城市医疗体制改革的路径探讨.docx

城市医疗体制改革的路径探讨探讨新医改形势下的城市医改路径，为推动城市医改提供参考。方法通过文献复习和规范分析，提出城市医改的目标、切入点和路径选择。结果“保基本”和“建机制”是城市医改的两个主要目标；应将建立分级诊疗制度作为城市医改的切入点；“最高限价”法则，可以作为推动医疗服务特殊市场化改革的重要措施；制度建设和严格执法，信息平台建设和评价体系的建立将为医疗卫生改革提供法制保障、技术支持和科学指导。结论明确城市医改目标，找准切入点，采取强有力保障措施，建立起保基本的长效机制和医疗服务的特殊市场化机制,才能保证城市医改快速、有效、平稳和可持续的开展。城市是中国优质医疗卫生资源的集中地，且国有公立医疗卫生体系相对完善。近二十年来,政府高度重视和不断强化城市社区卫生服务建设，大多数有条件的城市已建立了广覆盖的社区卫生服务机构，并在社区的最基本性的医疗卫生服务中发挥着一定的作用1。新医改推行五年来，国家出台了明确的医改指导意见，但总体上来看，各地的新医改进程与国家的要求和相关方面的利益诉求均有较大的差距。笔者认为，更进一步的厘清概念，明确目标，找准入口，拿出牵一发而动全身的举措，才能推动城市医改更加快速、有效、平稳和可持续的开展。1指导思想在第十二届全国人民代表大会第二次会议上的政府工作报告中指出：为了人民的身心健康和家庭幸福，我们一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题。在报告中，既没有用到“公益性”，也没有提到“市场化"而是用了“中国式办法”这样一个全新的概念，我们应该深刻领会“中国式办法”的丰富内涵。历史经验和客观现实告诉我们，纯“市场化”和纯“公益性”的医改思路都很难解决我国面临的医改难题公益性”并不等于政府大包大揽，“市场化”也不等于政府甩手不管，我们不能受要么“公益性”，要么“市场化”的僵化思维影响，更不能把二者对立起来，要充分利用中国优势、结合中国国情、采用中国式办法来思考和构建城市医改的整体方案。的“中国式办法”为我国新的医疗体制改革提供了新思维和新指导。2主要目标城市医改的具体任务很多，但总体来讲，主要的目标就是两个：保基本和建机制。2.1 保基本首先要明确基本医疗卫生服务、特别是最基础性的医疗卫生服务（以下简称“基础性服务”）的内容和要求；继而要确定基层医疗卫生服务机构（以下简称“基层机构”）和二级以上的各类医疗服务机构（以下简称“二级以上机构”）的职能和管理方法,并予以强而有力的制度保障。2.1.1 概念和内容关于基本公共卫生服务的范围现已有比较明确的界定。关于基本医疗服务的概念、内涵和确定方式，近年我国学者赵宁和肖婷等2作了专门的研究可以作为界定基本医疗卫生服务内容的重要参考。各地政府应在严格执行国家有关卫生法规的前提下，根据本地区社会经济发展水平，地方财政能力，医疗卫生服务能力和居民主要健康问题等,确定基本医疗卫生服务的项目和内容,并在此基础上,确定由基层机构完成的基础性服务项目内容、工作方式和目标。这些基本的和基础性的服务项目和内容，可以酌情进行阶段性调整。2.1.2 分工与管理城市一级以下的各类医疗卫生服务机构是医疗卫生服务体系的网底,应视为基层机构；基层机构提供基础性服务项目；基础性服务的保障应是政府主导；社会力量可以作为补充，参与基础性服务，同时也是以一种市场力量参与竞争；政府制定基层医疗卫生机构的建设标准和管理办法，实施一视同仁的管理。二级以上机构负责提供基础性服务以外的其他医疗卫生服务；这一方面的服务提供，要以充分竞争的市场化为主导，政府实施宏观政策调控和引导，以尽可能保持医疗卫生服务的公共服务性质。2.2 建机制首先要建立保障基层机构提供基础性服务的长效机制;也要充分认识医疗服务体系的市场特点,对于基础性服务以外的服务形式和内容，应结合医疗服务的公共服务属性，建立起特殊的市场化运行和管理机制;此外,还要重视建立重特大疾病和特困人群的社会救助机制。2.2.1 建立保基本的长效机制建立保障城市基层机构服务能力长足发展的长效机制，是政府、特别是城市基层政府的主要职责所在。政府要加大对基层机构的专项投入，特别是要注重转变资金投入方式，通过向基层机构购买服务的形式，为居民购买部分或全部的基础性服务。目前，我国各级政府的医疗卫生总体投入较少，且投入以房屋设备等基本建设为主，缺乏为居民购买基础性服务的法治化长效保障机制。为民众购买基础性服务的经费应由财政资金承担，不应随意动用医保资金进行补偿。医保经费政府只是出资方之一,财政资金一旦作为医保资金提供，就已转化成为社会基金，应按社会专项基金进行管理。2.2.2 建立分级诊疗制度分级诊疗制度是现代医疗管理制度中的基础性制度之一，全球许多发达国家和发展中国家都早已建立了符合自己国情的分级诊疗制度6。国务院副刘延东同志曾经指出：要加快建立分级诊疗制度，要加强顶层设计，结合全科医师制度的推进，综合采取医保、医疗等引导措施，推动形成“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”的就医秩序。2014年要研究制定推进建立分级诊疗制度的具体办法，这是一项硬任务。这充分说明了国家层面对建立分级诊疗制度的重视，也说明了建立分级诊疗制度在推动医改工作中的重要性。在目前大的社会背景下，建立分级诊疗制度也不能一撮而就，要想快速切入且平稳推进该项工作，走“策略引导”到“制度性规定”的路子为好，也就是说，先用减轻患者基层就医的经济负担的经济策略，引导或吸引患者到基层就医,经过两年左右的引导和实施，形成体验，积累经验，同时也为起草相关条例和颁布实施赢得宝贵时间。可以只针对参加了综合医疗保险的人群进行政策性经济补偿，这样可以促使更多的人参加综合医保，有利于医保基金的壮大和发展，反过来也更有利于医疗改革向纵深推进。政府引导病人向基层分流的补偿力度越大，效果就会越好。一旦策略引导的办法实施，城市大医院的病人会逐步向基层分流，看病难和看病贵会明显得到一定程度的缓解，同时也为基层机构强化基层管理和提升服务能力注入正向动力，进而会推动医疗管理和服务资源向基层汇聚，使基层服务能力不断增强；与此同时，由于病人向基层的分流，城市大中型医院的病人减少，经营压力增加，因此希望减员增效、控制规模、控制成本的意愿和措施会逐渐由内而生，主动向精细化管理和优质、高效、低成本服务要效益的医疗机构内部管理机制势必逐步形成，这也极大的有利于推动国有公立医院的改革，有利于医疗人力资源合理流动，有利于优质医疗资源的有效利用和合理配置，也有利于国有公立医院提高市场竞争能力。2.2.3 引入“最高限价”及配套办法最高限价法是市场化机制中，政府在市场物质“供不应求”状况时用来抑制物价、控制供方随意台高物价的方法。医疗卫生服务是一个受到诸多生产要素市场影响的特殊市场体系，它的特殊性不仅是因为“救死扶伤”或者“信息不对称”，最主要的是面对疾病和健康而言，医疗卫生服务的数量和质量永远都相对存在的不同程度的“供不应求”，在中国尤其如此。因此，在推动和完善医疗特殊市场化改革的进程中，对每门诊人次、住院人次，一类疾病或单一病种实施“最高限价”的办法，有可能是政府管控医疗服务市场的一个大有可为的策略。医疗服务虽属于公共服务的一种，但其是高科技含量，高劳动强度下的有价值的综合服务，有价值的服务不仅是产品，而且也是商品。关于公共服务产品市场化，在国际上学界也有具体的涵义，法国重建公众政策(RAP)主席，皮埃尔(JonPierre)教授是这样归纳的：第一，利用市场标准去配置公共资源，并利用市场标准去评估公共服务生产者和供给者的效率；第二，是新公共管理的一部分，强调移植私营企业的管理经验，强调以结果为本；第三，个体可以在不同的服务供给者之间进行选择。目前，我国公立医院的过渡医疗行为普遍存在，粗略估计过度医疗行为造成的费用增加约为30%以上。因此，各地现在的门诊和住院的人均次费用就可以直接用来作为最高限价的定价。采用最高限价办法以后，不仅可以控制医疗费用的过快增长，而且可以倒逼医疗服务机构重视内部精细化管理和优质高效服务，主动寻求低成本、高效益的收益模式。同时也应该允许和鼓励各级各类医疗机构，根据自身管理长处和服务特点，在最高限价之下，确定低于最高限价的收费标准或结算办法，通过精细化管理和优质服务参与市场竞争，而不是通过过渡医疗和粗放管理向规模要名声。当然，政府在使用“最高限价”的同时，应出台针对医疗服务机构的利润结余分配管理办法、门诊服务套餐规定、以及不同级别和类型的医疗机构的门诊和住院病人的病种比例管理要求等配套办法，这样才能科学有效的推进“最高限价”办法的实施。最高限价办法及配套制度，可以在基础性服务、经转诊的基本门诊、专科门诊、住院和社区康复服务等多个层面使用。最高限价及配套办法的综合使用，还可以打破既繁杂而且又不符合现实要求的医疗价格体系，极大的推动医改进程。最高限价法的实施，可在社会资本逐步进入医疗市场的进程中，使习惯于靠规模和优质资源垄断赢得收入的国有大中型医院，尽快体验到参与市场竞争的管理要求；也可以让有意进入医疗市场的社会资本有一个更加公平的竞争环境和明确的投资预测，有利于加快社会资本进入医疗服务市场。最高限价可以随着国民经济发展水平，居民可支配收入水平，社会保障水平，商业保险发展和要素市场价格状况进行阶段性调整。2.2.4 引进社会资本和建立竞争机制政府应适时制定出台有利于加快各种社会资本进入医疗市场的配套政策，鼓励社会资本独立兴建医疗机构和参与各个层次的合作办医，并给予与国有同级同类公立医疗机构一视同仁的政策保障。应逐步放开国有二级以上医院机构的融资管理，在保持政府对国有医疗机构的所有权的前提下，让社会资本有序进入国有医疗机构，让有专业管理知识和丰富运营经验的团队参与国有医疗机构的管理和经营，引导和推动国有医疗机构法人治理结构改革，为实质性的管办分开，政事分开创造条件和积累经验，促使医疗服务市场化运作日益成熟和规范。3保障措施3.1 加强基层能力建设城市基层机构的能力建设应由政府主导和规划，以政府出资建设为主，也可允许和吸纳一些符合执业资质，愿意承接基础性服务的机构和个人，作为城市基层医疗卫生服务体系的补充。近些年来，我国城市基层医疗卫生服务体系建设有了很大发展，目前，我国已有95%的地级以上城市，86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务机构近4万家。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的城市社区卫生服务体系框架，正在大、中型城市逐步形成10。城市基层机构除提供基本公共卫生服务外，还承担了一定量的基本医疗服务。有些城市的基层机构完成的基本医疗服务量已近40%,具备了承接分级诊疗任务的基本能力11。3.2 健全经费保障办法政府要将为民众购买最基础性医疗卫生服务的经费，严格按标准列入年度财政预算和社会经济发展规划。人民代表大会及办事机构要加强对政府预算和规划的制定和实施的监督。政府主管部门应规范资金的拨付和考核，加强资金使用的效率管理。二级以上的医疗机构的门诊与住院服务，以通过社会保险或“三保合一”基金、商业保险经费支付结算为主，形成医疗机构与经费支付机构的正常谈判机制。重特大疾病和特贫困人群，由政府民政社会救助专项基金和社会慈善救助基金为主予以补救。3.3 强化法制建设相关的配套法律法规建设是顺利推动医改的重要保障，其法规制度涉及政府和政府相关部门、医疗机构、从业人员、投资方、病患者及家属和相关要素市场生产经营者等各方的责任和权益。例如政府对最基础性医疗卫生服务的资金保障责任，政府部门的执行和监管责任，医疗机构和从业人员的服务保障责任，病患者及家属的知情同意认可责任等等。法规一经颁布实施，就要严格执行，不管那一方违规，都要严格及时追究，对违法违规者实施零容忍，这样才能为医疗卫生服务体系的正常运行提供强有力的法制保障。3.4 加快信息平台建设高水平的信息化平台建设不仅可以提高效率，为促进公平性和可及性提供更有效的保障，也可极大的推动网络医疗和移动医疗等新兴服务模式的应用，更可以及时提供国民健康大数据的科学分析，为科学制订合理政策提供客观依据,为国民健康的科学化管理与服务保障提供强有力的信息技术支撑。3.5 建立科学评价体系对于一级政府或一个行政区域的医疗卫生管理与服务的发展状况是否与当地社会经济水平相适应，与同级同类地区比较水平如何，应该有一个科学的评价体系来评判，不然，我们的发展规划和政策制定就会陷入盲目。这个体系应该不仅可用于纵向自评和横向比较；可以从医疗卫生服务的可及性、公平性等，评价群众看病的难易程度；也可以从政府、医疗保险和个人的费用支付水平，评价看病的费用负担状况。通过对一级政府或区域的医疗卫生管理与服务状况实施客观科学评价，可以指导行业管理与政策规划调整等，从而使医疗卫生管理与服务进入一个有统一标准评估的阶段，继而引导医疗卫生管理与服务朝着与当地社会经济水平相适宜的科学状态发展。4.结语综上所述，城市基层医疗服务体系的建设和基础性服务经费以及政策保障是政府的职责所在，应由政府来主导，也可以让有资质和意愿的社会机构和个人进入城市基层医疗卫生服务体系，作为一种补充和参与竞争。分级诊疗是现代医疗制度中的基础性制度，是保基本和建机制的重要结合点，应作为城市医改的突破口和优先项来重点加以推动。将最高限价法引入到医疗服务特殊市场化改革中,不仅符合医疗服务市场的特殊性,而且可以有效抑制过度医疗，撬动公立医院内部管理运行机制的改革和服务模式的改变，促进现有价格体系改革,也体现了政府在医疗服务特殊市场化改革中的调控和引导作用。最高限价可以随着社会经济发展水平和相关监测数据作阶段性调整。制度建设和严格执法，信息平台建设和评价体系的建立将为医疗卫生改革提供法制保障，技术支持和科学指导。参考文献