大笏*的）G45.100x002覆内动松快上G45.101装内动原供血不足G45.102T动令纪ERl丹，1切也会奸打分事C33x00 *H!*fCMOOO主文弋t犯”C34.000x002玄蚊氏t恚性网C34.000x003 石蚁“龈”C34.001 MmC34.100线上叶塞松*4包含以下主要中!?：120.000120.000x004 *M5Stt120.000x005兑合叁心统修120. 1 41S<-ft4120.002树发鬼劳力检心装得下线M：IBiOOOrtOi tnimtii 咻 401I86.8O14 tf186.812 +rtH*i120.003寡化劳力性心坡鹿Cl8M ifi120.004卧住必、物啦蝴Xfl ,二”HM入组情况三全部手术:主要手术在同一MDC主诊表包含下+该大类下的全部手术即可入例：SBlMpCS感染及寄生虫病（全身性或不SBl全身性感染的手术明确部位的）全部手术MDCS主诊表AOl. 000 伤寒AOI. 000x4AOI. 000x6AOI. 000x7 A01.000x8A01.000x9入组情况四包含以下主要诊断:伤寒复发伤寒迁延型伤寒追遥型伤寒并发腹膜炎伤塞并发肠穿孔包含以下主要手术/操作，主要诊断在该MDe下，主要手术有限定范围例：IF2肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCI主诊表包含以下主要诊断：A02.202+M01.3*沙门菌关节炎A02.204+M90.2*沙门菌骨髓炎A02.204+M90.2*沙门菌骨髓炎IF2手外科手术包含以下主要手术或操作：77.0401腕骨死骨去除术77.0402掌骨死骨去除术77.0902指骨死骨去除术入组情况五包含以下主要诊断、同时包含以下手术：主诊有限定范围+限定范围内的手术或操作的组合方可入组。例：FElFElj“触f>引介入住RtfOUTJfci«»1 000v0>l4l. 0 *M Jt*-j VlAAIK. m«X? 8 Al* BO943T JU* B8*IT SAI8. 82O*13. SA23. *09* IM A AM iO2«Hl A AM OOeOCCal4l33.(MOOs0OM.Q4OOvOO2*Q504f001»Meifte>F*wtlL3CC.*MMiif入组情况六主要诊断及主要手术必须在同一ADRG下，主诊有限定范围+有限定范围的主要手术或操作方可入组例：FPl卜Pl-IRf、体丸怦f作”出行包Uwt襄tIll.1高血压性心力我I11.002高血压心期称伴心力*113.000x001直压tt.2rM和和，VV停心力熏I13.200JC(MH新血压怯心班仲育融伴心力*和，衰*，我心个,37.6101主劝呼"反捕WL入术37.6600x001,i,'.6».IAPV、木】|37.Hxl经皮心电助”*士术37.8x2经应心靖助款JEJt入术入组情况七包含以下主要诊断同时包含以下手术：主要诊断及主要手术在同一ADRG下，且包含两个手术。例：IBli1!；1幺Nq”（事小；力*；4LJG£匕七句ifT.怛含以下主要淮断：iH-(MK>x<lI7*M9.(>二”.kih凸AIK.(MNI<)|K«M19.(>二，：什”；W同四他含以下牛木：03.(><HK)O25M侬，H膝怔Sw阶或，303.()*HM)OM也yK懵“忖柠UIJa和03.()<HM)<X>7宏伟懦；切f-<(J03.*HH)O23（生3%隙定嶷阳火定低阳内的丁木血操件的方可人组）I入组情况八主要诊断及主要手术在同一ADRG下，且同时包括不同手术表中的多个手术，主诊有限定范围+限定范围内的多个组合手术或操作才能入组，即：包含以下主要诊断+手术表1+手术表2或包含以下主要诊断+手术表1+手术表3+手术表4例：JAlCHS-DRGl.1版入组逻辑小结：1、CHS-DRGI.1分组基于医保疾病诊断及手术操作分类代码2.0版。2、注意先期分组。3、其余病例依据医疗保障基金住院结算清单的主要诊断，参照各MDC的主诊表分入不同MDCo生殖系统诊断需按性别差异分入MDCM（男性）或MDCN（女性）。4、将病例分入核心疾病诊断相关分组（ADRG）5、具体DRG细分组需要参考当地分组器后得出。医保1.1版分组方案分组规则医保1.1版分组流程DRG分组采用病例组合（CaSe-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成DRG组。病例DRG riA分组W主要诊断床验 ，计析 计析 ，床验 临经为主统分-统分为主临经Ol在进行主要诊断大类（MDe）分类之前，首先根据病案首页数据，将器官移植，呼吸机使用超过96小时，年龄小于29天，主要诊断或其他诊断为HIV或者严重创伤者进行先期分组，形成MDCA,MDCP,MDCYRMDCZoDRG编码DRG名称MDCA器官、骨Ia或造值卜细胞核机MDCA'（管切开伴呼吸机支持MDCP出生V29天内的新生儿MDCYHlV）«染疾小及相关操作MDCZ多发严18创伤02病案首页的主要诊断和手术操作是分入核心疾病诊断相关分组（ADRG）关键依据。即：凡接受手术室手术或操作的病例分入相关手术、操作组，其他的按主要诊断分入相关内科病例组。CHS-DRG初步分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG）,其中外科手术组166个，非手术操作组24个，内科组186个。03结合影响临床过程的其他因素：如病例个体因素、有无并发症与合并症及其严重程度，离院方式等，最后生成最终DRG组。CHS-DRG分为628个疾病诊断相关组（DRG）,其中外科手术组235个、非手术室操作组34个、内科组359个。先期分组规则为什么要有先期分组？为保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源的病例单独成组，减少对整体分组效能的影响，设立先期分组。病历进行DRG分组时首先判断是否能进入先期分组，不能进入先期分组的再根据主要诊断进入剩下的MDC,说白了，先期分组就是DRG中的VIP!分组过程在进行主要诊断大类（MDC）分类之前，首先将器官移植、呼吸机使用超过96小时，年龄小于29天，主要诊断或其他诊断为HIV或者严重创伤进行先期分组，形成MDCA、MDCP、MDCYRMDCZo分组实例讲解患者急性心梗，造影后转入ICU。主要诊断：急性下壁心肌梗死121.103手术、有创操作名称1：多根导管的冠状动脉造影术88.5701手术、有创操作名称2：呼吸机治疗大于96小时96.7201步骤一：此例中先期分组可进入到MDCA。步骤二：我们在分组方案中找到MDCA,发现可入组到AHl有创呼吸机支持N96小时或ECMO或全人工心脏移植术。解析：呼吸机治疗大于96小时组，之前需要和气管插管或气管切开同时存在才能入组,现在不再是一个双手术分组,只需一个96.7201呼吸机治疗大于等于96小时即可入组，其实这也合理，有时病例入院时即有了气管切开或气管插管，这时便不需要再另编码。AHl先在切开伴呼吸机支挣296小时或ECVO同时包含手术1和手术2：手术1手术名称I手术2手术名称231.1x00x00531.2100x00131.2900x00196.0400暂时性气皆切开术乳气管切开术永久性气管切开术气管内插筲96.720139.6500呼吸机治疔【大于等于96小曲体外襄复合ECMOl医保1.0版分组'AHl有创呼吸机支持296小时或ECMO或全37.5200x001全人工心脏移植术，人工心脏移桢术÷j包含以下主要手术或操作：39.650096.7201体外膜复合ECMOk呼吸机治疗大于等于96小时卜医保1.1版分组其他分组规则既然上面提到了双手术分组，顺便给大家拓展一下。Ol单手术：只要主要诊断在主诊表，主要手术在ADRG下，便可入组到该ADRG。FMl经皮处状动脉支架植入包含以下主要手术或操作：36. 060!定状动脉药物涂层支架置入术36. 0602冠状动脉遗支架置入术36. 0700x004经皮冠状动脉覆膜支架置入术36.0701冠状动脉生物可吸收支架置入术JD2皮肤淅创手术包含以下主要手术或操作：21.9900x002 黑清创术21.9901鼻腔扩张术21.9902是植入物取出术86. 2800x012皮肤和皮下组织非切除性清创02双手术分组：只要主要诊断在主诊表，同时有两个手术在ADRG下,便可入组到该ADRG。双手术分组如果漏掉了一些手术或操作则会影响其分组。AC1胰/肾联合移植FB1瓣膜手术伴冠脉手术FE1主动脉手术伴介入操作FF2外周血管手术伴介入操作ACI胰/肾联合移植同时包含以下手术：52. 8000 胰腺移植52. 8200腕腺同种移植52. 8300腴腺异种移植和55. 6100肾自体移植术55. 6901肾异体移植术03单诊断+单手术：DAl头4恶性肿痛大手术I包含以下主要诊蜥：IC. OOO 外上唇恶性肿箍CoO.001 外上唇口红区恶性肿痛COO. 2 外上唇唇红绿恶性肿甫C. 100 外下唇思性肿瘤C00. IOi 扑下唇口红区等性肿病C. 102 外下唇唇红缘毒性肿都C. 200 外野的恚性肿看COO. 200x002 外唇辱红绿忍性肿痛C. 300 上唇内面恶性肿用CQO. 301 上暮内面颊侧面悬性肿着C00. 302 上唇内面系带患性肿卷C. 303 上唇内面岫腰患性肿痛C00. 304 上唇内面口腔面恶性肿瘤C00. 400 下唇内面毋性肿号C. IOI下唇内面掉侧面恶性肿危1)38. 500x003 餐宴交界性肿感D38. 500x004D38.500x0051)11. 600x002鼻软骨交界检肿瘤 中耳交界性肿瘤 及动脉体交界性肿瘤包含以下主要手术或操作： 01. 2502SnF匏分忆除东18.2101耳前病损切除术18. 2901外耳病损切除术18. 3100外耳病损根治性切除术18. 3900x003 耳廓切除术20. 4900x004 孔突切除术20, -1900x008 开放式乳突改良根治术20. 1900x009 族黑式乳突改良根治术20. 4901乳灾改良根治术18. 29x003 耳廓病损切除术18. 2900x009 外耳道磨损切除术04单诊断+双手术：要同时满足主要诊断和其中两个手术在ADRGF,才可入组该ARDG。=i=r:三一三=:三三r三要同时满足主要诊断和主要手术在ADRG下，才可入组该ARDGo05单诊断+多手术：下，才可入组该ARDG。要同时满足主要诊断和多个手术同时在ADRGk MM 亶k ITW «&.«» <t<l4rlLlrAI，J' ：|MaM >一 m30l ct< Mg ,MW* as,zw* CBAV»< KmO«ooi H0修R华 肛 MW0D2 >l19c 0 MM00l K<| K 7X*MAOAOOI <At7ft,Vl*< S. IIOHQOI t4ltl/ 4. 6M)I MtlCtttItA u. <2o) B>t4f.treI r“a3 21B力L B 的.< 0 LVREW*I.尸， CMTV)I.(<r>< 3*工工三 甘da:;.:3. FtM44HMMHJAI扎房息It肝痔根治姓切除伴儿4更电至包含以下，烫沙断木改1+手术去2-次包含以F主要诊断手术表lf术表3手术及4I主要另备，IC41.5OI和鸟皮肤恁性肿瘤C50.000几头和乳年恐怪肿，C50.000xl孔头恶性肿,C50.001乳母.卷也肿詹MCC与CCMCC与CC概念概念MCc严重并发症或合并症CC:并发症或合并症背景：由于一些其他诊断与主要诊断关系密切，所以这些其他诊断不能作为MCC/CC,应当予以排除。因此，编制了并发症或合并症的排除表。每一个MCC或CC都对应着一个排除表的表号；每个排除表中都包含若干疾病诊断，表示当这些疾病诊断作为主要诊断出现的时候，相应的MCC或CC应该被排除，即不被视为MCC或CC。在DRG分组器1.1版中有MCCCC及并发症或合并症排除列表。MCC/CC和排除列表的使用以肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血为例主要诊断肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血K74.615÷I98.3*其他诊断失血性休克R57.101主要手术内镜食管静脉曲张结扎术42.3307首先根据主要诊断和主要操作入组到MDCH下的HLl肝胆胰系统的治疗性操作。HU肝胆胰系统的治疗性操作包含以下主要手术或操作：38.9900x501锁骨下静脉穿刺术38.9900x901股静脉穿刺术39.7900x033经皮门静脉取拴术39.7903经导管肝动脉栓塞术42.3200x003食管病损氨气刀治疗术42.3300x006胃镜下食管痘损电灼术42.3307内镜食管静脉曲张结扎术然后根据其他诊断失血性休克查找MCC和CC表。导航在每一个MCC或CC后面都有一个表号,确定好之后进入相应排除列表,此例进入表7-191o表7791包含以下主要诊断：R50.200药物性发热R50.800x002发热伴强直R50.801发热伴恶寒R50.802发热伴寒颤R50.803持续性发热R50.900发热R50.900x002高热R50.901夏季热R51.xOO头痛R51.x00x002低炭压性头痛R51.x00x003面部疼痛排除列表中包含了许多诊断，如果该病例的主要诊断K74.615+I98.3*在排除列表中，那么R57.101失血性休克就不是严重并发症或合并症；如果该病例的主要诊断不在排除列表中，则失血性休克可以列为严重并发症或合并症。上图可见，本例中主要诊断不在排除列表中，所以R57.101失血性休克就是主诊K74.615+I98.3*的严重并发症或合并症。综上，此例被分入HLIl肝胆胰系统的治疗性操作，伴严重并发症或合并症组。主要诊断肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血K74.615t98.3*其他诊断失血性休克R57.101主要手术内镜食管静脉曲张结扎术42.3307由此可见，其他诊断填写的重要性!