社区肌少症筛查项目营养健康问卷表.docx

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社区肌少症筛查项目营养健康问卷表.docx

附录2：社区肌少症筛查项目营养健康问卷表社区：姓名：身份证号：年龄：口岁性别：口男女一、人体测量1 .身高：.cm；体重：.kg2 .小腿围：口口.cm（按要求测量，填写最大值）3 .握力（优势手）：口.kg；口.口kg4 .5次起坐时间：口.s二、疾病史肿瘤口名称：心脑血管疾病心律失常口局脂血症口高血压口冠心病口心梗口脑卒中口消化系统疾病胃炎或胃溃疡口胆囊炎口肝硬化口反流性食管炎口精神神经疾病老年痴呆口帕金森口抑郁/焦虑口骨骼系统疾病膝关节炎口腰椎疾病口颈椎疾病口骨折史口泌尿系统疾病慢性肾炎口肾功能不全口呼吸系统疾病慢支口慢阻肺口内分泌疾病糖尿病骨质疏松口痛风口其他三、营养状况调查指标O分1分2分3分评分食欲及食物摄入严重减少减少没减少体重减少>3kg不知道l-3kg无活动能力卧床或轮椅能下床但不能外出能外出活动近三个月心理压力或急性疾病有无精神状况重度痴呆或抑郁症轻度痴呆没有BMI(kgm2)<1919-2121-23223*小腿围（cm）<31231评价标准：12T4分一一营养正常；8-11分一一营养不良风险；0-7分一一营养不良

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