临床降脂一般用药原则、起始首选药物、特殊人群用药及不良反应处理.docx

临床降脂一般用药原则、起始首选药物、特殊人群用药及不良反应处理血脂异常是指血浆胆固醵及（或）甘油三酯水平增高或是HDL胆固醇水平降低，促使动脉粥样硬化的形成。治疗包括饮食改变、运动和降脂药物。一般用药原则1）首选用药：首选他汀类药物，起始治疗宜采用中等强度（使LDL-C降低30-50%）,根据调脂疗效和患者的耐受情况，适当调整剂量；对于严重高脂血症或超高危患者，常需他汀类与其他调脂药物合用。2）调整用药：调脂药物疗效不佳或出现明显不良反应，可加用或换用不同机制的调脂药物。3）联合用药：单药治疗血脂不达标的患者需要联合应用机制不同的药物。不同血脂谱起始首选药物1）LDL-C升高为主：首选他汀类药物±选择性胆固醇吸收抑制剂（依折麦布），和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，或加用普罗布考。2）TG重度升高为主：首选主要降低TG和VLDL-C的贝特类、烟酸类药物，也可考虑加用高纯度鱼油制剂（3-3脂肪酸）。3）混合型高脂血症：首选他汀类药物+贝特类药物（首选非诺贝特），也可使用他汀类药物+烟酸类，也可考虑加用-3脂肪酸。4）家族性高胆固醇血症（FH）：长期给予大剂量他汀类药物治疗，若LDL-C仍不能达标或不能耐受大剂量他汀类药物，可使用或加用PCSK9抑制剂。特殊人群的血脂异常用药1）高龄患者：血脂不必严格达标；要注意药物间的相互作用和不良反应；药物剂量需要个体化，从小剂量起始用药，并严密监测肝、肾功能和肌酸激酶。2）糖尿病患者：对于LDL-CNL8mmolL的40-75岁患者,可以直接启动中等强度他汀类药物降脂；有多种ASCVD危险因素或50-75岁的糖尿病患者，可采用高强度降脂。单用他汀类药物治疗后TG仍>2.3InnIoI/L,可采用他汀类+贝特类或高纯度鱼油；依折麦布和PCSK9抑制剂可作为出现他汀类药物明显副作用，或单药治疗后LDL-C仍超标患者的联合用药。3）伴有高血压的ASCVD超高危患者：起始治疗即采用他汀十依折麦布，4-6周后LDL-C不达标者可加用PCSK9抑制剂；也可直接采用他汀+PCSK9抑制剂。对他汀不能耐受可采用PCSK9抑制剂。4）慢性肾病患者：宜给予他汀类药物中等强度调脂治疗，必要时联合依折麦布和/或PCSK9抑制剂。药物不良反应处置尤其是强化治疗时，药物不良反应会明显增多。肝转氨酶升高<3倍正常值上限，CK<5倍正常值上限，应将调脂药物剂量减半,2周后复查。超出以上正常上限需立即停药，换用无相似不良反应的调脂药物。每次调整调脂药物种类或剂量时，都应在4-6周后复查血脂、转氨酶、肌酸激酶。他汀类药物不耐受判断标准不能耐受2种他汀类药物，其中1种为最低起始剂量，另1种为任何剂量；治疗后出现不适等症状或实验室检测肝转氨酶/CK升高；减量或停用后不良反应症状缓解或改善，再次用药又可出现。表1：低/中/高强度降脂方案降胆固醇强度药物及其联合用药选择(LDL-C低强度降低幅度30%)辛伐他汀10mg普伐他汀1020mg洛伐他汀1020mg氟伐他汀40mg匹伐他汀1mg血脂康1.2g依折麦布10mg(LDL-C中等强度降低幅度30%49%)阿托伐他汀1020mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀2040mg普伐他汀40mg洛伐他汀40mg氟伐他汀缓释片80mg匹伐他汀24mg辛伐他汀10mg+依折麦布普伐他汀20mg+依折麦布洛伐他汀20mg+依折麦布氟伐他汀40mg+依折麦布匹伐他汀1mg+依折麦布血脂康12g+依折麦布(LDL-C高强度降低幅度50%60%)阿托伐他汀4080mg瑞舒伐他汀20mg辛伐他汀2040mg+依折麦布普伐他汀40mg+依折麦布洛伐他汀40mg+依折麦布氟伐他汀80mg+依折麦布匹伐他汀2-4mg+依折麦布阿托伐他汀1020mg+依折麦布瑞舒伐他汀5-10mg÷依折麦布PCSK9单克隆抗体(LDL-C超高强度降低幅度60%)阿托伐他汀4080mg+依折麦布瑞舒伐他汀20mg÷依折麦布中等剂量他汀+PCSK9单克隆抗体依折麦布+PCSK9单克隆抗体降胆固醇的药物作用机制不良反应注意事项他汀类抑制胆固醇合成肝功能异常，肌AST/ALT>3倍(HMG-CoA限速酶HMG-CoA痛、肌炎和横纹或CK>5倍，还原酶抑制剂）还原酶，减少胆固醇合成。肌溶解。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭禁用。应暂停用药。依折麦布减少肠道内、胆不良反应轻微且与常规剂量他汀（选择性胆固醇汁中胆固醇和植多为一过性，主类药物合用，特吸收抑制剂）物苗醇的吸收。要为头疼和消化道症状。妊娠期和哺乳期禁用。别是不能耐受或不适合他汀类药物治疗的患者。普罗布考掺入LDL颗粒常见不良反应为主要用于高胆固核心中，影响脂胃肠道反应。室醇血症。不宜用蛋白代谢。性心律失常、QT间期延长、血钾过低者禁用。于高龄患者。胆酸螯合剂可阻断肠道内胆绝对禁忌证为异对TG无降低作（树脂类）汁酸中胆固醇的常B脂蛋白血症用，使用时应加重吸收，促进胆和血清TG>用降低VLDL的酸/胆固醇随粪便排出。4.5mmol/Lo药物。不宜用于¾龄患者。前蛋白转化酶枯可与LDL受体用药期间定期监依洛尤单抗*草溶菌素结合并使其降解，测肝转氨酶及肌阿利西单抗*9kxin9型从而减少LDL酸激酶。至今尚（PCSK9）抑制剂。受体对血清1.DL-C的清除。无严重不良反应报道。洛美他派通过减少极低密该药不良反应发-（微粒体TG转度脂蛋白的合成生率较高，主要移蛋白抑制剂）可降低血LDL-C水平约50%0表现为转氨酶升高或脂肪肝。作用机制是针对该药最常见的不一米泊美生ApoB信使核糖良反应为注射部（ApoB100合成抑制剂）核酸转录的反义寡核昔酸。位反应。降甘油三酯药物作用机制不良反应注意事项贝特类激活过氧化物酶常见不良反应与以TG升高为主(苯氯芳酸类)体增殖物激活受他汀类药物类似。的血脂异常；并体(PPARa)和用于TGN500激活脂蛋白脂酶mg/dL患者预防(LPL)而降低TG急性胰腺炎的发水平和升高生；用于低高密HDL-C水平。度脂蛋白血症。烟酸(B3)及其抑制脂肪组织中颜面潮红常见。用于¾TG血症，衍生物(阿西莫激素敏感脂酶活慢性活动性肝病、低HDL-C血症、司)性、减少游离脂活动性消化性溃或以TG升高为肪酸进入肝脏和疡和严重痛风者主的混合型血脂降低VLDL分泌。禁用。异常。n-3脂肪酸高纯含有EPA和服用大剂量可能高纯度和一定剂度鱼油制剂DHA1抑制肝内增加出血的风险量的n-3脂肪脂质及脂蛋白的及增加热量的摄酸(24gd)才合成，促进胆固入，伴有糖尿病能有效降低TC、醇随粪便排出。或肥胖症的患者LDL-C和TG以不宜长期使用。及升高HDL-C的作用。注意事项：烟酸可增加他汀类药物的生物利用度，因而增加发生肌病的风险，亦增加高血糖，故加强对肝酶、CK及血糖的监测。表4：联合降脂方案及适应症降脂药物联合适应症他汀类重度高胆固醇血症，如TC3.4mmoI/L或+LDL-C5.2mmolL;依折麦布血脂控制目标为LDL-C<1.4molL的患者经最大耐受剂量他汀类药物治疗46周后LDL-C不达标者，建议他汀类药物联合依折麦布；中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者；非透析CKD患者应该考虑使用中等强度他汀或他汀类药物联合依折麦布进行治疗；他汀类LDL-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危险因+素（包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖）PCSK9抑制剂的患者，中等强度他汀类药物治疗联合依折麦布不能达标者，应考虑联PCSK9单克隆抗体治疗；对他汀类药物联合依折麦布治疗46周后LDL-C仍不达标者，建议联合PCSK9抑制剂。他汀类严重高TG血症的混合型高脂血症，尤其是糖尿病+和代谢综合征患者；贝特类经中等强度的他汀类药物治疗后，仍存在高TG血症或低HDL-C的患者。他汀类混合型高脂血症的非2型糖尿病患者；+经他汀类药物治疗后非HDL-C仍不达标者；烟酸类高LDL-C伴显著低HDL-C的患者。