ACS患者营养不良预后不佳（急性冠脉综合征患者营养不良的患病率及预后意义）.docx

ACS患者营养不良预后不佳现有证据提示，营养不良是心血管病的重要预后因素。近期，美国心脏病学会杂志（JACC）发表的一项最新研究指出，急性冠脉综合征（ACS）患者中营养不良现象非常普遍，营养不良与患者死亡及心血管事件风险增加有关。研究对象与基本数据这是一项基于CardioCHUVI注册数据的回顾性观察研究，最终纳入5062例ACS患者，不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心梗（NSTEMl）和ST段抬高型心梗（STEMl）分别占比10.6%、49.0%和40.4%,平均年龄66.2岁，男性占大多数（74.5%）。研究者采用CONUT>NRI和PNI评分对患者进行营养状态评估，平均随访3.6年。CONUT评分包括血清白蛋白、血清总胆固醇、血液总淋巴细胞计数三个方面；NRl评分与血清白蛋白、实际体重、理想体重有关；PNl评分与血浆白蛋白浓度和总淋巴细胞计数相关。主要研究终点为全因死亡，次要研究终点为主要心血管不良事件（MACE）,包括心血管死亡、再次心梗或卒中。营养不良增加患者死亡和心血管事件风险1.ACS患者营养不良的患病率较高研究发现，ACS患者营养不良现象较普遍，高达71.8%的患者至少被1种评分评估为营养不良。经CONUT、NRl和PNl评分评估后，分别有11.2%>39.5%和8.9%的患者中度或重度营养不良（图1）。NutritionalIndicesAbsentRiskofMalnutritionMildModerateSevere0-12-45-89-12Albumin,g/dl(score)3.5(O)3.0-3.4(2)2.5-2.9(4)<2.5(6)FormulaTotalcholesterol,mmol/l(score)180(0)140-199(1)100-139(2)<1(3)Lymphocytecount,x109l(score)1.60(0)1.20-1.59(1)0.80-1.19<0.80(3)Studypopulation,n(%)2.542(50.2)1,951(38.5)523(10.4)46(0.9)NRLPOintS>10097.50-99.9983.50-97.49<83.50Formula1.489xserumalbumin(gl)41.7x(weightinkilograms/idealweight)Studypopulation,n(%)2,052(40.5)1,013(20.0)1.821(36.0)176(3.5)PPlSCor-PointS>38-35-38<35Formula10xserumalt>umin(g/dl)0.005xtotallymphocytecount(mm3)Studypopulation,n(%)4,610(91.0)-236(4.7)216(4.3)AnY degree Of malnutritionCONUTN 2320(49.8%)ModeratetoSeVeremalnutritionCONUTN«569(11.2%)Nonmalnourished by Ml 3 scoresN = 1.430； 28.2%Nonmodecatelyorseverelymalnourishedbyall3scoresN=(3.033；59.9%)图1.三种不同评分系统下，ACS患者营养不良的情况。与营养状况正常的患者相比，营养不良患者年龄更大，女性更多，且KiHiP分级和肾功能更差，发生房颤、贫血、射血分数降低（<40%）的比例更高。进一步分析发现，BMI<25kgm2的患者中营养不良发生率最高（图2A）；BMI>25kgm2的患者中，也有很大一部分患有营养不良。尽管女性患者营养不良的患病率高于男性，但基于性别划分的不同BMl组，其营养不良的患病率并没有明显差异（图2B）。AUOqEnUWW Jo 6eu3x!3dPeqS 一nouzP3MSE80%60%40%20%0%20%40%60%-80%-100%Percentage of Malnutrition According to Risk Scores and Body Mass Index 100%.AllsaqoC。一293/VUaPUrl£6!9m-3>0币 MJ>0.SaqoUI6MJa>0lM IeE-IONCONUTNoMaInUtritionMildeModerateSevereBDegree of malnutrition by se×图2.按BMI和性别分类的不同患者营养不良患病率。2.营养不良不利于患者预后随访期间，16.4%的患者死亡，20.7%的患者发生MACE。研究发现，营养不良与全因死亡及MACE发生风险升高有关（图3、图4）,与所使用的评分类型无关。Mutntional RKklndmH NRI)AUqUSeDMthInadence - MACE图3.不同营养评分与全因死亡及MACE风险的关系。MACEALL-CAUSEDEATHInNoOTinw Since Index Event (Years)Time Sinc Index Event (Years)NO MalnutritionMildMalnutritionModerateZSevereMalnutrition图4.营养不良程度与全因死亡及MACE风险。在预测死亡和MACE方面，CONUT和PNI评分优于NRI评分，但CONUT评分敏感性高于PNI评分。住院期间即对患者进行营养干预该研究提示，营养不良是ACS患者的常见危险因素，与心血管事件和死亡风险增加密切相关。采用营养评分筛查营养不良情况，可能是识别哪些ACS患者具有较高不良预后风险的一种简便方法。这些营养评分使用起来非常简单，许多变量通过常规检测即可得出。营养不良也是一种可改变的危险因素，临床医生应关注ACS患者的营养状况，对营养不良者进行足够的教育和指导，可以在住院期间对患者进行营养干预，以降低死亡风险。参考文献1 .SergioRaposeirasRoub1n,EmadAbuAssi,Mar1aCesp6nFernandez,etal.PrevalenceandprognosticsignificanceofMalnutritioninPatientsWithACuteCoronarySyndromeJAmCollCardiol.2020,76（7）:828-40.2 .AndrewM.FreemanandMonicaAggarwal.MalnutritionintheObese-CommonlyOVerlOOkedBUtWithSeriOUSConSeqUenCeS.JAmCo11Cardiol.2020,76:841-43.附参考资料：急性冠脉综合征概念急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMD以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）e动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内急性血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。临床表现UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。UA没有STEMl的特征性心电图动态演变的临床特点，根据临床表现可以分为以下三种：三种临床表现的不稳定型心绞痛分类静息型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛临床表现发作于休息时，持续时间通常20分钟通常在首发症状12个月内、很轻的体力活动可诱发（程度至少达CCSlHtg）在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加I级水平，程度至少CCSnl级）少部分UA病人心绞痛发作有明显的诱发因素：心肌氧耗增加：感染、甲状腺功能亢进或心律失常；冠状动脉血流减少：低血压；血液携氧能力下降:贫血和低氧血症。以上情况称为继发性UAo变异型心绞痛特征为静息心绞痛,表现为一过性ST段动态改变，是UA的一种特殊类型，其发病机制为冠状动脉痉挛。（1）症状不稳定型心绞痛（UA）患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更严重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。如有下列临床表现有助于诊断为UA：诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低；心绞痛发生的频率、严重程度和持续时间增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难；常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时或不能完全缓解症状。（2）体征体检可发现一过性第三或第四心音,以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。这些非特异性体征也可出现在稳定型心绞痛、心肌梗死患者均可出现。心电图表现：大多数病人胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（0.1mV的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常见的心电图表现为U波的倒置。通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续12小时以上，则提示NSTEMl的可能。若病人具有稳定型心绞痛的典型病史或冠心病诊断明确（既往有心肌梗死，冠状动脉造影提示狭窄或非侵人性试验阳性），即使没有心电图改变，也可以根据临床表现作出UA的诊断。辅助检查1.心电图：心电图不仅可帮助诊断，而且根据其异常的范围和严重程度可提示预后。大多数病人胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（0.1mV的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常见的心电图表现为U波的倒置。通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续12小时以上，则提示NSTEMI的可能。2 .连续心电监护：一过性急性心肌缺血并不一定表现为胸痛，出现胸痛症状前就可发生心肌缺血。连续的心电监测可发现无症状或心绞痛发作时的ST段改变。连续24小时心电监测发现85%90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状。3 .冠状动脉造影和其他侵入性检查：冠状动脉造影能提供详细的血管相关信息，可明确诊断、指导治疗并评价预后。为诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。4 .心脏标志物检查：临床上UA的诊断主要依靠临床表现以及发作时心电图ST-T的动态改变，如CTn阳性意味该病人已发生少量心肌损伤，相比CTn阴性的病人其预后较差。5.其他检查：胸部X线、心脏超声和放射性核素检查的结果与稳定型心绞痛病人的结果相似，但阳性发现率会更高。诊断与鉴别诊断根据典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低0.1mV,或T波倒置0.2mV）以及心肌损伤标志物（CTnT、cTnl或CK-MB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。诊断未明确的不典型病人而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。尽管UA/NSTEMI的发病机制类似急性STEMI,但两者的治疗原则有所不同。治疗与预防不稳定型心绞痛的治疗目的：即刻缓解缺血和预防不良反应后果（即死亡、心肌梗死或再梗死）。（1）一般治疗患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静。有发绢、呼吸困难或其他高危表现者，应给予吸氧，监测血氧饱和度，维持SaO2>90%o同时积极处理可能引起心肌耗氧增加的疾病，如感染、发热、甲亢、贫血、低血压、心律失常等。(2)抗心肌缺血治疗主要目的是减少心肌氧耗量(减慢心率或减弱左心室收缩力)、扩张冠脉、缓解心绞痛发作。硝酸酯类药物可扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张末压，降低心肌耗氧量，改善左心室功能。此外，硝酸酯类还可扩张冠状动脉，缓解心肌缺血。心绞痛发作时，可含服硝酸甘油。若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。受体阻滞剂主要作用于心肌l受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生。应尽早用于无禁忌证的UA/NSTEMI患者。建议选择具有心脏l受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。钙通道阻滞剂可有效减轻心绞痛症状，可作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。对于血管痉挛性心绞痛的病人，可作为首选药物。(3)抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林是抗血小板治疗的基石。如无禁忌证,所有病人均应口服阿司匹林。对于阿司匹林不耐受病人，可考虑使用口引珠布芬替代。P2Y12受体拮抗剂：通过阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化，与阿司匹林机制不同，联合应用可以提高抗血小板疗效。常用药物包括氯毗格雷、睡氯叱咤、普拉格雷、替格瑞洛等。血小板糖蛋白11b11Ia受体拮抗剂(GPD：激活的血小板通过GP11bI11a受体与纤维蛋白原结合，导致血小板血栓的形成，这是血小板聚集的最后、唯一途径。常用药物包括阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽等，主要用于计划接受介入治疗的UA患者。(4)抗凝治疗除非有禁忌，所有病人均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗。常用抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸等。(5)调脂治疗他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症、稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡率和心肌梗死发生率。所有UA患者均应尽早(24小时内)开始使用他汀类药物。(6)ACEI或ARB对UA患者，长期应用ACEI能降低心血管事件的发生率。(7)冠状动脉血运重建术包括经皮冠状动脉介入治疗和冠脉旁路移植术。