DRG应用之医院管理绩效评价与绩效考核.docx

DRGS作为一套管理工具，科学划分了医疗服务的“产品”，有效提高了不同提供者之间的可比性，进而有利于医疗质量和效率评估与管理。本文尝试应用DRGS评价体系，对某肿瘤专科医院的运行情况进行分析，实例解读DRGs医疗服务评价体系的具体应用。一、DRGS医疗评价体系之实践Ol资料与方法1资料来源以某肿瘤专科医院为例，采用了2016年上半年（26,879例）和2017年上半年（30,155例）入DRGS分组的出院病例。病例选取标准遵循：住院天数不超过60天，主要诊断与编码标准、手术操作相符，并被分组器划分到某DRGs组。2评价方法2.1运行指标运用各项指标，从产能、效率、安全3个维度对医疗服务进行评价，具体指标及含义详见表1。表1.各维度的指标及含义维度指标指标含义DRGs组数代表收治病例的覆盖范围；组数越多，说明其能收治的病种数越多，能提供的诊疗服务范围越广代表科室收治病种的技术难度，能更科学地评估出院病例权重产能医护人员的劳动强度CMl=总权重/总病例数，是例均权重。反映了收治病例的整体技术难度：CMl越高，表示收治病例的难度越大CMI反映了科室收治同类疾病所消耗的时间。该指数效率时间消耗指数为1时，说明科室收治同类疾病的时间消耗与北京地区平均水平相当：数值越低，意味着收治同,、病的住院时间越少反映r科室收治同类疾病所消耗的费用。该指数为1时，说明科室收治同类疾病的费用消耗与北京地区平均水平相当；数值越低，意味着收治同类疾病的住院费用越少费用消耗指数安全低风险死亡率低风险死亡率;低风险组死亡病例数/低风险组病例数*100%中低风险死亡中低风险死亡率-中低风险组死亡病例数/中低风率险组病例数*】00%2.2综合评分采用综合计算分值的方法，将产能、效率、安全分析的指标按照“同类相乘，异类相加”的原则，计算出综合得分，提高评估结果的全面性和可比性。得分越高，表明综合考评结果越好。评分计算方法详见表2。表2.评价分数计算方法分值公式产能分数"U务范阚分数技术最度分数服务总产出分数服务范圉分数-DRGs组数/DRGs组数均位技术难度分数=CM1/总体CMI服务总产出分数=总权/总权第均值效率分数=V时间效率分数二用效率分数数时间效率分数=I/时间消耗指数费用效率分数=1/费用消耗指数安全分数二J低风险死U分数中低风日死亡分数安全分低风险死亡分数、中低风险死亡分数用死亡率来评价。将死亡数率由低到高进行分数赋值，死亡率为O时分数赋值为1,死亡率每上升0.05%(低风险死亡率)或0.25%(中低风险死亡率)，该区间内风险死亡分数卜降0.1,以此类推至分数为至偿合分工综合分数二产能分数卜效率分数+安全分数2.3数据处理用EXCel表格进行数据的整理。运用SPSSStatiStiCSI7.0软件，对综合得分、产能得分、效率得分、安全得分、CMl值进行两独立样本非参数检验。02结果1医院评价2017年上半年医院数据：DRGS组数：247例，比2016年同期增长6.9%；出院总权重数：28,456.4,增长16.8%；CMl指数：0.94,增长3.3%；时间消耗指数：0.53,比2016年降低；费用消耗指数：0.92,比2016年降低；低风险死亡率：0.02%,较2016年无变化；中低风险死亡率：0.06%,较2016年无变化。以上数据表明全院收治患者的能力提升的情况下，效率有所提高，但安全性并未降低。详见表3。表32017年上半年医院DRGS评价结果与去年同期比较时间产能效率安全DRGs组数入组病例数CMl时间消耗指数费用消耗指数低风险死亡率(%)中低风险死亡率(%)2016年上半年230264760.910.661.000.020.062017年上半年247301550.940530.920.020.06变化率2科室评价6.9%12.2%33%-25.4%-8.9%-通过综合评分对全院科室进行排名，综合得分从高到低排序：手术科室SI总体得分（5.61）在全院中排名第一，其次是非手术科室Fl（得分4.72）。比较产能、效率、安全的各项得分情况，得分与科室的特点有关，详见图1。产能得分效率得分安全得分图1.部分科室得分情况比较Sl的产能得分在手术科室中最高，与其包括4个病区，且以肿瘤患者的手术治疗为主,CMl值较高有关；Fl的产能得分在非手术科室中最高，与其主要治疗手段为放疗，CMI值高于其他非手术科室有关。效率得分最高的手术科室为S5,该科室收治的病种较为单一，科室中已形成一套运行良好的诊疗方案；效率得分最高的非手术科室F2,治疗手段以化疗为主，同一患者需要多次入院完成肿瘤化疗方案，每次入院时间和费用效率较高，体现了肿瘤化疗治疗的特点。安全得分中，由于各科室的低风险死亡率和中低风险死亡率极低，得分均为I或接近1。非手术科室F7,主要收治晚期肿瘤患者，进行姑息治疗，2017年上半年低风险死亡率0.5%,中低风险死亡率0.0%,低风险死亡分数为0,因此安全得分为0。为增加评价指标的可比性，本研究选取了Sl的4个病区作为比较，其在病种收治、治疗方式、科室建置等方面的同质性较高，评价结果对4个病区的发展具有指导意义。2017年上半年四个病区的产能、效率、安全的指标，详见表4。表4.S1科室四个病区的评价比较产能效率安全病DRGs人组病入组率时间消费用消低风险死中低风险死综合区组数例数<%)CMI耗指数耗指数亡率亡率（%）得分（个）（例）(%)A30103099.901.250.421.000.000.003.85B3249799.602.810.681.320.0.003.70C3144499.552.150.641.110.000.004.18D3561199.841.790.551.070.000.003.88A病区：相较于其他病区，收治的入组病例数最多，入组率最高，患者的费用和时间花费最低，但科室收治病例难度相对较低，这与科室收治术前新辅助化疗患者，科室手术患者比例相对较低相关；B病区：收治患者的难度最大，患者的费用和时间花费最高；C病区：收治病例难度、时间消耗指数、费用消耗指数仅次于B病区，但收治的入组病例数最低，且入组率在4个病区中最低；D病区：在4个病区中，产能、效率处于较为中等的水平。基于DRGS指标分析的结果，对中心的4个病区提出有针对性的发展建议。A病区、D病区应提高科室收治病例难度，B病区需注意控制费用和时间，C病区应改善入组情况。3人员评价运用DRGS评价体系，选取某手术科室两位医师a、b进行评价，二者工作年限、职称级别相同。对2017年上半年a、b医师的CMl值、各项得分情况进行分月统计，并用两个独立样本的秩和检验进行比较。详见表5。表5.2017年上半年医师a、b的得分情况比较医师a联师bKolmogorov-SmirnovZSigCMI1.232.701.73<0.05综合得分7.084.941.73<0.05产能得分4.562.961.44<0.05效率得分1.520.981.73<0.05安全得分IoOLOOOoOI医师a相较于医师b,CMl值较低，但综合得分、产能得分、效率得分更高，差异有统计学意义。分析原因，医师a每月的入组病例数高于医师b,入组患者的时间效率和费用效率高于医师bo二、DRGS医疗评价体系之前瞻01"DRGS+MDT”的创新性DRGs最初作为付费方式被提出发展至今，在费用控制、效率提升方面取得了显著效果，并在医院绩效管理、医疗质量提升方面具有积极意义。肿瘤性疾病具有多样性、异质性的特点，患者精准化、个体化治疗的需求应运而生。自2002年起该院运用多学科协作组(multidisciplinaryteam,MDT)的方式，集中各学科优势，综合多专业评价、治疗、支持、预后监测的方法，兼顾患者生存、生活质量，制定肿瘤患者的个性化治疗方案。该院将肿瘤治疗MDT的理念植入到DRGS管理上，形成“DRGs+MDr的管理机制，创建了由病案统计室、医务处、运营管理办公室、医疗保险服务处、信息技术服务部5个职能部门协作的MDT管理模式，将DRGS管理工具应用在病案首页管理、医疗质量评价、医院绩效评价、医保付费改革和信息系统支持等方面，进行多部门协同，将医院各个管理部门凝聚在一起，共同提升医院的精细化管理水平。02DRGs精细化管理“驱动性”DRGS是一个病例组合的工具，蕴含着风险调整的思想，均衡了评价对象自身特点，其结果更有针对性和指导意义。目前，己有临床科室的管理者开始运用DRGS信息统计平台，分析科室存在的短板，思考科室的发展方向。医院和科室正从被动完成绩效考核指标的“随动型”管理，向主动着眼于发展的“驱动型”管理转变。03DRGs医疗评价体系“可比性”DRGS可以实现医院、科室乃至医师之间的横比，以及不同时期自身的纵比；通过分数的形式，综合各项指标分值，体现评价对象间的可比性。通过难度风险的调整，使评价结果更具有公平性、可靠性。评价结果一定程度上反映了医院、科室、医师的特点，能够为医院下一步发展提出针对性建议，具有可操作性。总结DRGS作为一款医保支付和质量管理的综合性管理工具，在运用于医疗服务评价时，其评价纬度和运行指标理论上相对全面和完善,也更为科学合理,但各医院在具体实践应用时，需切忌笼统套用，应结合医院实际情况在该体系框架内根据医院自身特质，微调出最适合自己的DRGs医疗评价体系。在简要介绍DRG支付方式及其优势的基础上，通过分析按DRG医保付费体系的发展趋势和我国公立医院目前的主要绩效模式，进而对DRG支付方式下的医院绩效模式进行了探索，希望对激励医院提高服务质量和促进医院均衡发展有所帮助。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，按疾病诊断相关分组(DiagnOSiSRelatedGroup,DRG)医保支付方式改革试点工作也在快速推进，而我国公立医院当前的绩效模式己经无法适应DRG支付方式，医院如果不进行绩效改革，那么只能被动的承担越来越沉重的成本压力。该如何设计出适合DRG医保支付方式的绩效考核模式才能适应医改新形势，并解决DRG医保支付方式带来的各种困惑，己经成为现代医院管理的一个难题。所谓的DRG支付方式，即按诊断相关分类付费或按病种付费的方式，跟DRG按病种付费相对应的是“按项目付费”的方式。“按项目付费”的最大弊端是医生开“大处方”，从而导致医院提供过度医疗。一、建立医保按DRG付费体系是医改的大趋势国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发(2017)55号)明确指出：探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开和基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。此外，伴随我国日趋严重的人口老龄化、慢性疾病谱的改变，医保支付制度改革急需加速；而人们对医疗健康消费需求的无限性和医院对收入追求的无限性正需要DRG这样的控费工具。我国进入了老龄化时代，人口老龄化年均增长率为3.2%,约为总人口增长速度的5倍，预计2020年我国老年人口达到2.4亿，占到总人口数的17.17%,如此巨大的老龄群体，需要的医疗健康服务资源可想而知。目前我国疾病死亡前五位中，慢性病占前三位，这说明慢性病已经成为威胁人们健康的主要疾病，追求健康，延长生命都需要强大的医疗资源作为保障。解决医保支付资金缺口问题，改革迫在眉睫。二、医院目前的主要绩效模式无法适应DRG支付方式当前，我国公立医院的绩效模式主要包括收支结余提成模式和医疗项目点值模式(RBRVS),当前医院绩效激励的增收但不增效以及收益变为成本的现状，无法适应医改新形势。1、收支结余提成模式收支结余提成模式(或称成本核算模式)主要体现的是粗放式增收，多收多得，没有充分考虑社会医疗负担，不符合医疗自然属性，关注公益性不强，这也是一系列改革活动中不允许与收入挂钩的重要因素。计算公式：绩效工资=致收入一支出(或成本)X100%.主要优点：一是刺激关注收入粗放式增加，推动了医院GDP产能提高；二是有利于医院成本的控制；三是对医院的经济贡献提高。主要不足：一是医疗收费价格不合理，但差异不能体现；二是间接收入拆分困难；三是支出或成本匹配；四是提成比例人为因素过多；五是不能充分体现劳动强度、风险难度及技术含量。2、医疗项目点值模式RBRVS是指以资源好用为基础的相对价值表的理论体系，以医疗项目的技术含量、风险度、个人教育与时间投入为评估标准，分别设定了医师、护理人员及医技人员三大系列人员执行的主要医疗项目的相对价值，称为“技术点数”，形成三大系列各自的医疗项目相对价值表，即技术点数表。再针对专职研究人员与行政后勤人员，以科室和岗位为单位设定关键绩效指标（KPI）,由此构建起一套包括医、教、研和管四个维度的全面绩效考核体系。计算公式：绩效工资=医疗项目数X点值一成本。主要优点：一是通过借鉴美国RBRVS概念，转换了与收入直接挂钩；二是通过医疗项目点值调节纠正了医疗项目收入价格的不合理；三是通过刺激多做项目增加了医院的收入；四是强化了医院成本节省。主要不足：一是刺激多做项目多收入；二是不能充分体现医疗服务业务量；三是成本由于受市场因素影响变化大，影响绩效水平；四是过分控制成本影响医疗服务质量；五是绩效差异平衡困难，影响内部分配的公平程度，每月需要调整。三、DRG支付方式下的医院绩效模式探索目前医院粗放式医疗收入增长模式，遇到医保付费改革的压力瓶颈，有可能导致增收不增效，医院为“医保打工”的窘境，还可能导致执行不力，约谈政治风险丛生。DRG控费为第一宗旨，倒逼医院绩效作为指挥棒，需要与时俱进，从“粗放式扩张增收模式”转向“精细化内涵质量效益增长模式”，从增收转向增效，“工作量效能积分绩效模式”适应DRG医保支付制度的变革。1、目标管理是运营管理的出发点和落脚点针对医院的均衡发展，按照平衡卡（BSC）最关键的“KPI”指标纳入目标考核管理，针对医院管理战略影响重大的指标，建立目标管理的指标体系。DRG按诊断相关分类系统,是运用统计控制理论原理将住院病人归类的方法。主要特点为：一是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等特点对相关疾病进行分组；二是医疗保险按病人所属的疾病相关分组付账。这一付费模式转移了控制医疗费用的主体，医院和医师获得利润空间的方式只能是以低于固定价格的费用提供医疗服务。2、积分管理适应DRG医保付费改革主要围绕“工作量积分、医疗项目风险难度系数积分、病种风险难度系数积分、成本控制计分”，实现四轮驱动绩效激励机制，通过基于平衡积分卡（BSC）建立关键KPI绩效考核体系，与全面质量管理相结合，推行全方位服务满意度评价，建立绩效约束机制。通过积分管理设计，实现不与收入挂钩，规避了政策风险；与医保政策衔接，适应病种分值付费、DRG医保预付费制度的改革。DRG病种绩效工资是按照病种成本核算为基础的病种工作量绩效，纳入工作量效能绩效管理体系，并作为重要内容。绩效工资核算公式为：病种价值积分=（病种医保支付标准一科室病种成本）X病种风险系数科室工作量效能绩效工资=工作量积分XBSC（KPI）绩效考核得分士日常缺陷管理考核得分×积分单价工作量积分=业务量积分+医疗项目价值积分+病种价值积分+会诊价值积分+工作时间价值积分+科教价值积分积分单价=标杆绩效预算/工作量效能绩效工资总额四、总结新医改的医保时代，医院不再是单纯追求收入上升，而是追求效益的提升，通过增量绩效增加服务量，控制和消化成本。增量是基础，没有门诊量和出院人数的增加，何谈绩效！成本管控要精准，从传统的事后成本核算转向事前的成本预测、成本控制，降低成本消耗,提高医疗服务能力达到增效的目标，实现社会效益和经济效益的双丰收。