（YW-032）病情评估操作规范与程序.docx

文件编号制定日期制定部门修订日期既往修订修订次数为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据二级医院评审标准实施细则以及病历书写规范细则等有关文件精神要求，在我院患者病情评估制度基础上制定本流程，自发布之日起开始执行。评估重点范围：所有住院患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估等。评估标准与内容：主要采用APACHE评分法、住院患者病情评估表等。.评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行危重患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。出院患者完成出院前评估。记录文件格式:新入院患者应在入院24小时内填写电子病历内的病情评估表；手术患者应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估；病情发生变化或住院超过30天患者要再次填写电子病历内的病情评估表；对出院患者要进行出院前评估。住院患者的专科项目评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：2020年01月01日01:01病情评估记录主任（副主任）医师/主治医师XXX/住院医师X义X,采用XX方法，对患者病情进行了评估，情况如下：1、采用的评估方式：×××2、评估得分、结论：×××3、处置意见：XXXo×××评估人员资质要求：患者病情评估由注册的执业医师和护士或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。评估操作规范与程序：入院病情评估由接诊医师完成;急危重症患者，由科主任或主治医师以上职称人员完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由接诊医师完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主管医师完成；出院前评估须有科主任或主治医师以上职称人员参与并签字确认。附件1：患者病情评估流程附件2:APACHE评分系统患者病情评估流程