医院各科室业务自评表格模板.docx

条款编号与能力标准功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.1.1na诊服务C院办、医务科、门诊部收款室、急诊科刘涛、金良苹、王荣、收款室二人、朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）CT患者门急诊就诊流程图绿色通道C-2导诊指示路线图咨询台诊室标牌候诊区（保护隐私）C-3规范诊断（按附表4中129种病种诊断，涉及到病历书写）慢性病管理记录C-4急诊相关标识C-5抢救设备（心电图机、心脏起搏/除颤仪、呼吸机（简易呼吸器）、心电监护仪、给氧设备、吸痰器、洗胃机）急救箱、工具箱急救药品相关制度B-I咨询台、候诊区服务轮椅担架B-2一站式服务B-3抢救患者优先措施制度及标识B-4急诊患者登记本抢救记录本急诊完整病历及制度A-I健康之路预约就诊健康之路快捷收费健康之路使用优化流程A-2、3完成以上所有任务有完整的门诊制度有完整的急诊制度能够有效的执行并监督1 .完整的急诊科制度日2 .完整的门诊制度艮3 .完整的岗位职责制度日4 .急救流程及规范艮5 .急救护理流程及规范日6 .慢性病管理登记日7 .急诊患者登记本艮8 .抢救记录本日9 .急诊完整病历及制度口10 .规范化处方及诊断口11 .设备、药品清单、使用记录及制度日12 .门诊患者导诊图及流程包13 .抢救患者优先措施制度口14 .健康之路使用优化流程口15 .健康之路相关用户权限口问题说明：门诊医师诊断，没依据，不符合规范，门诊病历从未写过（医疗质量管理要求门急诊病历达标90%,有督导记录），处方也不符合处方管理办法。完整的规定出台后需要每日抽查。门诊护士开通相应权限，打输液卡门诊客户端需要培训，形成完整的门急诊记录及病历硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）绿色通道3导诊指示路线图日咨询台3诊室标牌日候诊区（保护隐私）抢救设备（心电图机、心脏起搏/除颤仪、呼吸机（简易呼吸器）、心电监护仪、给氧设备、吸痰器、洗胃机）0工具箱（电子血压计、电子体温计、听诊器、手电筒）0急救箱、急救药品日合理的诊所设置（清创室或治疗室）0问题说明：抢救设备需备齐，如除颤仪、简易呼吸器款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.1.2住院服务A医务科、住院部、护理部吴华国、胡成芬、王荣、朱文霞朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1 .常见病种规范2 .本院出院病人统计3 .出院、入院、转诊、转科制度流程4 .转诊责任岗位管理，工作记录5 .有出院病人随访服务6 .满意度调查管理制度7 .执业资质、职称资料8 .职能部门对住院诊疗情况有分析评价，持续改进住院诊疗质量。有无改进住院诊疗质量并取得成效的具体案例（PDCA）?问题说明：评定A档，第8条能达到吗？硬件设施（各种标识、标牌、科室设置、设备添加）至少有一名主治以上的医师款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.1.4服务A医务科、院办吴华国、胡成芬朱贤海、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1、双向转诊有人负责2、双向转诊协议3、双向转诊管理制度4、转诊记录5、双向转诊平台运行情况硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.1.5远程医疗服务A放射科、检验科、心电图室胡平、王绪琴、朱贤海、吴华国、胡成芬1、哪西县放射诊断远程会诊中心工作流程.（放射）2、哪西县放射诊断远程工作站制度.3、放射远程有专兼职人员管理。软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、携作规范）1.卫生院与远程协作医院的协作机制和方案文件。（心电图室）2 .心电图远程会诊制度、工作流程。3 .心电图远程会诊网络：登记工作站、检查工作站、查询统计工作站、系统管理工作站等。4 .专职（专人）负责远程医疗服务职责。5 .远程医疗网络日常维护制度。卫生院与远程协作医院的机制和方案（院办）专职人员对远程医疗服务的仪器设备型号的登记表、维护记录远程医疗服务记录表4.职能部门质控通报硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）1、放射诊断网络经常出现故障.（放射）2、远程诊断报告审核不及时，特别是星期六和星期天及平时中午和晚上没有人审核.3、网络图像传输缓慢.款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.2.1.1病种B医务科吴华国、胡承芬朱贤海、吴华国软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）病种统计表（已统计好）硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）功能任务款号能标1条编与力准自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD急诊.；L急救2服务C门诊部、急诊科吴华国、刘涛朱贤海、胡成芬1 .急诊服务制度及排班表口2 .急诊服务记录（各项登记本及急救病历）口3 .急救技能操作规范现场查看口心肺复苏术口电除颤口腹腔穿刺口止血口包扎口骨折固定口急救搬运口简易呼吸器使用口静脉穿刺置管口吸痰术口4急救药品目录软件心脏复苏药物呼吸兴奋药口血管活性药口利尿及脱水药口抗心律失常药口镇静药口解痉药口资料解热镇痛药口止血药口常见中毒的解毒药口平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药口（根各种静脉补液液体口局部麻醉药口激素类药物口据上5抢救药品使用登记本口报结6抢救演练记录（方案、图片、考核资料）口果要准备的相关制度、流程、操作规范）急救援动、转运器械、抢救设备包括心电图机、心脏起搏/除颤仪、呼吸机（简易呼吸器）、心电监护仪、给氧设备、吸痰器、洗胃机口懊忏设施（件、譬"Z问题说明：抢救设备需备齐，如除颤仪、简易呼吸器识、标牌、科室设置、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.2.1.3内（儿）科医疔服务B内儿科朱文霞、薛桂花吴华国、胡成芬件料根上结要备相制信假规>软资<据报果准的关匾耕作范1 .常见病诊疗指南口2 .公卫结合慢病相关资料口3 .朱贤海医师的相关资质及复印件口4 .医疗质量领导小组口硬件设施（各种标识、标牌、科室设置、设备添加）各种标示标牌款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.2.1.4外科医疗服务C外科王飞吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）1 .要设置外科门诊。2 .要有外科门诊治疗室（换药室、清创缝合室、小手术室）。3 .要有骨折固定器材、转运器材。4 .各项制度标牌。款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.2.1.5妇（产）科医疗服务B妇产科朱文霞、薛桂花吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）L孕产妇产前检查记录，2.妇科常见病多发病识别诊疗指南，3.门诊记录，4.能开展正常分娩服务，有分娩记录。5.朱文霞执业医师复印件硬件设施（各种标识、标牌、科室设置、设备添加）1.产房空气消毒机2.牌子上要加上执业医师，3.无新生儿辅热台，4.待产室及治疗室不规范问题说明;依托医共体支持是否可以选A档？款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.2.1.6全科医疗服务C医务科、院办、公卫吴华国、姚远鹏朱贤海、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1、病种统计2、诊疗指南与规范口3、健康管理服务记录（公卫科）4、痕迹资料（诊疗记录等）硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）全科医生资质复印件问题说明：是否可以选B档？款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.2.1.7中医医疗服务B中医小组（陈清昊为主）中医小组全体成员朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）L具备2名中医师（吴建华、孙勇执业资质复印件）2 .有专科专病诊疗规范3 .能够规范开展6类以上中医药技术方法，能够开展2种以上中医药养生保健服务4 .慢病患者中医药健康管理服务资料5 .诊疗记录6 .慢性病（高血压、2型糖尿病等）中医养生保健服务方案。硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）1 .中药煎药室建设情况：设置有中药煎药室，配置有煎药机，提供中药代煎服务2 .现场查看中药饮片配备情况款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.2.2.1检验项目C检验科胡平朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）准备，仪4标:检m短板:1）委2）县3）朝4）天5）Ll甩关制度，聘管理制度和管理制度险科急诊工作制度软件：；托县检验中心服务的协议书。检验中心室内及室间质评资料。；本登记管理本;检验执业资质S系统硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）短板：硬件：1 .检验急诊登记本2 .检验外送特检登记本问题说明;是否可以达到B档或A档？款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD2.2.2.2检查项目B放射科、B超室、心电图室胡平、王绪琴朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）L开展DR摄片、胸腹部透视、心电图、B超、彩超等项目检查，并开展心电监测。2 .检查设备符合相关要求，检查项目与临床工作相适应。3 .服务记录。硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.1.1执业管理A院办、医务科吴华国、孙勇朱贤海、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1、业务管理制度2、单位的执业证书（执业范围），医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动3、现场查看每个人的执业资质和执业范围4、服务项目、服务价格，服务内容必须上墙公示（LED大屏）5、高风险诊疗技术操作资格授权硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.1.2规范诊疗A院办、医务科胡成芬、金良苹朱贤海、吴华国软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1、有临床诊疗指南2、有技术操作规范3、有各项规章制度4、三基培训硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.1.1医疗质量管理体系B医务科、护理部胡成芬、王荣朱贤海、吴华国软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1、工作方案2、分工组织结构图，流程图3、各科室都要建立2019医疗质量安全管理制度4、各种痕迹资料5、每日质控通报6、持续改进措施硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.1.2医疗质量管理制度B医务科、护理部、各科室胡成芬、王荣朱贤海、吴华国软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1、各项制月2、质控指左3、科室和内4、医疗质力5、整改反气I示船方的培训k通报硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.2.1“三基”培训与考核A医务科、护理部胡成芬、王荣朱贤海、吴华国件料根上结要备相制信港规>软资,据报果准的关鼠耕作范1 .各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2 .“三基”培训计划3,“三基”培训设施及设备4 .培训相关资料5 .现场查看考核结果并抽查相关内容硬件设施（各种标识、标牌、科室设置、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.2.2住院诊疗质量管理B医务科、护理部、各临床科室胡成芬、王荣、各科室负责人朱贤海、吴华国软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1 .住院诊疗质量管理责任分级表口2 .岗位职责制度上墙口3 .常见病诊疗指南口4 .诊疗小组登记表口5 .院、科每季度督查、检查总结反馈表口硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.2.3首诊负责制度B医务科、各临床科室胡成芬、各临床科室负责人、护士长吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1 .首诊处理流程图2 .转科转院程序和流程登记表3 .门诊日志硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.2.4查房制度B医务科、各临床科室吴华国、胡成芬、各临床科室负责人、护士长朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1 .查房制度文件2 .查房登记表3 .查房制度培训、通知、签到册，培训场景照片硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.2.5值班和交接班制度A各临床科室各临床科室主任护士长朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1 .值班交接班记录本2 .交接班制度3 .护士床头交接班记录表（书面，可用现有的交接班记录本）4 .医生床头交接班记录表（书面，可用现有的交接班记录本）5 .制度培训资料6 .现场查看交接班记录（规范完整）硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.2.7病历书写规范管理A医务科、护理部、各临床科室吴华国、胡成芬、各临床科室负责人、护士长朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1、门诊日志登记口2、医疗文书书写质量控制管理制度口3、门诊病历书写口4、病历书写培训记录口5、院科两级每日或每月病历质控记录口6、院方每月对病历质量的监管、改进、评价和分析口硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.2.12放射或医学影像管理C放射科、B超室王绪琴、胡平朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1、提供医疗机构执业诊疗许可登记。2、提供医学影像服务项目。满足临床需要。3、提供24小时急诊服务。4、影像统一编码。5、根据卫生院实际，明确服务项目和报告出具时限，并予以公示。硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.2.13临床检验管理C检验科胡平朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）相关制度：1 .实验室安全管理制度和流程2 .检验科质量控制制度3 .实验室生物安全管理制度4 .检验报告单书写制度及规范5 .标本管理制度6 .试剂管理制度短板，1 .标本管理登记本2 ,生物安全管理痕迹资料3 .检验科质量控制痕迹资料硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）短板：硬件：需要添加设备：（I）生物安全柜一个（2）高压灭菌器一个款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.2.14中医管理A中医科中医小组全体成员朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）L有中医科制度，岗位职责及C2.中医药人员培训，每年有培i3.知晓本科室工作职责岗位职14.按照中医病例规范书写。R医特色诊疗规范。Il计划，每年内有2次培训内容，考试考核内容。斤与诊疗规范（进行中）。硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.2.2.16病案管理B医务科、护理部吴华国、胡成芬、王荣朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）胡成芬主任负责查漏补缺硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.3.3危急值报告制度C医务科、护理部、检验科、放射科、B超室吴华国、胡平、王绪琴、王荣朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1、危急值报告制用2、危急值项目表23、放射科相关人J境与工作流程。史工作记录。A熟悉并遵循上述制度和工作流程。硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.3.4患者安全风险管理B医务科、护理部胡成芬、王荣朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1 .有质量安全（不良）事件的报告制度与流程。2 .有防患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协助。3 .有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处理预案和工作流程。4 .主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。5 .有压疮风险评估与报告制度、工作流程。硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.3.5患者参与医疗安全B医务科、护理部胡成芬、王荣朱贤海、吴华国、胡成芬件料根上结要备相制属规软资<据报果准的关昆耕作范1 .有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2 .医务人员知晓重点环节，并邀请患者或其家属主动参与患者安全管理。3 .宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，现场查看宣传资料。硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组准ABCD3.7.1放射防护管理A放射科王绪琴朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1、有院领导专兼职人员组成的管理部门负责此项工作（放射防孑2、放射防护安全管理制度3、放射应急预案4、每年一次对放射设备及周围环境进行检测达标。5、警ZK标志。6、制定工作人员和受检人员放射防护制度并配备相应设施。7、每90天至少对放射人员进行一次个人剂量监测。户管理小组文件）。硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）1、放射防护设备不完善2、建立设备检测记录。缺病人防护衣。对设备实行统一保养、维修、校验和强检。款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.7.2放射防护设备管理A放射科王绪琴吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1、放射射防护管理制度及规范。2、对设备实行统一保养、维修、校验和强检。3、有设备使用情况的登记资料。4、操作人员能进行日常保养和维护。硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.8.1药品管理A药剂科姚泽琴、王小燕、王宁朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）L成立药事管理组织（需要院方完成）2 .建立药事管理组织工作制度3 .建立药品采购供应管理制度4 .药品进出库=统计5 .药品使用情况统计盘点6 .中药饮片采购、验收、储存、调剂制度7 .基本药物采购制度8 .药品采购、贮存、供应计算机管理9 .基本药物配备统计情况10 .药品质1：管理监督制度11 .药品养护记录表12 .药品温湿度记录表13 .毒麻精神及终止妊娠等特殊药品管理制度14 .毒麻精神及终止妊娠等特殊药品处方、登记制度硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）缺：高危药品警示牌中药房温湿度计款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.8.2临床用药A药剂科姚泽琴、王小燕、王宁朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1 .建立合理用药制度2 .建立抗菌药物临床应用和管理实施细则3 .抗菌药物分级管理制度及目录硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.8.3处方管理B药剂科姚泽琴、王小燕、王宁朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）L制定本院处方管理实施细则（需要院方完成）2 .有处方点评制度3 .有处方点评记录4 .有处方点评奖惩制度硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）缺病历处方点评款号能标隹条编与力消功能任务自评结果上报责任部门（负责科室）具体负责人督导检查小组ABCD3.8.4药品不良管理A药剂科王荣、姚泽琴、王小燕、王宁朱贤海、吴华国、胡成芬软件资料（根据上报结果要准备的相关制度、流程、操作规范）1 .有药品不良反应与药害事件检测报告制度2 .有药品不良反应用药情况检演I记录表3 .制定药品不良反应与药害事件处理办法4 .及时上报上级卫生行政部门5 .有药品不良反应奖惩措施6 .建立药品不良反应统计表7 .建立药品不良反应与药害事件进行调查，分析和整改措施硬件设施（各种标识、标牌、科室设、设备添加）37